2、社区卫生服务中心）全科医学诊疗规范、临床操作，避免不规范医疗行为，加强基层全科医师人才培养及鼓励科研教学，从而整体提高基层医疗单位全科医学临床诊疗水平。二、纳入质控单位的条件：本市各区县社区卫生服务中心必须具备上海市各级卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证，且核准的诊疗科目中包括全科医疗。执业时应遵守国家和本市制定的有关法律法规。三、社区卫生中心执行的各类规章制度各社区卫生服务中心应执行上海市全科医学临床质控中心规定的各项规章制度和工作要求。四、全科医学临床医师资质要求建立全科医生慢病管理能力培训制度，重点开展对高血压、糖尿病管理培训，开展心脑血管疾病、肿瘤、严重精神障碍患者管理等培训，相应的
3、培训记录完整。二、全科医生社区常见慢病管理与处置能力（一）高血压管理与处置能力做好高血压筛查工作（辖区内35岁及以上常住居民），对高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访，识别有无继发性高血压，进行分类处理，危险分层，予以非药物治疗和药物治疗，最终管理率、规范管理率、管理人群血压控制率达到临床规范化管理要求。掌握常见和特殊类型高血压（老年高血压、顽固性高血压等）的临床特点和处理要点，能合理处理高血压急症和亚急症。（二）糖尿病管理与处置能力做好糖尿病筛查工作（辖区内35岁及以上健康人群、糖尿病高危人群）,对糖尿病患者建立健康档案，进行非药物治疗、药物治疗，做好随访工作（血糖达标的每月复诊1次，未
4、达标的每周复诊1次，糖化血红蛋白每季度1次），糖尿病患者管理率、规范管理率、管理人群血糖控制率达到临床规范化管理要求。掌握检眼镜、神经病变检查、下肢动脉病变等检查方法，及时发现并处理糖尿病的并发症。（三）心脑血管疾病管理与处置能力做好心脑血管疾病筛查工作（心脑血管疾病高危人群）,建立健康档案，进行生活方式干预，药物治疗，康复治疗，做好随访工作,处理并发症，必要时转诊，心脑血管疾病防治知识知晓率，心脑血管疾病发生率及复发率达到临床规范化管理要求。掌握急性心脑血管疾病及并发症的发病要点，能早期识别并及时合理处理，尽量减少后遗症。（四）肿瘤患者及高危人群管理能力做好肿瘤高危人群的筛查工作，筛查结果阳
6、其他慢病管理与处置能力1、慢性阻塞性肺病（COPD）患者管理与处置能力全科医生主要根据病史采集和体格检查，做好慢性阻塞性肺病（COPD）高危人群筛查，对疑似病人及时转诊。对尚未发生COPD的高危人群减少和消除COPD的危险因素。对COPD患者建立健康档案，开展康复治疗、家庭氧疗、药物治疗等，做好随访,必要时转诊。最终减少病情复发、加重及住院率。掌握COPD的诊断指标、分级标准、各类吸入性药物的正确使用方法，指导患者积极配合延缓病情发展，提高生活质量。2、骨质疏松症患者管理与处置能力做好辖区居民及门诊就诊者筛查，做好高危人群管理，以健康教育为主，提高对骨质疏松症的认知，对可控危险因素采取积极措施
11、，规范教学的过程管理。制度内容包括：师资准入制度、师资定期培训制度、奖惩制度、教学带教激励制度、导师制度。3、轮转学员管理建立和落实轮转学员管理制度，加强轮转学员的规范管理，激发学习积极性和主动性。严格执行教学计划及各项教学制度，制度内容包括：入科培训制度、社区实践业务培训制度、考勤制度、出科考核制度、优秀学员评选制度。（三）教学管理各类人员职责1=11=1制定明确教学管理各类人员职责，包括教学基地主任职责、教学主任职责、教学秘书职责。（四）师资数量和条件数量和条件：按照全科住院医师规范化社区教学基地建设要求，每名指导医师同时带教本专业培训对象不超过2名;具备医学专科及以上学历、主治医师及以上
14、表的论文数与机构注册全科类执业医师人数比例。2、课题:年度市、区级（含学会、协会等）申报成功立（结）项课题数。3、著作：年度主编、担任编委或参与编写各类正规出版社出版发行的专著、教辅书等数量。4、获奖：年度获市、区级各类科技奖项数。5、其他：年度个人发明、专利等数量。全科医学临床医师需有医师资格证书（全科医师、中医全科医师）和医师执业证书科医师）和医师执业证书;并认真履行各自的岗位职责。五、全科医学临床医师能力要求:全科医学临床医师应遵循本手册总结的全科医学临床诊疗能力及技能操作规范开展社区诊疗工作。第二章全科医生人员配备及岗位职责、人员配备（一）注册全科医生数量每万常住人口拥有3.5名全科医
15、生（含中医注册全科医生0.5-0.6名）。到2020年每万常住人口拥有4名全科医生（含中医注册全科医生0.6-0.8名）。到2030年每万常住人口拥有5名全科医生（含中医注册全科医生0.8-1名）。（二）经规范化培训的全科医生人数占比不断增加经规范化培训（包含全科医生及助理全科医生）的全科医生人数，到2030年经规范化培训的全科医生占比达到50%以上。（三）家庭医生团队人员配备根据社区责任区域，组建家庭医生团队，充分赋予全科医生在家庭医生团队中的责任主体地位，并按规定配备社区护士、公共卫生医师、乡村医生等，鼓励将心理咨询师、临床药师、康复师、健康管理师、营养师、社工等纳入家庭医生团队。（四）全
16、科医生学历及高级职称占比全科医生（包括助理全科医生）通过继续教育学习提高学历，合理优化中高级专业技术岗位比例，提高高级职称医生占比。二、岗位设置及职责（一）全科医生岗位设置根据辖区常住人口、村居委会的地域设置相应的全科门诊、服务站点、全科病房。（二）全科医生管理规章制度建立全科医生管理规章制度，管理部门定期开展各类督查,并将督查情况进行记录，发现存在的缺陷问题及时进行反馈和进一步整改。（三）全科医生工作制度建立全科医生工作制度，管理部门根据全科医生岗位职责，将有效签约、接诊量、服务质量、群众满意度等情况定期考核，并做好记录，发现问题及时进行反馈和进一步改进。（四）家庭医生团队岗位职责组建家庭医
17、生团队，设置岗位职责（团队长职责、家庭医生职责、助理家庭医生职责、病房医生职责等）,分工明确，向所有签约居民和社区居民提供综合性、连续性照顾，提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务一体化的社区卫生服务。第三章全科医疗质量管理全科医疗质量指全科医疗服务机构向社区居民提供的全科医疗服务效果的优劣。全科医疗质量通过社区卫生服务中心的规范管理实现全面、准确、便捷、安全和连续的医疗服务。全科医疗质量管理包括全科门诊医疗管理和全科病房医疗管理。_、全科门诊医疗管理(_)全科门诊科室设置1、设立全科门诊根据辖区人口数量设置相应数量的全科诊室。服务人口5万,5万7万，7万时，全科诊室数量分别至
18、少应为5、9、12间。全科诊室设施基本配备要求:应配备有体温计、听诊器、血压计、眼底镜、诊疗桌椅、诊查床、洗涤盆等；至少设置一间具备全科标准化要求配备的诊室。全科诊室环境要求：标识和标牌规范、清楚、醒目，能体现保护服务对象隐私，符合无障碍设计要求。2、全科门诊工作制度全科诊室的工作应由具有执业医师资质的全科医师担任；全科医师应对病人的健康状况进行全面整体的检查和评估，并将结果准确记载于健康档案；门诊全科医师应严格执行首诊负责制，两次不能确诊的病人应及时请上级医师会诊；对需要转诊的病人，认真填写转诊单,协助转诊至上级医院。全科医师应根据病人具体情况，有针对性地进行健康指导和发放健康教育处方，对慢
21、疾病诊治超出社区卫生服务中心核准诊疗登记科目的病例。(4)急性传染病病人及病源不明的传染病病人。(5)精神障碍性疾病急性发作期的病例。(6)不能确诊或因技术、设备条件限制不能处置的病例。2、双向转诊电子档案管理及数据台账管理社区卫生服务中心应采用信息化手段对双向转诊进行有效管理,并做好数据的记录登记工作，提高工作效率和质量。(六)社区危重急症处理制度社区卫生服务中心应建立社区危重急症转诊制度和处理流程，掌握社区危重急症转诊指征,对社区危重急症转诊进行登记和后续跟踪记录。危重病急救患者转诊前应按严格的规范进行处置。1、凡遇危急重症导致生命体征不稳定的患者，应直接进入绿色通道先行抢救，在不影响