英剧《怪诞医生》中有这样一个情节：大主教得了阑尾炎急需手术，却因为害怕死在手术台上坚决拒绝手术。无奈之下，外科医生Lessing在牙医兼麻醉医生John的帮助下，下药迷晕了大主教，这才把大主教的阑尾给切除了。
故事发生的时代背景是维多利亚时期，如果这样的情节放在当下，那肯定是非情非理甚至是非法的。因为，这违背了最重要的原则——知情同意（informedconsent）！
从善意的谎言到500英镑
其实，相对于几千年的医学史，上世纪50年代左右才逐渐兴起的知情同意，可以算得上是医疗实践中的新概念。
在过去的几千年里，医生并不会主动告知病人，甚至会对病人隐瞒病情、撒善意的谎言。
中世纪的医书中，虽然鼓励医生与病人交流、给病人安慰和希望；但同时强调医生需要掌控甚至欺骗病人[1]。
总之，那个时候的医生们相信：想要取得好的治疗效果，不但需要医生的权威，还需要病人的服从[1]。
不过，在历史的长河中，总是会有那么一个小人物激起几朵浪花，让后人去探寻他的踪迹。
1767年，一个叫Slater的英国人摔断了腿，愈合得不太好。所以他就找到了Baker医生治疗，还有一个药剂师Stapleton也参与了治疗[2]。
结果，医生和药剂师在没有取得Slater同意的情况下，就把Slater的腿给再次弄断并给他加上了钢材质的设备固定断肢。
然而，这个创新的疗法效果非常差。所以，Slater一怒之下把医生和药剂师告上了法庭，法院判定Slater获得500英镑（相当于现在的6万英镑）的赔偿[2]。
虽然被告不服又上诉了，但法院最终得出结论：未经病人同意，医生擅自采取这种激进的治疗方式是非法的！
这个案件可以看做是违反知情同意的第一个案例[2]，尽管那时还没有出现知情同意一词。
得梅毒的妓女赢了德国名医
接受血清注射的病人大多是妓女，Neisser既没有告知她们这项临床试验，也没有征得她们的同意。
当一些妓女得了梅毒之后，Neisser便得出了该临床试验的结论：这种血清“疫苗”是无效的！他还坚称，这些妓女们得梅毒是其职业因素所致而与注射梅毒病人的血清无关[3]。
AlbertNeisser
然而，当这项研究结果经过报纸报道之后，立即就引来了争议。虽然当时的许多医生都支持Neisser的观点，但是一个叫做AlbertMoll的德国医生却反对Neisser的做法。Moll医生主张：对于试验性疗法，应该取得病人的同意[3]。
皇家法庭最终对Neisser医生做出了罚款处罚。法院判定：尽管Neisser是知名的医学权威，或许他能确定这项临床试验是无害的，但是他应该征得病人的同意！
然而，这项指令没有法律约束力，对人体试验的影响也鲜为人知。
病人自主权与知情同意
1914年，美国Schloendorffvs.SocietyofNewYorkHospital一案，可以看作是知情同意的里程碑事件[4]。
案件的起因是，演说家MarySchloendorff因胃部不适到纽约医院治疗，住院几周后，她被诊断患有纤维瘤。医生建议她做手术，但是Schloendorff极力反对。
不过，Schloendorff同意在乙醚麻醉下做检查，医生趁此机会给她做手术切除了肿瘤。
后来，Schloendorff的左肢出现了坏疽并最终导致了几个手指被截肢。所以，Schloendorff将纽约医院告上了法庭。法院认定，在未经原告同意的情况下，医生的行为构成了人身伤害[4]。
负责这一案件的大法官本杰明卡多佐（BenjaminCardozo）提出了如下观点：每一个心智健全的成年人，均有决定如何处置其身体的权利；外科医生如果没有病人的同意便实施手术，则构成暴行，该医生应对其损害负责[5]。
卡多佐的观点也成了知情同意概念中最基本的元素之一，即病人自主权。
BenjaminCardozo
知情同意（informedconsent）这一术语第一次出现，是在美国1957年的一起案件中[6]。
当时，一个名叫MartinSalgo的动脉硬化病人，麻醉过后接受了主动脉造影术检查，结果醒来就发现自己的下肢瘫痪了。Salgo表示自己在接受检查之前并不知道存在这种风险，这是医生的疏忽！
负责这一案件的法官Bray提出了知情同意（informedconsent）这一术语。
《纽伦堡法典》与《赫尔辛基宣言》
第一份以知情同意为基础制定的人体实验伦理文件是1947年的《纽伦堡法典》[7]。
二战期间，纳粹集中营中所谓的“医生”们，在没有事先告知他们的“病人”且获得同意的情况下，做了大量惨无人道的人体试验。
二战结束后，战胜国在德国纽伦堡对欧洲轴心国进行了数十次的军事审判，这就是著名的纽伦堡审判。
纽伦堡审判还直接导致了《纽伦堡法典》的诞生。《纽伦堡法典》共有十条，第一条就指出“人类受试者的自愿同意是绝对必要的。”
纽伦堡审判
1964年，世界医学会发表了《赫尔辛基宣言》[8]，把《纽伦堡法典》中的“自愿同意”改成了“知情同意”，并强调知情同意是临床和研究领域都应该遵循的伦理原则。
至此，知情同意成为了世界医学界公认的医学伦理道德。
医患沟通的桥梁
由此看来，知情同意应该是病人的一项权利，即接受或拒绝临床评估或治疗的权利。
它不是医生用来吓唬病人的手段，更不是医生用来推卸责任的方式；相反，医生有义务告知病人，知情同意是医生为病人诊治所必须的。
从伦理道德上讲，知情同意让医生有道德义务去确认当前医疗条件下对病人最好的治疗方案，要与病人讨论治疗方案可能带来的益处和潜在的风险。医生还应该允许病人询问治疗方案、治疗益处和风险，并依据已有的资料或自己的经验来回答病人的问题[5]。
这种信息交换是医患关系的根基，也有利于病人在复杂的医疗情况下，做出知情且明智的决定[5]。
所以，知情同意应该成为维持医患关系、进行思想交流的桥梁。当医患双方都严肃对待知情同意时，医患关系才能变成真正的合作关系，共同为医疗结果负责[5]。
在医学伦理中，知情同意权的本质，体现在尊重原则与不伤害原则。
而不伤害原则的意思，并不是要求医生在所有的医疗行为中避免一切医源性的伤害（这样的要求在当下既不现实也不可能），更主要的意义在于，要使医生养成对患者高度负责、保护患者健康和生命的工作作风，在临床实践中尽力避免医疗伤害。
所以，手术同意书的签署过程，是一次医疗实践过程中极其重要的医患沟通环节。
从患方来说，如果对医生的哪个说法确实没听懂，就一定多问几句直到确实搞清楚为止，这才是为自己身家性命负责任的态度。
因治疗的需要，外科手术过程中往往要切除部分组织和器官，有些器官一旦切除，便不可再生，其生理功能也随之消失，这对人体造成的影响将持续至生命的尽头。这些手术带来的不利影响，必须要让患者术前知悉。换句话说，患者有权选择某种治疗方式，甚至有权选择不治疗，但这一自主权的保障，必须以充分的知情权为前提。否则，如果患者因为接收到了错误的信息（比如高估了手术的风险，低估了益处）而做出了放弃手术的决策，这种所谓的自主选择其实要大打折扣的。
骨科作为手术科室，这方面的内容更是不可避免了。
常见的知情同意书内容需要有什么内容呢？
骨科的核心内容：保命、保肢、保功能
国内无比糟糕的医疗环境，
一脚法院一脚医院的社会现实，
希望未来可以变得更好。
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习对骨折的微创治疗有深入研究尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究发表国际sci论文10余篇。
个人公众号：骨秘籍
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