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2018.08.22
一、骨科查体
1.肌力分级（6级）：0-5
2.各部位检查：
肩
①squareshoulder方肩:肩关节前脱位。
②Dugassign：肩关节前脱位。
肘
①肘后三角：肱骨内外上髁+尺骨鹰嘴，为等腰△。可用于鉴别肘关节脱位（三点关系改变）&肱骨髁上骨折（三点关系不变）。
②Mill’ssign：见于肱骨外上髁炎（网球肘）。
腕
①鼻烟窝压痛：见于舟状骨骨折。
②Finkelsteinsign：握拳尺偏试验，（+）见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
脊柱
①Eatonsign：上臂牵拉试验，拉患侧手，头推向健侧，患肢疼痛麻木为阳性，见于颈椎病。
②Spurlingsign：椎间孔挤压试验，头偏向患侧，加压。颈痛并向患肢放射为（+），见于颈椎病。
③Gaenslensign：骶髂关节扭转试验。患者仰卧，屈健侧髋膝，患侧大腿垂于床下。检查者一手按健侧膝，一手压患侧膝，出现骶髂关节疼痛为阳性。提示腰骶关节病变。
④Laseguesign：直腿抬高试验。
⑤Bragardsign：直腿抬高试验加强试验。
骨盆
①Patricksign：4字试验。见于骶髂关节及髋关节病变。
②Allissign：患者仰卧，双足对齐，双膝不同高。见于髋关节脱位，或股骨、胫骨短缩。
③telescopetest：推拉试验，又名望远镜试验。患儿下肢伸直，检查者一手握住患儿小腿沿纵轴推拉，一手在同侧大转子感受。出现活塞样滑动感为+。提示儿童先天性髋关节脱位。
④Trendelenburgtest：单足独立试验，患肢站立，健侧屈髋屈膝上提，健侧骨盆及臀褶下降为+。见于髋关节脱位，陈旧性股骨颈骨折，臀中、小肌麻痹。
膝
①Bohlersign：侧方应力试验，提示内侧/外侧副韧带损伤。
②drawersign：抽屉试验。患者仰卧屈膝90°，检查者双手握住患者小腿向前后推拉。若向前/后推拉＞0.5cm，提示前/后交叉韧带损伤。
③Lachman试验：10-15°的抽屉试验，可增加阳性率。
④McMurraysign：麦氏征，半月板损伤。
⑤floatingpatellatest：浮髌试验，见于关节腔中等量积液（＞50ml）
3.骨科神经系统损伤
①桡神经：运动，支配肱三头肌，前臂及手指伸肌（背侧）。感觉，支配上臂，前臂背侧，手背+手指桡侧半。
损伤：运动表现：垂腕（伸肌功能障碍）。感觉表现：虎口区皮肤麻木。
②正中神经：运动，支配大鱼际肌，前臂大部分屈肌。感觉，支配手掌桡侧，手指桡侧三个半。
损伤：运动表现：猿手，不能对掌，大鱼际萎缩。感觉表现：桡侧三个半手指感觉障碍。
③尺神经：运动，支配前臂屈肌尺侧半，小鱼际肌，小指对掌肌。感觉：手掌尺侧，手指尺侧一个半。
损伤：运动：爪形手，为慢性损伤后小鱼际肌萎缩，小指、环指指间关节屈曲所致。感觉障碍：手背尺侧，小鱼际，小指。
④坐骨神经损伤：感觉障碍：下肢后侧，小腿前外侧，足底，足背外侧。运动障碍累及足踝各关节。
⑤腓总神经损伤：感觉障碍：小腿外侧+足背。运动障碍：马蹄内翻足。
⑥胫神经损伤：感觉障碍：足底。运动障碍：不能跖屈踝关节。
4.重要反射及对应平面
①肱二头肌反射：C5-C6（C5-C6神经根型颈椎病）
②肱三头肌反射：C6-C7（C6-C7神经根型颈椎病）
③膝腱反射：L2-L4（L3-4腰椎间盘突出）
④跟腱反射：S1-S2
二、骨折总论
1.骨折愈合过程
①血肿机化
②骨痂形成：骨痂形成有膜内成骨&软骨成骨两种。膜内成骨为原有内外骨膜成骨细胞进行成骨，软骨成骨先在机化血肿内形成软骨，再钙化成骨。膜内成骨速度更快，故临床应防止较大血肿的形成。
③骨痂塑形
2.骨折愈合的形式
①一期愈合：骨断端对合紧密，一端的毛细血管及骨单位直接进入另一端，不形成骨痂。
②二期愈合：微动对合，通过内外骨痂形成及改建进行愈合。
3.骨折临床愈合标准
①查体：无反常活动，无压痛，无纵向叩击痛。
②X线：骨折线模糊，可见连续骨痂通过骨折线。
③功能：上肢可平举1kg物体1min，下肢可不扶拐连续步行3min以上，至少30步。+连续观察2周骨折不变形。
4.功能复位标准
①旋转、分离移位：必须完全纠正。
②缩短移位：成人上肢2cm以内，下肢1cm以内。生长发育期的儿童下肢2cm亦可自行矫正。
③成角：本身有弧度的骨干，允许10°以内与弧度一致的成角。侧方成角必须纠正，否则可继发创伤性关节炎。
④侧方移位：长骨干横行骨折，至少对位1/3。干骺端骨折至少对位3/4。
超过8h感染可能性增大。但8-24h内在有效使用抗生素的情况下也可进行清创。
6.骨折的早期并发症
感染；休克；重要脏器损伤；重要血管损伤；神经损伤；脂肪栓塞综合征；骨筋膜室综合征。
7.骨折的中晚期并发症
①坠积性肺炎。
②褥疮
③下肢深静脉血栓形成
④骨化性肌炎：骨折后血肿机化，累及周围肌肉软组织，在其中形成广泛骨化，影响关节活动功能。多见于肘关节。
⑤急性骨萎缩：骨折后反射性交感神经性骨营养不良。
⑥关节僵硬
⑦创伤性关节炎：骨折侧方移位，畸形愈合，致关节两侧受力不均。
⑧缺血性骨坏死：常见股骨颈骨折后股骨头坏死。
⑨缺血性肌挛缩：骨筋膜室综合征的严重后果。爪形手。
⑩骨发育障碍：小儿骨折，骺板受破坏。
8.延迟愈合，不愈合，畸形愈合
③畸形愈合malunion：未达到功能复位要求，存在成角、旋转、重叠、缩短等畸形者。
9.骨筋膜室综合征要点
OsteofascialCompartmentSyndrome
常见部位：小腿、前臂掌侧
最早期症状：进行性加重的剧烈疼痛。
肢体远端动脉搏动可触及不能除外该诊断。
晚期（缺血性肌挛缩）的5P表现：无痛，苍白，感觉异常，肌肉瘫痪，无脉。
10.脊髓损伤
①脊髓震荡：脊髓无器质性损伤，数小时至2-3周可恢复。表现为损伤平面以下感觉、运动、反射完全消失。
②脊髓休克：脊髓与高级中枢联系中断，断面以下脊髓支配部位感觉、运动丧失，血管扩张，血压下降。数周-数月后可恢复原始反射。
③不完全性脊髓损伤：
脊髓半切综合征：损伤平面以下，同侧运动及本体感觉、精细触觉丧失；对侧痛温觉丧失。
④完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动完全丧失。
⑤脊髓圆锥综合征：S3-S5损伤，会阴、骶部马鞍区感觉障碍；尿道括约肌，肛门括约肌，逼尿肌瘫痪；肛门反射消失，跟腱反射消失。
⑥马尾损伤：同相应周围神经损伤。
三、骨折及脱位个论
1.上肢近端骨折
肱骨近端骨折：可合并肱骨头缺血坏死。
肱骨干骨折：可合并桡神经损伤：垂腕，掌指关节不能背伸，手背桡侧3个半皮肤感觉障碍。
肱骨髁上骨折：多发生于10岁以下儿童，肘后三角关系正常。易合并肱动脉、正中、尺、桡神经损伤。合并桡侧/尺侧移位未纠正者骨折愈合后可出现肘内/外翻畸形。分型：伸直型，屈曲型。伸直型：肘关节于过伸位跌倒，手掌着地；远折端向后上移位，近折端可压迫/刺破肱动脉，引起骨筋膜室综合征。屈曲型：肘关节屈曲，肘后方着地，远折端向前移位。
2.上肢远端骨折
尺桡骨骨折：尺桡骨间由坚韧的骨间膜连接，尺骨/桡骨骨折时暴力可由骨间膜传导至另一骨干，引起不同平面的双骨折；或一侧骨折，另一侧脱位。分型：Monteggia骨折；Galeazzi骨折。
Monteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位。（尺桡骨近端1/3同时骨折属于孟氏骨折特殊型）多数儿童孟氏骨折可手法复位外固定，成人孟氏骨折手法复位困难者应行切开复位内固定。
Galeazzi骨折：桡骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位。（尺桡骨远端1/3同时骨折属于盖氏骨折Ⅲ型）。盖氏骨折分型：Ⅰ型：桡骨远端横行骨折。Ⅱ型：桡骨远端斜形骨折/粉碎性骨折。Ⅲ型：尺骨、桡骨远端双骨折。治疗：Ⅰ型可臂丛麻醉下手法复位外固定。Ⅱ、Ⅲ型切开复位内固定。
桡骨远端骨折：分型：Colles骨折（伸直型骨折），Smith骨折（屈曲型骨折）。
Colles骨折（常见）：腕关节背伸，手掌着地。远折端向背侧、桡侧移位，骨折端向掌侧成角。正面：枪刺刀畸形（远折端桡侧移位）；侧面：银叉畸形（远折端背侧移位）。治疗：手法复位外固定为主。
Smith骨折：腕关节屈曲，手背着地。远折端向掌侧、尺侧移位，骨折端向背侧成角。治疗：手法复位外固定为主。
手部肌腱损伤：手部四指屈指深肌腱止于远节指骨，屈指浅肌腱止于中节指骨，而屈指浅肌腱走行于深肌腱浅部，因此深肌腱需从浅肌腱中穿出。无人区（noman’sland）：指浅屈肌腱中节指骨止点掌指关节平面屈肌腱鞘起点，此区域内单纯指浅屈肌腱损伤可不修复，否则形成瘢痕后反而影响指深屈肌功能。
3.下肢骨折
股骨颈骨折：关节内骨折，易发生不愈合，晚期可出现股骨头坏死。症状体征：下肢缩短，外展，外旋（外旋角度近90°时应怀疑转之间骨折）。Bryant三角底边较健侧缩短，大转子高于Nelaton线。治疗：手术治疗为主。
股骨头血供：主：旋股内侧动脉后支（支持带血管）。次：股骨头圆韧带动脉。
分型
Garden分型：Ⅰ型，不完全骨折，外展位嵌插型骨折。Ⅱ型：完全骨折，无移位。Ⅲ型：完全骨折，不完全移位。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。
按骨折线倾斜角（Pauwels角）分类：＜30°，外展型，稳定性好。30-50°，稳定性中等。＞50°，内收型，稳定性差。
股骨转子间骨折（粗隆间骨折）：股骨颈基底→小转子之间的骨折。血运丰富，很少不愈合或股骨头坏死。临床表现与股骨颈骨折相近，但由于为关节外骨折，局部疼痛肿胀更为明显，大腿近端外侧可有瘀斑，下肢外旋、缩短较股骨颈骨折更为明显。治疗：手术内固定。
浮膝损伤：同侧股骨+胫骨同时发生骨折，膝关节与股骨、胫骨的连续性中断，失去稳定性。
胫骨平台骨折：关节内骨折，应早期手术治疗。
胫腓骨干骨折：警惕骨筋膜室综合征。
胫骨Pilon骨折：胫骨远端骨折，累及胫距关节面。多由高能损伤致暴力骨折。
踝关节骨折：关节内骨折，强调解剖复位，腓骨下端10cm以内的骨折须行手术治疗以免踝关节不稳定。
4.关节脱位
肩关节脱位：最常见的关节脱位，前脱位多见。体征：Dugas征，方肩畸形。治疗：手法复位：Hippocrates法。手法复位失败可切开复位。
肘关节脱位：后脱位多见。肘后三角关系改变。治疗：闭合复位。
桡骨头半脱位：小儿（2-3岁）多见。X线无阳性发现。手法复位。
髋关节脱位：后脱位多见。体征：患肢屈曲，缩短，Bryant三角底边缩短，大转子平/高于Nelaton线（同股骨颈骨折）。患肢内收，内旋（不同于股骨颈骨折）。
四、其他
1.周围神经卡压综合征
胸出口综合征：最常见类型①颈肋综合征；②前斜角肌综合征。
颈肋：第七颈椎发出的肋骨，为一种先天畸形。
正常解剖：前中斜角肌与第一肋构成△，臂丛神经和锁骨下动脉从△中通过。
表现：臂丛神经受压+锁骨下动脉受压。
神经受压：颈肩痛，前臂及手部尺侧感觉障碍；骨间肌、鱼际肌萎缩。前斜角肌紧张试验：头偏向健侧，仰头，将患侧手臂向下牵拉，引起患肢疼痛加重并向远端放射为（+）。
动脉受压：高举双手时桡动脉细弱/触不到。Adson试验：患者端坐，双手置于膝上，头偏向患侧，抬头使颈伸直，深吸气屏气，检查患肢桡动脉搏动，减弱/消失为（+）。
鉴别：①颈椎间盘突出症/颈椎病：二者均无血管受压表现。颈椎间盘突出症常有外伤史，症状局限于一个神经根，棘突旁有压痛。颈椎病可有退行性改变表现。②腕管综合征：症状局限于手部，压迫腕管引起正中神经支配去麻痛。
肘管综合征：尺神经受压，引起：①手背尺侧+尺侧一个半手指麻木不适，可夜间疼醒。②精细动作不灵活，尺侧腕屈肌，环、小指屈肌肌力弱，可有轻度爪形手畸形。③屈肘试验阳性：屈肘加重。④Tinel征阳性：叩击尺神经引起症状。
腕管综合征：正中神经受压，引起：①手掌桡侧+桡侧三个半手指感觉障碍。②拇指不能对掌，大鱼际萎缩。③屈腕试验（Phalen征）阳性。④Tinel征阳性：叩击正中神经。
2.颈椎病
神经根型颈椎病：颈椎退变，压迫/牵拉神经根，引起其支配区域感觉运动障碍。上肢腱反射减弱/消失。可有颈项痛。表现：①C4-C5，C5受累，表现为三角肌无力&萎缩。②C5-C6，C6受累，肱二头肌肌力↓，肱二头肌反射↓。③C6-C7，C7受累，肱三头肌肌力↓，肱三头肌反射↓。
脊髓型颈椎病：表现：上肢/下肢麻木无力，足踩棉花感，足尖不能落地；双手精细动作笨拙，后期可出现大小便障碍。查体：存在感觉障碍平面，肌力减退，腱反射亢进，病理征+。脊髓型颈椎病确诊后应及时手术治疗。
3.颈椎间盘突出症
发病前可无症状/有颈项痛病史，多在外力作用下突发颈肩痛/上肢痛，临床以压迫颈神经根症状多见，压迫脊髓少见。
4.腰椎间盘突出症
L4-L5：累及L5神经根，大腿、小腿后外侧疼痛；小腿外侧、足背麻木（足母趾）。典型运动障碍：足母趾背伸无力。
L5-S1：累及S1神经根，大腿、小腿、足跟、足外侧疼痛；小腿、足外侧麻木（外侧3趾）。运动障碍：足跖屈无力，屈足母趾无力，踝反射↓。
L3-L4：累及L4神经根，大腿前内侧，小腿前侧疼痛；小腿前内侧麻木。运动障碍：伸膝无力，膝腱反射↓。
5.腰椎管狭窄：退行性腰椎管狭窄多见，故多发于中老年人&重体力劳动者。间歇性跛行，症状重，体征轻，腰椎无侧弯，直腿抬高试验（—）。可有：腰椎背伸受限，后伸时腰骶部疼痛或下肢疼痛，跟腱反射可减弱/消失。