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2023.11.10广东
国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组，中国研究型医院学会骨科加速康复专业委员会，中国康复技术转化及促进会骨科加速康复专业委员会
通信作者：刘斌（四川大学华西医院麻醉科），E-mail：liubinhx@foxmail.com；黄宇光（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科），E-mail：garyveijing@163.com；邱贵兴（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科），E-mail：qguixing@126.com；裴福兴（四川大学华西医院骨科），E-mail：peifuxing@vip.163.com
摘要
【关键词】骨科手术；加速康复外科；围手术期；麻醉管理
【Keywords】OrthopaedicSurgery;EnhancedRecoveryAfterSurgery;PerioperativePeriod;AnesthesiaManagement
1术前（门诊和住院手术前）宣教与评估
经骨科医师初步诊断需进行手术治疗、拟收入院或在日间手术中心的患者，麻醉科医师和/或骨科医师应对患者及家属进行初步的骨科手术加速康复知识宣教，并对患者进行全面评估。
对患者和家属讲解手术、麻醉和围手术期诊疗过程，告知术后镇痛、运动、营养与加速康复的重要性，获得患者和家属的理解并积极参与诊疗过程，舒缓其焦虑及紧张情绪。
特别要注意有药物滥用史者，术前应戒断药物滥用，必要时请心理科会诊[2-3]。有药物过敏史的患者，应询问过敏药物名称、临床表现及特殊的处理方法；有手术麻醉史的患者，应询问有无麻醉药物过敏等特殊情况。
了解气道情况，以及需进行区域麻醉的穿刺部位有无解剖畸形或感染等。
宣传术前禁饮和禁食的必要性、对患者安全的重要性，以及科学的处理方法（表1）[4]。
2合并疾病的术前评估与治疗
心血管系统疾病是围手术期最主要的死亡原因，围手术期对心血管系统的评估极为重要，Goldman指数是评估心脏病患者进行非心脏手术风险的参考数据，使用较为广泛，分值越大心血管并发症发生率越高，分值对应的心血管并发症发生率，0~5分为1%；6~12分为7%，13~25分为14%；26分及以上为78%[6]。
2.1.1高血压评估与控制
未经内科治疗或未按规定服药的高血压患者围手术期血压波动大，易发生心脑血管意外，可暂缓骨科择期手术。①高血压诊断明确且接受规范治疗的患者，术前血压宜控制在160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，抗高血压药可继续使用至手术日晨。②有心脑血管意外病史的老年患者，须在手术日晨停用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblockers,ARB）类长效降压药物。③长期服用利血平等递质耗竭类降压药的骨科择期手术患者，建议在骨科门诊即停用利血平1周，改用其他短效降压药（如钙离子通道阻滞剂等），血压平稳后可安排择期手术治疗；对于手术前未停用利血平的患者，须在手术日晨停用，如术中及术后发生低血压，建议采用去甲肾上腺素等直接收缩血管的药物治疗[7]。
2.1.2冠心病评估
合并冠心病的患者，严重影响骨科手术的疗效与转归，评估重点是明确冠状动脉的狭窄部位、程度及心肌供血状况[8]。①冠状动脉狭窄超过70%以上者，应请心脏内科会诊；必须安放冠状动脉支架的患者，安置冠状动脉金属裸支架6周、药物洗脱支架6个月后，经再次评估及行心肌核素显像、冠状动脉CT血管造影术（CTangiography,CTA）、冠状动脉造影术等检查，若未见再狭窄，可行择期手术[9]。②心绞痛发作患者，经治疗3个月稳定后可行择期手术。③心肌梗死患者，经治疗6个月稳定后可行择期手术。
2.1.3心功能的评估
心功能评估采用纽约心脏学会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）分级方案：Ⅰ、Ⅱ级心功能可耐受大多数骨科手术；Ⅲ级心功能属于中度心力衰竭，手术应慎重；Ⅳ级心功能属于重度心力衰竭，不应进行择期手术。
2.1.4心律失常的评估
心律失常类型较多，如偶发房性早搏或室性早搏、无症状的右束支或左前分支传导阻滞的患者可安排择期手术，但下列异常的患者应处理后再行手术：①心房颤动患者，应控制心室率＜90次/分，且无心悸等症状，并于术前完善超声心动图检查排除心内附壁血栓；②二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞合并左束支分支传导阻滞者，需安置临时起搏器[10]。
2.2.1控制肺部感染
术前戒烟2周以上[2,11]，了解有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难，有肺部感染者应用抗生素，直至肺部感染完全控制。
2.2.2改善通气功能
指导患者做深呼吸和咳嗽、咳痰练习，增加肺活量和呼吸肌力量。
2.2.3控制哮喘发作
哮喘患者应在症状稳定期或定时应用β-受体激动剂无哮喘发作[12]。
2.2.4呼吸困难评估
呼吸困难患者应采用改良英国医学研究学会（modifiedBritishMedicalResearchCouncil,mMRC）呼吸困难指数评估呼吸困难的严重程度。2级以下，或动脉血气分析氧分压＞70mmHg，或肺功能测定第1秒用力呼气量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1）＞50%预计值[13]的患者可以行骨科手术。
2.2.5困难气道评估
强直性脊柱炎颈椎强直或脊柱侧凸安置头盆环牵引，以及类风湿关节炎累及颈椎或寰枢关节半脱位的患者，存在困难气道风险、有困难气道时可应用LEMON法（look,evaluate,mallampatiscore,obstruction,neckmobility）进行气道评估[14]，麻醉科医师应准备困难气道插管设备并制定应急预案。
2.3.1白蛋白水平
白蛋白水平＞35g/L的患者可安排骨科手术；白蛋白水平＜30g/L的患者应明确低蛋白血症的原因，并进行营养评估。
2.3.2转氨酶水平
转氨酶水平升高在正常上限2倍以内的患者，应加用降转氨酶水平药物，且白蛋白水平＞35g/L时可以进行骨科手术。
2.3.3凝血功能评估
2.3.4高胆红素血症
非梗阻性高胆红素血症患者应先行内科治疗后再安排骨科手术[15]。
肾脏疾病患者下述情况时可耐受中型骨科手术：①血尿素氮和肌酐水平升高在正常上限1.5倍以内、无水电解质紊乱、24h尿量＞1000ml的患者；②行肾脏血液透析的肾衰竭期患者处于透析治疗间隙[16]。
内分泌系统疾病患者下述情况时可耐受骨科手术：①糖尿病患者空腹血糖水平控制在12mmol/L以下，手术日早上禁食时应停用降糖药；②甲状腺功能亢进或减退的患者，甲状腺激素水平正常，且无甲状腺功能亢进或减退症状；③肾上腺皮质功能减退或替代治疗的患者，无肾上腺皮质功能减退症状，精神、饮食正常[17]。
接受骨科手术的患者是深静脉血栓的极高危人群。深静脉血栓风险评估的常用方法有Caprini评分和Autar评分[18]。骨科手术患者应权衡抗凝与出血风险进行合理预防，深静脉血栓中、高危风险患者通常可采用物理措施和/或药物预防措施。
卧床3d以上的患者术前均应行双下肢静脉彩色超声检查筛查深静脉血栓。骨科手术后深静脉血栓预防遵循《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[19]。
3麻醉管理原则
骨科手术可选择全身麻醉、区域阻滞麻醉及全身麻醉联合区域阻滞麻醉。常用的区域阻滞麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉及各种神经阻滞。选择原则是保证患者安全的基础上满足手术需求，且利于加速康复。①全身麻醉应选用短效镇静、镇痛、肌松药，如丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、舒芬太尼、顺式阿曲库铵等，使患者术毕时能够快速苏醒，并减少麻醉药物后遗效应；对于老年患者，可采用麻醉深度监测以指导麻醉维持。②区域阻滞麻醉应确认患者凝血功能和血小板水平正常，选择的局部麻醉药应有利于患者早期活动。
低体温易发生凝血功能障碍和免疫功能下降，增加术后出血、切口及肺部感染和心血管意外事件风险。术中应常规采取体温监测和主动保温措施，维持体温在36~37℃[20]。
主动保温措施包括输注液体加温、体表加温（暖风机）、手术间温度调控等，对于高龄、婴幼儿、严重创伤和大型手术（如半骨盆置换、骶尾部大型肿瘤切除术等）患者应及早实施。
氨甲环酸广泛应用于各种骨科手术，可有效降低创伤或手术患者因出血而导致的异体输血量。临床应用氨甲环酸时应严格按照说明书用药，避免副作用和严重不良反应，可参考《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》[21]。
3.7.1转运参与人员及转运患者标准
麻醉科医师拥有手术后患者去向的最终决定权，术毕转运必须由麻醉科主治医师和/或住院医师与外科医师同时参加。①无重要脏器功能障碍、又无麻醉残留问题的患者，回病房；②无重要脏器功能障碍、但有麻醉残留问题的患者，回麻醉苏醒室；③有重要脏器功能障碍的患者，无论是否有麻醉残留问题，回重症监护室。
3.7.2转运前及转运中的注意事项
转运前必须确保患者生命体征相对平稳，检查简易呼吸器是否完好，并在转运患者时随身携带，已拔除人工气道的患者必须带面罩，必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。转运过程中保护好气管插管及动、静脉通路，以防止脱出。
3.7.3不同场所医师、护士交班内容
①患者姓名、诊断、手术名称；②生命体征；③动、静脉通路及用液情况；④上一场所有无特殊事件等。
4术后管理
4.1.1术前宣教与疼痛预防
重视对患者围手术期疼痛的宣教，清楚患者的焦虑，同时采取积极的疼痛预防措施。对术前已经存在疼痛的患者，应采取有效措施控制疼痛。
4.1.2疼痛评估方法
选择合适的疼痛评估方法，通常采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）或疼痛数字评估量表（numericalratingscale,NRS）进行评估[22]。
4.1.3个性化预防性镇痛
术中根据手术创伤程度、术后功能锻炼的难易程度及患者对疼痛的耐受程度，采取个体化的预防性镇痛措施。
4.1.3.1持续硬膜外镇痛：于术前或术后进行硬膜外腔置管，术后一次性或连续经导管给予阿片类药物或局部麻醉药，以缓解术后疼痛。
4.1.3.2局部神经阻滞镇痛：一次性或连续通过外周神经周围注入局部麻醉药物，也可进行神经干（丛）阻滞置管，以满足术后的持续镇痛或患者自控镇痛需要。上肢手术常用不同路径的臂丛神经及其分支神经阻滞；下肢手术可应用腰丛、骶丛、股神经、坐骨神经及其分支阻滞，或单一神经干阻滞。
4.1.3.3切口周围注射局部麻醉药或“鸡尾酒”疗法：切口周围注射0.20%~0.25%罗哌卡因200mg或罗哌卡因联合肾上腺素、糖皮质激素及非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）配制的“鸡尾酒”，达到阻断切口周围伤害性刺激上传的目的，以产生镇痛效果。
4.1.3.4患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）：PCA是实施患者个性化镇痛的重要措施。给药途径包括静脉、硬膜外、神经丛、皮下等，临床最常用的是静脉和硬膜外PCA。静脉PCA的常用药物主要是强效阿片类镇痛药，如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼等[23]，其应用可导致骨科手术老年患者的呼吸抑制发生率增加，使用时必须谨慎，建议不用背景输注剂量，只用可达到镇痛效果的最小单次剂量。硬膜外PCA镇痛效果显著，主要用于骨盆和下肢手术的镇痛。
4.1.3.5口服NSAIDs：术后预防性镇痛常采用口服NSAIDs镇痛药为基础的多模式镇痛，NSAIDs镇痛药包括对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs和选择性环氧化物酶-2（cyclooxygenase-2,COX-2）抑制剂[24]。
4.1.3.6阿片类镇痛药：尽管阿片类药物是术后镇痛的基本药物，但在骨科手术加速康复中应尽量减少阿片类药物的用量及种类，其常用于骨科术后急性疼痛的镇痛。使用任何种类的阿片类药物，都应密切观察其药物不良反应，包括呼吸抑制、血压和心率下降及尿潴留等[25]。
4.1.3.7镇静催眠及抗焦虑药物：当患者术后合并睡眠障碍或焦虑状态时，配合应用镇静催眠和/或抗焦虑药物，可间接提高镇痛效果。
骨科手术（除脊柱、盆腔手术）对胃肠道功能影响不大，多数患者返回病房后可饮水或进食少量流质饮食，术后4~6h胃肠道功能恢复后即可进软食或普食。
【用药原则】本共识中涉及的药品应用坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药；超说明书用药应遵照《中华人民共和国医师法》规定
本共识仅包括基于专家临床经验和临床研究结果的建议，不是制定医疗实践决定的唯一准则，不应被用作为惩戒医师的法规依据。本共识的全部陈述和建议主要基于部分专家的意见，并非全部为科学证实的资料。本共识不包含未表达或隐含的内容，同时也不保证适用于各种特殊目的。所涉及内容不承担医患双方及任何第三方依据本共识制定及履行过程中的任何决定所产生的任何损失的赔偿责任。本共识也不赋予医患双方依据本共识提供的医疗建议所引发的使用者与患者或使用者与任何其他人构成医患法律纠纷处理的法律地位。
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