首都医科大学宣武医院麻醉手术科国家老年麻醉联盟（NAGA）马艳辉老年髋部骨折患者围术期麻醉管理国家老年麻醉联盟（NAGA）马1Hip
FractureHipFracture201040203目录
05发病率与预后手术时机选择术前镇痛与评估
术中管理策略
术后管理策略01040203目录发病率与预后术前镇痛与评估3第一部分发病率与预后第一部分发病率与预后4住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～23%约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍能完全恢复术前活动能力的仅占1/3发病率预
后
女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万
髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%
并存疾病多包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾
病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)
70%患者为美国麻醉医师协会(ASA
)Ⅲ～Ⅳ级
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～235
导致患者在骨折1月和1年病死率可高达10%和30%，故被称为人生最后一次骨折;Parker
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>
300,000
fracture
surgeries
USA
>65,000
United
Kingdom
>20,000
CanadaBrauerCA,etal:Incidenc7老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件81.患者基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征所致;2.骨折本身可诱发全身炎性反应，继而炎
性反应导致全身远隔器官损伤，骨折是
导致术后过高死亡风险的直接原因;3.年龄4.…………髋部骨折过高死亡风险原因1.患者基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征9
英国国家健康与临床优化研究所
(NICE)
髋部骨折指南，2011年；
苏格兰校际指南组织(SIGN)髋部骨折指南，2009年；
澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)老年髋部骨折指南，2009年；
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Clinical
Guideline
Centre.The
Management
Adults,London:(2011).Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network.Management
inolder
people.Edinburgh:(2009-6-1)Mak
JC，et
Evidence—based
guidelines
the
management
olderpersons:
an
update.Med
J
Aust,
2010.American
Academy
Orthopaedic
Surgeions.Management
inelderly.Rosemont:(2014-9-5).英国国家健康与临床优化研究所(NICE)髋部10老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件11第二部分手术时机选择第二部分手术时机选择12早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。
肺部感染
泌尿系统感染
下肢深静脉血栓
压疮
心脑血管并发症
骨折局部并发症
心理疾病早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素13该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者
h；
若延迟手术，其1年内病死率增高，呈线性关系；
入院后手术每延迟10
h，1年内病死率约增加5%；该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者1514
手术延迟因素管理和医疗因素尽量避免因管理因素导致的手术延迟强烈建议在髋部骨折后24～48
h内实施手术危害-管理早期手术治疗(如入院48
surgeon
feels
thatadditional
time
could
benefit
thepatient,
results
this
studysuggest
surgeons
should
notexpedite
surgery.Ifthesurgeonfeels17第三部分术前镇痛与评估第三部分术前镇痛与评估18
有效的术前镇痛可降低应激反应，增加患者舒适度，并可能稳定患者术前的器官功能状态；髋部骨折术前镇痛1.传统口服镇痛药物2.硬膜外阻滞3.外周神经阻滞（股神经、腰丛神经、髂筋膜间隙、坐骨神经）单次阻滞
or
连续阻滞？髋部骨折患者术前等待期间疼痛剧烈，与并发症增加、术前等待19
髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经关节支、坐骨神经关节支、臀上神经；
腰丛与骶丛神经在髋部区域支配的比例尚不明确，但腰丛神经阻滞可为髋部区域手术提供良好镇痛效果；髋部骨折镇痛神经阻滞方式的选择髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包腰丛与骶丛神经在20
操作简单，不需要神经刺激器；
穿刺点，远离神经及血管等重要解剖结构；
与三合一股神经阻滞比较，对股神经及股外侧皮神经的阻滞效果更好，起效更快；
与股神经阻滞或三合一阻滞比较，更加易学；髂筋膜间隙阻滞的优势操作简单，不需要神经刺激器；穿刺点，远离神经及血管等21老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件22该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔神经，与既往研究结论矛盾，主要归因于既往研究没有利用有效的方法对局麻药在组织中的分布进行观察。该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔23老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件24Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系统分析，表明闭孔神
经和股外侧皮神经联合阻滞是治疗髋部骨折后急性疼痛最有效的方式。FI
=
髂筋膜
FL
阔筋膜
SAR
缝匠肌AL
长收肌
AB
短收肌
AM
大收肌Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系25神经阻滞对髋部骨折围术期并发症的影响
研究证实髂筋膜间隙阻滞可降低髋部骨折患者术后谵妄的发生率；
既往研究表明神经阻滞不能有效预防心脏事件、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染及脑卒中的发生；
神经阻滞亦不能降低髋部骨折患者30天及1年死亡率；1.
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≥60-70mmHg，SaO2
≥90%若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留2、呼吸系统评估肺心病（发作期）基本要求临床上无明显呼吸32测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7
3、肾脏功能评估基本要求轻、中度损害者：有较好的手术耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min33临床上无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍）胆红素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP
4、肝脏功能评估
有无肝脏性凝血障碍（检测胃肠道出血）
高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰竭。黄疸患者术后肾功能
衰竭发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%
麻醉药物对肝脏的损害基本要求临床上无明显肝脏及消化系统症状4、肝脏功能评估345、脑血管系统评估
识别具有发生围手术期卒中高风险的患者，实质是筛选围手术期卒中的危险因素；
≥
10-12
g/LALP
30-35
g/L
8、深静脉血栓（DVT）风险评估美国医师学会和美国家庭医师委员会将Wells评分法作为预测DVT可能性的评估方法，结合D-dimer结果综合评估DVT的风险。临床特征进展期癌症瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床＞3天，或大手术后12周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢水肿与健侧相比，小腿肿胀＞3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）既往DVT病史凹陷性水肿有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于DVT）分值
1
-2Wells评分≤0分，DVT临床可能性较低，1～2分为中度可能性，≥3分为高度可能性；8、深静脉血栓（DVT）风险评估临床特征分值Wells评分38D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的影像学检查；
D-dimer为阳性或D-dimer为阴性，Wells评估为中度和高度风险，进行下肢静脉超声检查，重点检查股静脉和腘静脉是否有较大血栓栓子；
Wells评估为中度和高度可能性，怀疑小腿部静脉血栓，但超声阴性或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影；评估原则8、深静脉血栓（DVT）风险评估D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的39Hb<80
g/L血钠浓度<120
mmol/L，或>150
mmol/L血钾浓度<2.8
mmol/L，或>6.0
d并发症建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆位前，实施患侧髂筋膜间隙阻滞麻醉方法选择选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术老43麻醉方法选择麻醉方法选择44推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议0.2%小剂量轻比重布比卡因液(≤5.0～7.5
mg)，推注30～40
s，患侧向上体位保持10～15
mg/ml)，并准备相应α1肾上腺素能受体激动剂；麻醉方法选择推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议0.2%小剂量轻比重45如果椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等；外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段；实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需要辅助镇静时可持续输注低剂量右美托咪啶，证据表明具有预防术后谵妄发生的效应；麻醉方法选择如果椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技46禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，建议选择喉罩或气管插管全身麻醉无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，建议选择喉罩或气管插管47术中监测常规监测：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2、T；对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议监测ABP；利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向
容量管理精确管理，维持理想血流动力学状态；预防性或治疗性给予α1肾上腺素能受体激动剂；有条件单位术中镇静或全麻监测麻醉深度；脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2)；术中监测常规监测：ECG、NIBP、SpO2、PETCO248术中抗炎结论
乌司他丁联合右美托咪定可有效抑制高龄髋部骨折患者的炎症反应，但未减少高龄髋部骨折患者PPC的发生。术中抗炎结论乌司他丁联合右美托咪定可有效抑制高龄髋部骨折49第五部分术后管理策略第五部分术后管理策略50一般处理重症患者建议直接转ICU治疗术后建议氧疗至少24
h，有低氧血症者持续吸氧建议术后尽早恢复口服补液，尽早拔出导尿管老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，应加强护理及时处理便秘营养状态评估，必要时给予能量补充输血指征与术前相同一般处理重症患者建议直接转ICU治疗术后建议氧疗至少2451术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜间隙阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案；次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善；切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳由于NSAIDS药物在老年患者中不良反应增加，建议谨慎使用；对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择；谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测；术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜间隙52术后并发症和原发病的防治——早期活动和功能训练肺不张和肺部感染
深静脉血栓形成
谵妄“三梗”（肺梗、心梗、脑梗）的防治
糖尿病、
高血压术后并发症和原发病的防治——早期活动和功能训练肺不张和肺部53术后镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉抗凝、营养、功能锻炼术中腰麻＞连硬＞N-B＞全麻容量、血压、麻醉深度术前合并疾病多心肺脑、DVT评估总结术后镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉抗凝、营养、功能锻炼术中腰麻＞54感谢聆听感谢聆听55老年髋部骨折患者围术期麻醉管理
首都医科大学宣武医院麻醉手术科国家老年麻醉联盟（NAGA）马艳辉老年髋部骨折患者围术期麻醉管理国家老年麻醉联盟（NAGA）马56Hip
FractureHipFracture5701040203目录
术后管理策略01040203目录发病率与预后术前镇痛与评估58第一部分发病率与预后第一部分发病率与预后59住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～23%约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍能完全恢复术前活动能力的仅占1/3发病率预
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～2360
CanadaBrauerCA,etal:Incidenc62老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件631.患者基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征所致;2.骨折本身可诱发全身炎性反应，继而炎
导致术后过高死亡风险的直接原因;3.年龄4.…………髋部骨折过高死亡风险原因1.患者基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征64
inelderly.Rosemont:(2014-9-5).英国国家健康与临床优化研究所(NICE)髋部65老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件66第二部分手术时机选择第二部分手术时机选择67早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。
心理疾病早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素68该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者
h，1年内病死率约增加5%；该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者1569
surgery.Ifthesurgeonfeels72第三部分术前镇痛与评估第三部分术前镇痛与评估73
连续阻滞？髋部骨折患者术前等待期间疼痛剧烈，与并发症增加、术前等待74
腰丛与骶丛神经在髋部区域支配的比例尚不明确，但腰丛神经阻滞可为髋部区域手术提供良好镇痛效果；髋部骨折镇痛神经阻滞方式的选择髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包腰丛与骶丛神经在75
与股神经阻滞或三合一阻滞比较，更加易学；髂筋膜间隙阻滞的优势操作简单，不需要神经刺激器；穿刺点，远离神经及血管等76老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件77该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔神经，与既往研究结论矛盾，主要归因于既往研究没有利用有效的方法对局麻药在组织中的分布进行观察。该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔78老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件79Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系统分析，表明闭孔神
大收肌Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系80神经阻滞对髋部骨折围术期并发症的影响
≥90%若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留2、呼吸系统评估肺心病（发作期）基本要求临床上无明显呼吸87测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7
3、肾脏功能评估基本要求轻、中度损害者：有较好的手术耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min88临床上无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍）胆红素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP
麻醉药物对肝脏的损害基本要求临床上无明显肝脏及消化系统症状4、肝脏功能评估895、脑血管系统评估
-2Wells评分≤0分，DVT临床可能性较低，1～2分为中度可能性，≥3分为高度可能性；8、深静脉血栓（DVT）风险评估临床特征分值Wells评分93D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的影像学检查；
Wells评估为中度和高度可能性，怀疑小腿部静脉血栓，但超声阴性或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影；评估原则8、深静脉血栓（DVT）风险评估D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的94Hb<80