【引用本文】李庭,孙志坚,柴益民,等.ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识.中华骨与关节外科杂志,2019,12(1):3-12.
（一）摘要
踝关节骨折是创伤骨科常见骨折之一。通过引入加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念，对围手术期处理措施进行全面优化，可以进一步提高患者诊疗效果。为了规范ERAS临床路径在踝关节骨折中的应用，基于前期研究经验，以循证医学证据为依据，经过全国专家组反复讨论，编制该专家共识，供全国创伤骨科医师在临床工作中参考。该共识适用于所有进行择期手术治疗的成人新鲜踝关节骨折患者。共识共包含25条推荐意见，就踝关节骨折患者急诊处理、术前准备、术中处理以及术后恢复进行了全面介绍。
【关键词】加速康复外科；踝关节骨折；专家共识；围手术期处理
Anklefractureisoneofthemostcommonfracturesintraumaticorthopedics.TheintroductionofEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS),optimizingperioperativeprotocolsallsidedly,canfurtherimprovethequalityofdiagnosisandtreatment.ToimprovetheapplicationofERASclinicalpathwayinanklefracturetreatment,basedonspanliminaryexperienceandevidence-basedmedicine,wecompliedthisexpertconsensusafterrepetitivediscussion.Thisconsensuscontained25recommendations,includingcomspanhensiveintroductionsofemergencymanagement,spanoperativespanparation,intraoperativetreatmentandpostoperativerecovery.Itisapplicabletoalladultfreshanklefracturepatientsundergoingselectiveoperations.
【Keywords】EnhancedRecoveryAfterSurgery;AnkleFracture;ExpertConsensus;PerioperativeManagement
（二）前言
（1）急诊骨折的复位和固定
对于需要手术的骨折，及时的复位制动能减轻踝关节肿胀、减少血管神经损伤风险，并可为进一步手术创造良好的皮肤条件。推荐在麻醉状态下对踝关节骨折进行临时复位固定，以降低患者痛苦，并提高复位效果。麻醉下复位更符合ERAS减少患者应激反应的理念。
既往的研究表明，血肿阻滞或静脉镇静均能获得良好的镇痛效果并创造合适的肌松环境[2]。超声引导下的坐骨神经阻滞可以为踝关节外侧及后侧骨折提供良好的镇痛及肌松效果，当踝关节骨折累及内踝时，应加用股神经阻滞。采用标准化的复位流程，重点纠正关节脱位和明显的骨折移位，减少复位时反复牵拉和复位次数，最大程度上避免胫骨-距骨关节面的二次损伤并减少软组织肿胀[3]。
考虑到不同医院的具体情况，如没有条件在急诊施行麻醉下复位，要更加轻柔，避免暴力、反复复位。固定方式可采用小腿U型石膏或小腿后托，相比管型石膏更方便拆除，通过缠绕绷带的松紧调节石膏的松紧程度，避免缠绕过紧导致小腿骨筋膜室综合征的发生。
【推荐】对需要手术的踝关节骨折急诊麻醉下进行必要的复位、临时固定（专家推荐率：88.2%；强烈推荐率：52.9%）。
（2）术前急性疼痛控制
骨折为急性伤害性刺激，在创伤发生的即刻患者已感受到了中、重度疼痛，急性疼痛控制对患者围手术期生理状况的调整及术后疼痛控制的影响至关重要[4]。
ERAS理念下更应该注重疼痛的控制，降低应激反应，改善患者舒适度。注意给予患者术前宣教，对疼痛有正确认识，疼痛控制的目的并不是患者完全无痛，而是将疼痛程度控制在不痛苦状态（视觉模拟疼痛评分<4分）。
术前镇痛方法首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，效果不佳时可以加用口服阿片类药物。术前疼痛控制应以非静脉途径为主，避免给患者增加额外的液体输注负担。对存在肝肾功能障碍者，应谨慎选择使用镇痛药物以避免发生不良反应。如为严重的、系统性应用镇痛药物控制不佳的疼痛，可使用区域阻滞镇痛技术控制患者术前疼痛。
【推荐】踝关节骨折患者术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，效果不佳时可以加用口服阿片类药物（专家推荐率：95.6%；强烈推荐率：69.1%）。
（3）术前宣教
【推荐】采用多元化、多模式的方式进行术前宣教（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.8%）。
（4）术前营养评估及支持治疗
创伤及手术应激反应会导致机体激素、代谢、免疫系统的改变，进而导致糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢。高分解代谢影响术后肢体功能恢复、增加围术期并发症风险。推荐在入院24h内完成营养筛查，随后对高危患者完成全面评估[7]。
术前营养评估采用营养风险筛查2002（nutritionalrisksscreening2002，NRS2002）进行，NRS2002由护师（士）、营养师、药师与组内临床医师合作完成[8]。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10％；NRS＞5分；BMI＜18.5kg∕m2；清蛋白浓度＜30g∕L。
【推荐】在入院24h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者进行营养干预（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：55.9%）。
（5）糖尿病患者围手术期血糖评估与调控
合并糖尿病的踝关节骨折患者在临床中很常见。对糖尿病患者，除常规监测血糖外，建议常规筛查糖化血红蛋白。针对不同患者需制定个体化的血糖控制目标。推荐择期手术术前血糖控制标准为：空腹血糖4.4~7.8mmol/L，餐后2h血糖4.4~10.0mmol/L；术中血糖5.0~11.0mmol/L；术后需要重症监护或机械通气的患者，建议将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，其他患者术后血糖控制目标同术前[10,11]。院内高血糖是指血糖＞7.8mmol/L，踝关节骨折择期手术患者按照“一般”控制目标建议将血糖控制在7.8~10.0mmol/L。
在血糖调控方面，应根据患者糖尿病类型、目前治疗方案、血糖控制情况、外科手术性质和级别进行个体化治疗。建议将胰岛素治疗作为所有糖尿病或高血糖住院患者控制血糖的优选方法[12]。踝关节骨折手术属于中等或大手术，故建议选择胰岛素强化治疗，包括胰岛素多次皮下注射和胰岛素泵持续皮下注射两种方式。高危患者（血糖控制差、并发症及合并症多、低血糖风险大）推荐使用胰岛素泵控制血糖。胰岛素强化治疗血糖仍不能达标的患者可联合α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍。
在控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。出现糖尿病酮症的患者应尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症[12]。
【推荐】对多数择期手术的糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L。
（6）围手术期软组织肿胀处理
【推荐】对于踝关节骨折择期手术患者，围手术期给予多种物理方法进行消肿处理（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：80.9%）。
（7）骨折部位水疱的处理
水疱的常见处理方法包括：
①期待疗法，即保持水疱完整，观察水疱，待疱液吸收；
②无菌条件下去除水疱皮，磺胺嘧啶银软膏覆盖基底，敷料覆盖；
③针吸疱液，不去除水疱皮[15,16]。研究表明，不同处理方法的临床效果类似[15]。
【推荐】根据水疱严重程度和手术时机，选择水疱处理方式（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：75.0%）。
（8）围手术期下肢深静脉血栓的预防
踝关节骨折患者下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的发生率较低，其中合并肺栓塞的发生率极低，罕见致死性肺栓塞的报道[17]。因此并不建议对所有患者进行常规的药物血栓预防。但是，对于DVT的临床识别十分重要。怀疑发生DVT的患者应早期进行D-二聚体、深静脉多普勒超声或下肢静脉造影检查。
物理预防方式可用于踝关节骨折术后患者，包括抗肌肉收缩活动、血栓弹力袜、足底泵及间断充气加压装置。为预防血栓，应鼓励患者术后早期恢复活动。每位患者是否需要进行药物预防均应经过详细考量[18]。
踝关节骨折发生DVT的危险因素包括：高龄（>60岁）、肥胖（BMI>30kg/m2）、吸烟、恶性肿瘤、使用激素替代疗法、口服避孕药、静脉曲张及脱水。存在2种或以上上述危险因素或既往有DVT病史的患者可考虑药物预防[19]。目前药物选择最常用低分子肝素，应在术后6~12h后开始使用，直至出院。患者出院后进行低分子肝素治疗的依从性较差，且并无证据证明口服药物可减少踝关节骨折患者DVT的发生[20]。
【推荐】踝关节骨折患者围手术期不推荐常规使用药物预防DVT，对于高危患者可采用药物预防（专家推荐率：86.8%；强烈推荐率：50.0%）。
（9）术前饮食管理
①急诊手术患者；
②各种形式的胃肠道梗阻患者；
③上消化道肿瘤患者；
④病理性肥胖患者；
⑤妊娠期女性；
⑥胃食管反流及胃排空障碍者；
⑦糖尿病患者（视为相对禁忌）；
⑧困难气道患者；
⑨其他无法经口进食的患者[25]。对于无法经口进食患者，可予静脉滴注含葡萄糖液体。
【推荐】择期手术患者可于术前2h进食清饮料，术前6h进食淀粉类食物或乳制品（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.5%）。
（10）围手术期尿管管理
【推荐】踝关节骨折手术不推荐术前常规导尿（专家推荐率：95.6%；强烈推荐率：70.6%）。
（11）围手术期抗菌药物的预防性应用
对于需要置入内植物的踝关节骨折患者，建议围手术期预防性使用抗菌药物。给药途径通常选择静脉输液，药物通常选择可以覆盖金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌属的第一、二代头孢菌素，对头孢菌素过敏者，可以使用克林霉素。
【推荐】对于需置入内植物的踝关节骨折患者，建议围手术期预防性使用第一、二代头孢菌素预防感染（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：73.5%）。
（12）术中止血带的使用
使用止血带可以减少术中出血量，为术者提供良好的术野。对无明显止血带使用禁忌的踝关节骨折患者，可使用下肢充气止血带[32]。固定袖带前，使用衬垫保护软组织，并牢固固定袖带，防止袖带脱落，靠近术区一侧袖带使用薄膜隔离皮肤，防止消毒液渗入袖带下方灼伤皮肤。充气前使用驱血带（Esmarch绷带）或抬高患肢的方法驱血。
（13）麻醉方式的选择
全身麻醉可以完成任何一种手术，但是对于踝关节骨折手术，很少使用单一的全身麻醉。原因是踝关节骨折复位内固定术后疼痛剧烈，而该类疼痛使用全身系统性用药控制往往效果不佳[39]。如果患者存在椎管内麻醉禁忌，可在全身麻醉基础上配合外周神经阻滞（图1）。
图1踝关节骨折麻醉方式选择流程图
非全身麻醉患者，根据情况可给予患者适当的镇静药物，使其处于轻至中度的镇静状态，避免患者受声音刺激而产生焦虑和恐惧，这更符合ERAS的要求。常用的镇静药物包括咪哒唑仑、丙泊酚、右美托咪啶、依托咪酯等。
【推荐】踝关节骨折手术应常规在区域阻滞麻醉下完成，包括椎管内麻醉及神经阻滞，术中应给予适当的镇静药物，缓解患者焦虑、恐惧情绪（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：75.0%）。
（14）术中血压控制
【推荐】术中维持患者血压在术前基础血压的70%~80%，以降低止血带压力、减少术中出血（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：60.3%）。
（15）术中容量管理
（16）预防术中低体温
【推荐】术中常规监测体温，采取必要保温措施，防止发生术中低体温（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：69.1%）。
（17）手术方式的选择
17.1后踝骨折的处理
踝关节骨折中合并后踝骨折的比例高达44%[43]，但并非所有后踝骨折均需处理。目前最为普遍的观点认为，当侧位X线片上后踝骨折块累及关节面超过25%和移位＞2mm时需对后踝骨折行切开复位、内固定治疗[44]。但骨折块的大小并非单一需要考虑因素，更多医师认为，后踝骨折块对踝关节稳定性的影响对决定是否固定更重要[45]。后踝的复位固定，推荐后外侧入路，该入路可同时固定外踝和后踝，从腓骨长短肌和跟腱之间的间隙显露后踝，直视下复位和固定，复位时注意保存下胫腓后韧带的完整性。虽然，目前对使用螺钉还是接骨板固定后踝的效果无明确证据，但理论上讲，接骨板固定会增加对肌腱的刺激，应减少使用。对骨折块粉碎、骨质疏松等无法单纯使用螺钉固定的患者，可使用接骨板固定。
【推荐】综合考虑后踝骨折块大小、移位程度和对踝关节稳定性的影响，决定是否固定后踝骨折。固定方式优先选择螺钉固定（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：72.1%）。
17.2下胫腓损伤的处理
【推荐】踝关节骨折时应避免不必要的下胫腓螺钉置入，强调术中应力试验验证是否有下胫腓不稳定，如需固定下胫腓，应注意良好复位（专家推荐率：100%；强烈推荐率：85.3%）。
（18）伤口引流管的留置
传统路径中，引流管在踝关节骨折术中应用广泛，但并没有统一的标准。研究发现不放置引流管，而在关闭伤口前松开止血带严格止血与放置引流管相比，患者术后体温变化、伤口发红和周围肿胀情况、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、疼痛指数变化等均无显著变化[49]。为了进一步减少对患者不必要的操作，ERAS理念下建议踝关节骨折患者术后不常规留置引流管。
【推荐】关闭伤口前，松开止血带严格止血，不建议常规放置引流装置（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：64.7%）。
（19）术后恢复饮食
【推荐】患者术后一旦清醒即可经口摄入无渣饮品，如无不良反应，1~2h后即可恢复正常饮食（专家推荐率：95.6%；强烈推荐率：72.1%）。
（20）术后体位选择及早期活动
【推荐】患者术后无须去枕平卧，可采取半卧位；鼓励患者术后当天或第二天下地进行必要的活动（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：64.7%）。
（21）术后镇痛措施
踝关节骨折推荐多模式的镇痛方式（表1）。术后疼痛控制的目标是使患者处于无痛或轻度疼痛程度（视觉模拟疼痛评分<4分），以提高患者舒适度，利于早期功能锻炼。推荐常规给予神经阻滞。坐骨神经阻滞能很好地解决术后踝关节后方及外侧疼痛的问题[38]，股神经阻滞可以更好地处理累及内踝的疼痛。在神经阻滞的基础上，若无禁忌证，推荐每日规律给予“背景剂量”的NSAIDs类药物。但应注意非选择性NSIADs的不良反应包括胃肠黏膜损伤，选择性COX-2抑制剂虽然胃肠道反应轻，但与心血管不良事件增加有关，在老年人群体尤需慎重[52]。将非选择性NSAIDs药物与质子泵抑制剂结合使用在避免心血管不良事件及减少胃肠道不良反应发生方面可能具有更大的优势[53]。
近年来一些新技术（如脂微球技术）的应用可能有助于减少非选择NSAIDs的胃肠道反应[54]。还可适量给予中枢性镇痛药（推荐使用患者自控镇痛模式），并注意避免药物不良反应的发生。在此基础上如疼痛控制不佳，则按流程进行阶梯化疼痛管理，给予弱阿片类或阿片类药物。其他措施包括局部冷敷、制动等，有助于减少局部肿胀和局部疼痛刺激[55]。
需强调的是疼痛是个体差异非常大的一项生命体征。同样的镇痛措施，不同患者镇痛效果可能差异很大。创伤骨科和麻醉科可共同成立专门的疼痛控制小组，与患者保持密切畅通的联系，患者对疼痛控制不满意可随时联系小组成员，小组也应定期随访患者，及时处理镇痛效果不理想和疼痛控制过程中的不良反应，提高患者的镇痛满意度和舒适度。
【推荐】踝关节骨折患者的术后镇痛推荐使用神经阻滞联合规律“背景剂量”的NSAIDs类药物，必要时可使用静脉自控镇痛泵或外周神经阻滞自控镇痛泵（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：75%）。
（22）术后恶心、呕吐的预防
术后恶心、呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）处理的重点在于预防。术前应使用阿普费尔模型预测患者发生PONV的风险，阿普费尔模型包括4个引起PONV的危险因素，即女性、晕动症或术后恶心呕吐史、非吸烟患者、术后使用阿片类药物，患者合并的危险因素越多，术后发生PONV的风险越大[56]。高风险患者尽量避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，可使用副作用少的其他药物。所有患者均应在手术结束前30min，麻醉情况下接受预防性止吐药物，包括5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼等）及抗组胺药（如赛克利嗪等）[57]。
不同作用机制的抗PONV药物联合使用，作用相加而副作用常不相加，可根据患者PONV风险选择联合用药[58]。高风险患者如术后使用阿片类药物镇痛时可给予0.625~1.25mg氟哌利多。
【推荐】所有患者应在手术结束前30min给予预防性止吐药物（专家推荐率：83.8%；强烈推荐率：30.9%）。
（23）功能康复
踝关节骨折术后应尽早开始康复锻炼，早期康复锻炼可有效改善回流、降低或消除肿胀、预防肌肉萎缩、防止关节僵硬、加速骨折愈合，还可促进软骨细胞和关节液的新陈代谢，利于软组织修复，降低术后并发症发生率[59,60]。患者术后的康复训练，建议由康复医师参与完成。
对固定稳定的患者，建议术后尽早进行以下训练措施：
①抬高患肢，消肿；
②全范围背伸跖屈足趾，促进远端血液循环，促进消肿；
③相邻关节的活动度和肌力训练：髋膝关节屈伸练习、直腿抬高练习股四头肌、外展髋关节练习臀中肌、屈膝后伸髋关节练习臀大肌；
④无痛或者微痛范围下，缓慢轻柔地练习踝关节主、被动屈伸活动度（早期暂不做内外翻活动），防止关节粘连；
⑤早期下床无负重活动，预防卧床并发症；
⑥冷敷，可有效降低组织耗氧量，从而减轻局部炎症反应，提高局部痛觉阈值，降低痛觉信号传导，减轻疼痛，同时能增加患者的运动范围、复原进度与承受能力。
功能锻炼注意事项：
①力量训练要主动进行；
②早期被动训练时力量要轻柔均匀，不可使用暴力，否则会有内固定松动、骨折再移位风险；
③锻炼可以与镇痛治疗（理疗、药物）相互配合；④康复训练需循序渐进。
【推荐】踝关节骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼，有助于功能和骨折的恢复（专家推荐率：100%；强烈推荐率：89.7%）。
（24）出院标准及随访
根据医院实际情况，制定切实可行的、量化的出院标准。一般来讲，患者生命体征平稳、常规化验指标正常、已恢复正常饮食、可拄拐下地活动、伤口无感染迹象、疼痛可控、X线片提示复位固定满意、无其他需住院处理的并发症或合并症，且患者同意出院时，则可允许出院。踝关节骨折患者一般术后2~3d即可出院。
【推荐】制定切实可行的出院标准，并对患者进行至少6个月规律随访（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：86.8%）。
（三）结束语
ERAS临床路径涉及多项围手术期处理措施，ERAS团队对每一优化处理措施的切实落实实施，是保证ERAS理念真正惠及患者的关键[61]。这需要不同科室人员互相协调，互相配合。同时，该共识在实施过程中应考虑到患者病情程度的不同及个体差异，切忌机械套用推荐意见，应在保证患者安全的基础上，结合医院实际条件，合理、有序地开展ERAS临床路径。
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白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会
中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组
李庭1孙志坚1△柴益民2△张堃3△东靖明4△孙旭1△周雁5△赵霞6△米萌1△肖鸿鹄1△王京1△翟建坡7△王倩8△李旭9△高志强1△彭贵凌1△王爱国10△刘利民11△胡三保12△王剑13△芮云峰14△吴新宝1**余斌15**裴福兴16**田伟17**高鹏18**刘璠19**姜保国20**唐佩福21**王满宜1**李宁22**张英泽23**邱贵兴18**
（1.北京积水潭医院创伤骨科，北京100035；2.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海200233；3.西安市红十字会医院创伤骨科，西安710054；4.天津医院骨科，天津300211；5.北京积水潭医院麻醉科，北京100035；6.北京积水潭医院营养科，北京100035；7.北京积水潭医院泌尿外科，北京100035；8.北京积水潭医院内分泌科，北京100035；9.北京积水潭医院康复科，北京100035；10.郑州市骨科医院骨科，郑州450052；11.首都医科大学附属宣武医院骨科，北京100053；12.首都医科大学附属北京安贞医院骨科，北京100029；13.北京市房山区第一医院骨科，北京102400；14.东南大学附属中大医院骨科，南京210009；15.南方医科大学南方医院创伤骨科，广州510515；16.四川大学华西医院骨科，成都610041；17.北京积水潭医院脊柱外科，北京100035；18.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；19.南通大学附属医院骨科，江苏南通226001；20.北京大学人民医院创伤骨科，北京100044；21.解放军总医院骨科，北京100853；22.同济大学附属第十人民医院结直肠病专科，上海200072；23.河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄050051）
*基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2018-1-2072）
△共同第一作者
**通信作者：
吴新宝，E-mail：wuxinbao@jst-hosp.com.cn；
余斌，E-mail：yubinol@163.com；
裴福兴，E-mail：peifuxing@vip.163.com；
田伟，E-mail：tianweijst@vip.163.com；
高鹏，E-mail：13910525420@139.com；
刘璠，E-mail：liufan19575@aliyun.com；
姜保国，E-mail：jiangbaoguo@vip.sina.com；
唐佩福，E-mail：pftang301@126.com；
王满宜，E-mail：jstwang@sina.cn；
李宁，E-mail：liningrigs@vip.sina.com；
张英泽，E-mail：yzling_liu@163.com；
邱贵兴，E-mail：qguixing@126.com
这些骨折，你都认识吗？
平台骨折十分常见，其入路有很多，今天给大家介绍的是俯卧位lobenhoffer入路。
骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折。
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