根尖周炎是牙体根部的组织发生炎症反应，是临床中比较多见的疾病，对于其病因和临床表现一般不难诊断，但是治疗和预后却是要点，虽然对于根管治疗的器械选择、和每个医生的手法都略有不同，但是对于炎症感染的控制才是最终目的，本文总结治疗根尖周炎的主要术式：RCT的治疗要点，细节把控，给临床医生提供参考！
根尖周炎
根尖周炎是指根尖部牙周膜、牙骨质、牙槽骨的炎症。根据病情发展缓急和临床表现又可分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎两大类；急性根尖周炎可分为早期的急性浆液期，病变继续发展，进展为急性化脓性根尖周炎（牙槽脓肿）；慢性根尖周炎可由急性根尖周炎发展而来，全身抵抗力强时，急性转变为慢性，慢性根尖周炎又分为：根尖周肉芽肿；慢性化脓性根尖炎；根尖周囊肿，临床多见慢性根尖周炎急性发作。
（一）病因
1）细菌（最主要因素，临床最常见）
①牙冠龋坏、冠折、牙隐裂或其他原因导致细菌经牙冠进入，感染根管，再经感染的根管到达根尖孔，通过根尖孔感染根尖周组织。
②牙周发生病理改变时，细菌通过深的牙周袋进入根尖，导致根尖周组织炎症。
2）机械刺激：长期的咬合创伤、牙外伤、牙震荡、根管治疗器械超出根尖孔、牙胶尖超填、充填体过高、正畸矫正力量过大等机械刺激牙周组织发生炎症。
4）血源性感染
（二）临床表现
1）急性根尖周炎
早期：自发性患者有自发性轻度疼痛，咬合时可以缓解，患牙可以定位。
晚期：自发性、持续性、搏动性疼痛、患牙浮起、松动、局部黏膜红肿，常伴全身不适，发烧、白细胞增多、淋巴节肿大压痛。
急性化脓性根尖周炎的发展变化
脓液在骨膜下时疼痛最剧烈，全身症状明显；到达粘膜下疼痛缓解，黏膜发生肿胀。
脓肿突破颊侧牙龈黏膜，形成瘘管
2）慢性根尖周炎
无明显自觉症状，可有叩痛或咀嚼不适，常伴有瘘管，有龋坏、牙髓炎牙痛病史。
慢性根尖周脓肿：根尖区边界不清楚但不锐利的透射区，密度不规则，多无自觉症状，时有龈瘘。
慢性根尖周脓肿
龈瘘
慢性根尖周肉芽肿：范围较小，周界清晰，无致密骨壁线；常无症状，咬合无力，牙伸长感。
慢性根尖周肉芽肿
慢性根尖周囊肿：可见病原牙，透射区边界清晰锐利，边缘有致密的骨硬板。临床症状不明显，牙髓活力测试无反应，触诊乒乓球感觉。
慢性根尖周囊肿
治疗（RCT）
对于根尖周炎的治疗，第一步一般采用短期开髓引流的方式，这样做的原因是有利于根尖炎症通过根管扩散，患者术术后反应较轻，近年来有学者提出：对于急性根尖周炎的治疗有一些情况可以开髓后直接扩管封药，也可以取得良好的治疗效果，前提是当开髓后根管内无渗出物或渗出物比较少时可以在根管预备后进行根管封药，这样做的目的是避免引流时口内唾液等细菌对根管的再次污染，但是封药后，患者可能出现术后疼痛的症状，这就需要临床医生和患者的及时沟通，说明问题，目前对于开放引流或封闭，临床还是存在一些争议。
对于根尖周炎的治疗需结合患者全身状况处理，如患者处于急性骨膜下脓肿时，全身症状比较明显，可能存在张口受限，无法操作，此时缓解全身症状可以作为首步，待患者耐受治疗后，再行处理。
总之:根管治疗的要点在于感染的控制和严谨无菌的操作，严格遵循治疗根管治疗理念，术中将细菌感染尽量控制到最小，术后反应尽量降低；以下根据先开髓引流的术式，进一步分析。
（一）根尖周炎的治疗步骤
①开髓引流
上橡皮障，球钻去腐，开髓，调颌，安全车针修整根管壁，大量冲洗，探测根管口，做好标志点，10#,15#+EDTA疏通根管上2/3，Sx开通直线通路，10#测量1次到2次工作长度+1mm，cp引流2-3天。
②扩管封药
上橡皮障，去除暂封棉球，大量冲洗，观察根管内无继续渗出物，10#15#确定工作长度，疏通根尖1/3，大量冲洗，机扩至25号工作长度，再次测量工作长度。同号或小一号的锉锉根管壁。纸尖隔湿，螺旋充填器根管内输送氢氧化钙糊剂，棉球，暂封。
③根充
上橡皮障，去除暂封物，大量冲洗，20号k锉确定工作长度,20号h锉锉根管壁,25#k锉确定工作长度，同锥度的牙胶尖为主尖，试尖拍片，次氯酸钠大量冲洗根管、EDTA充满根管→等1-2分钟→(去除玷污层)、次氯酸钠超声荡洗每根管1-2分钟、蒸馏水冲洗→洗必泰大量冲洗根管→吹干、95%的医用酒精充满根管等1分钟吹干，吸潮纸尖干燥根管，等一分钟后输送根充糊剂，放入牙胶尖，齐根管口截断，暂封。
注意：使用次氯酸钠溶液时建议配合橡皮障使用，否则应选择其他温和的冲洗消毒液。
（二）各步骤操作要点
1）开髓标准
①熟悉各牙位开髓要点；
②去干净龋坏组织；
③轴壁缺损的用树脂做假壁补起来；
④建立良好的视线和直线入口便于操作（舍得）。
建立清晰开扩的直线入口
2）根管冲洗
根管冲洗液可以清理扩大根管中的组织碎屑；去除活性或坏死性牙髓组织，中和并消除细菌代谢产物。常用根管清洁手段包括手工冲洗和超声震荡。
①根管冲洗液的选择：
a、次氯酸钠：溶解牙髓组织
单靠2%-5%次氯酸钠溶解牙髓后的髓腔
次氯酸钠对组织刺激较大，味道也很差，建议配合橡皮障使用，冲洗时注意避免流入口中。
c、蒸馏水：蒸馏水比生理盐水效果好，可以避免微生物细菌的再次污染。
d、过氧化氢：一般根管常用，但是过氧化氢会产生气泡，导致弯曲的细小的根管，在冲洗时产生气泡，从而使后面的冲洗物质很难进入，因此细小弯曲的根管不建议使用过氧化氢。
e、洗必泰：多用于根管再治疗
常用冲洗剂次氯酸钠、洗必泰、edta两两或多个不能混用，可能导致彼此浓度降低，并且产生化学反应和有毒物质，但是有时可以交替使用发挥最大清洁强度，中间必须用蒸馏水大量冲洗。洗必泰有缓释作用，建议最后使用；桩核修复不建议双氧水和次氯酸钠混合使用，避免双氧水残留持续释放氧气导致脱桩。
②手工冲洗要点：手工冲洗量要大，每次每根管2~5ml，在每次下锉前都需要充分冲洗根管内碎屑，冲洗深度为工作长度-2mm，但是不要卡紧，选用侧方开口的注射器针头配合合理的手法（食指加压）不容易将液体冲出根尖孔，根管开口处扩大，有利于液体回流。
选择侧方开口针头较直针头液体容易回流
③超声震荡：在根管疏通，预备后使用，多选择比较细的锉，提前试好，选择合适的锉，放入根管内再启动，每根管1~2min。
推荐流程
a、开髓后次氯酸钠冲洗髓腔；
b、DG16探根管口后次氯酸钠冲洗髓腔；
c、根管预备中次氯酸钠大量多次冲洗根管，可以结合17%EDTA液体间隔交替进行。
d、试主尖拍片后主尖修切后浸泡次氯酸钠消毒
e、次氯酸钠大量冲洗根管
f、EDTA充满根管→等1-2分钟→(去除玷污层)
g、次氯酸钠超声荡洗每根管1-2分钟
h、蒸馏水冲洗→洗必泰大量冲洗根管→吹干
i、95%的医用酒精充满根管一等1分钟一吹干，吸潮纸尖干燥根管→等一分钟开始充填根管。
3）确定根管工作长度方法
推荐电测法+试尖
4）封药
根管封药的目的是杀灭残余微生物和毒素并去除有机组织，阻止微生物在根管系统清洁部位的再定植，阻止新的微生物经侧向交通和冠部入口侵入根管，阻止根管内残余细菌的繁殖，降低根尖周组织的炎症反应。
目前常用的根管封药为是氢氧化钙，氢氧化钙糊剂的pH约为125，具有强碱性，能中和炎症所产生的酸性从而减少根管治疗期间疼痛的发生。但用量不宜过多，只要能中和酸性物质即可，用量过多易成与之接触组织发生变性和坏死，具有较强的组织和细胞毒性。
5）根管预备
①根管预备要求
a、锥形；
b、保持根尖孔原有形态；
c、保持根尖孔位置不变；
d、多种平面做预备；
e、根尖狭窄处越小越好。
②预备器械
a、手用锉：根据根管形态粗细选择从最细小的锉开始6、8、10、15；预弯后进入根管。
b、开口锉：用来预备根管上2/3，开扩根管口，去除牙本质领等髓腔颈部阻碍物，有利于冲洗液的回流。
根管冠2/3预备，开扩根管口时，去除牙本质领
c、机用镍钛锉。
③2-4法机用镍钛锉预备流程
2-4法根管预备要求先进行根管冠部的完善预备和清洁，逐步进入根尖区，最后进行根尖孔周围的预备和清洁。需要先探测通道,后预备。具体操作包括：冠部2/3的探测预备和根尖1/3的探测预备。
a、预备原则
>先不测长度，先通过术前片预估后探测通道；
>根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；
>从小号开始常规使用8#10#，细小的根管用6#，根管锉不可调号；
>根管锉应做适当的预弯，整个根管弯曲整支锉预弯，根尖弯曲锉尖端预弯；
>在根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；
>避免在急性炎症期做根管预备。
b、根管冠2/3首先预备的优点
>细小器械进入根尖区时易获得根尖区细微解剖和根尖狭窄区的手感反馈；
>利于荡洗液进入根管的深部，促进根尖和侧支根管内牙髓和碎屑的溶解，加强冲洗效果；
>增加冲洗液的量更有利于去除牙本质碎屑和牙本质泥；
>根尖区预备前已去除大部分根管内容物，避免将感染物推向根尖，降低了术后的并发症；
>测定长度锉较直的通向根尖，便于根管长度的准确测定；
>有助于预弯的根管锉进入根尖区，减少根尖区堵塞，肩台形成和穿孔的发生。
c、根管预备后应达到的要求
>预备后的根管应具有连续的锥度，尤其是根管冠2/3锥度足够；
>应大于主牙胶尖的锥度和相应侧压器的锥度；
>根尖区数毫米内无碎屑沉积；
>保持根管原有解剖形态；
>根尖孔位置不变；
>根尖狭窄区不变，并有明显的停顿；
>与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1-2mm；
>根管壁光滑无台阶；
>垂直加压器等器械能达到根管根尖3-5mm。
d、预备流程
>根管冠2/3探测
根据术前的X片按照根管长度和弯曲度预估根管冠2/3根管形态，髓腔内充满次氯酸钠，预弯初锉探测根管冠2/3的通道并记录，冲洗，15#预弯后疏通探测长度后，用次氯酸钠冲洗。（不要求长度，只要求通道）
>根管冠2/3的预备
根管口开口锉开口至根管口下3-4mm；
GG钻预备：4号锉预备根管囗；3号锉预备深度2-3mm；2号锉预备深度不超过2/3。
>根管根尖1/3的探测
将髓腔內充满次氯酸钠,用预弯的10#锉到达预估全长后向冠方提拉，冲洗。
工作长度确定：一旦10#K锉或C+锉到达预估长度后，需用测量仪测定准确的工作长度，需有恒定的参考点；
开放根尖孔：10#K锉或C+锉插入根管到测量仪测定的工作长度+1mm使根尖孔开放，以防止堆积的碎屑阻塞通往根尖孔的通道，以便冲洗清洁根尖；
根尖1/3疏通预弯的10号、15号、20号锉疏通根尖部。
>根管根尖1/3预备
髓腔内充满次氯酸钠，机用锉分次预备到根管全长，每次换锉前必须冲洗。根管预备过程中，没有必要每支锉都蘸取EDTA，因根管内本身有冲洗液体存在，可以起到润滑以及降温的作用，频繁使用EDTA只能被稀释，所剩无几，EDTA只有与根管壁接触才能发挥其作用，最后就是EDTA的润滑作用会降低挫的切削效率，干打滑没有有效切割。正确的用法是最后一个主尖挫使用时使用，先将根管用吸潮纸尖吸干，然后再蘸取EDTA扩根成型，EDTA根管内停留一分钟左右，然后冲洗，吸干，次氯酸钠浸泡。
6)根充：根管内无渗血、无异常临床症状、牙周状况良好用大锥度牙胶尖根充。
大锥度牙胶尖
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