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基层医疗卫生服务机构一般是指村卫生室、乡镇卫生员以及城市社区卫生服务站等机构。这些机构的设立能够更好的满足我国基层群众的医疗需求，实现我国医疗事业的快速发展。近几年来，随着我国人民生活水平的提升，医疗改革在不断进行，提高基层医疗卫生服务机构的发展状况，可以更好的满足我国医疗事业的进步，促进我国人民生活水平的提升。
1基层医疗卫生服务机构发展现状
1.1医疗人员专业素质较低
当前我国基层医疗服务机构的医护人员的专业素质较差，不能够满足我国基层人民医疗的需求。这些人员在进行医疗时，服务态度相对较差，没有意识到自身的服务质量的重要性。对患者的身心健康关心不足，没有做好自己相应的医护工作，最终可能会导致医患纠纷。除此之外，我国的基层医疗服务机构大部分为公益性的，但是我国的补偿机制还不健全，医护人员的收入相对较低，这样就会影响到工作人员的工作积极性，在对外人才的引进上具有一定的难度。除此之外，基层医疗服务机构的工作人员专业素质较低，他们一般年龄偏大，许多人都不具备医护人员的素质，在为患者看病时没有对患者进行检查，而是直接开方抓药，在治疗上没有明显的效果。这些都会影响到基层医疗服务机构的服务质量，降低我国基层医疗事业的发展效率。
1.2医疗设备简陋
1.3机构管理不科学
医疗卫生服务机构的管理质量会影响到整个机构的服务质量，在今后发展中，需要重视其管理质量，最终实现基础医疗服务机构的快速发展。当前我国医疗结构的管理中存在比较多的问题：第一，由于我国公共卫生事业得不到相应的补偿，与其他医疗机构相比，管理人员的专业素质较差，管理质量以及医护质量都难以和医院相比，许多服务机构都是空有医疗服务的名称。各地的基础医疗服务机构的管理人员大部分都是医院的退休人员，或者是学校刚毕业缺少实践经验的学生，中坚力量相对较少，这样会影响到医疗机构的管理质量。
2提升基层医疗服务机构服务质量的建议
2.1提升基层医疗人员的专业素质
2.2加强政府资金支持
2.3提高基层医疗管理质量
根据基层医疗机构的实际状况，管理人员需要制定科学的定编定岗机制，从而保证医护人员的服务质量。要严格每位医护人员的岗位责任，提高他们的服务质量，按照机构的实际需求，适当调配机构人员数量，能够充分满足当地群众的医疗服务要求。同时还要做好基层医疗单位的选拔和任用制度，可以公开招聘相应的管理负责人，竞争上岗，扩大人事管理，增加基层医护人员的收入水平，调动他们的工作积极性，减少基层医疗问题。管理人员还要不断完善基层医疗人员的服务制度，要将人民群众的利益放在首位，建立健全基层医疗卫生服务网络体系，转变原有的服务理念，主动服务，提高服务质量，从而有效缓解我国看病难、看病贵的局面，减轻医院的工作压力。
3总结
综上所述，我国基层医疗服务机构的发展还存在比较多的问题，它的发展需要国家政府和社会的支持，从而保证这些机构的发展质量。同时它也需要完善自身的内部建设，加强内部管理机制的建立，提升医护人员的工作责任意识和工作积极性，增强他们的专业素质，从而更好的满足我国基层医疗事业的发展。
参考文献
[1]陈小嫦.基层医疗卫生机构医疗设备短缺解决方案探析[J].中国卫生事业管理.2011，28（6）：99-100.
关键词：基层医疗机构；内部控制；财务风险
本研究将着力于分析基层医疗机构内部控制体系的现状以及存在的主要问题，并通过对新《制度》在基层医疗机构内控方面规定的解读，提出相应提升该类医疗机构内控水平的建议。本研究所界定基层医疗机构是指政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院。
一、基层医疗机构内控现状
(一)基层医疗机构内控体系建设
我国目前执行的医疗机构内控制度尚未单独对基层医疗机构内控进行规定，2006年开始试行的《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》仅仅用于县级以上政府举办的各级各类医疗机构，基层医疗机构仅仅需要参照执行，并未进行强制性规定。该《规定》目的在于维护国有资产的安全与完整，堵塞管理漏洞，提高医疗机构财务管理水平和会计信息质量。《规定》要求医疗机构负责人对本单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责，医疗机构财务部门具体组织本单位财务会计内部控制制度的落实。
(二)基层医疗机构财务现状分析
2011年7月12日，国家发改委、财政部和卫生部出台意见，规定公立基层医疗卫生机构被认定的在发展建设中形成的债务，将由政府偿付。这是新一轮医改启动以来，中央首次对困扰基层已久的债务问题发出具体的指导意见。但通过对《中国卫生统计年鉴2010》数据进行分析(图1、图2)显示：我国基层医疗机构负债率维持在相对较高的水平，社区卫生服务中心与卫生院的资产负债率和净资产负债率均仅较综合性医疗机构略低。由于该类机构的债务问题解决需要不同政府部门的合作以及地方财政的大力支持，对于该类机构而言，很难短期内解决负债问题，因此负债问题将会困扰未来基层医疗机构的发展。
(三)基层医疗机构内控存在的问题
1.医疗机构职工风险内控意识薄弱
由于基层医疗机构从业人员教育水平受限、法律意识薄弱等因素影响，医疗执业过程中对风险隐患没有足够的危机意识。同时，由于受传统事业单位体制意识影响，我国医院工作人员对内控的认识程度不高，大部分员工不能准确理解医院风险内控的真正含义，更无法准确执行内控准则。部分医院财务人员仍然延续传统事业单位会计体制，日常工作过程中也不会对风险管控指标进行深入分析。由于缺乏明确的衡量指标，内控在很多医院内部无法实质性推行。同时，医院由于在经费方面由当地政府进行补贴，其进行内控的动力不足，对内部员工的宣传教育支持过少，一定程度上影响了内控的推进。
2.领导重视程度不够，内控体制不健全
3.审计监督力度不到位
审计是体现医院内控水平的重要考核工具，但目前实际操作当中，由于受体制影响和行业特殊性制约，基层医院的主管单位对其审计和绩效考核不透明，例行检查和审核往往流于形式，很难起到监督作用。同时，该类机构自身审计能力薄弱，很多机构没有正规的会计核算和审计程序。由于缺少严格的审计程序，很多医院的内控效果无法得到体现，这些因素综合导致了医院内控制度开展举步维艰。
关键词：卫生体制改革；分级诊疗；条件
分级诊疗，就是根据疾病的轻重缓急、类别及难易程度进行分级，不同等级的医疗机构承担不同疾病的治疗，并且做到基层医疗机构首诊和双向转诊。完善分级诊疗制度，能够规范就医秩序、充分利用医疗资源、最大限度的发挥各级医疗机构的作用，使得不同疾病的病人得到妥善的治疗。作为深化医疗体制改革的关键，推行分级诊疗势在必行。然而落实分级诊疗制度，需要了解当前医疗环境现状，掌握建立分级诊疗的条件，充分利用现有资源逐步推行并完善。
一、当前我国居民就医现状
二、落实分级诊疗所需要之条件
既然分级诊疗已是医改进程的必然之路，那么我们有必要对落实分级诊疗所必需条件有充分掌握。
1、政府主导，制定有效约束政策，使分诊诊疗的推行得到强有力的保证
医改的推行本来就是在政府的主导作用下，才开始实施的。所以分级诊疗的实施，就需要政府的引导。以政策的方式将分级诊疗推行下去。然而，当前推行分级诊疗的政策无助其推行。既不能约束三级医院的扩张，也不能对首诊制良好的引导。这就有必要政府制定出有效的政策，对各级医疗机构具有明显约束作用，使得各级医疗机构在建设中有利于分级诊疗的构建。政府政策要具有长期效应，对分级诊疗的推行进行长期指导和贯彻。
2、整合医保制度，使其更加与分级诊疗契合，便于分级诊疗的落实
分级诊疗就是要求实现“小病在基层、大病上医院、康复回基层”，就必须要有医保来做支撑。我国现行碎片化的医保管理体制，也是制约合理分级诊疗体系建设的一大障碍。[1]现行我国的医疗的保障体系由五大部分组成，分别由不同部门统筹管理。这样造成管理成本增加，致使分级诊疗办法难以实施。这就要求我们有必要整合医保，推进门诊统筹，为建立守门人制度和分级诊疗体系搭建平台。[2]医保在分级诊疗中要对分级医疗机构做到公平，对越级诊疗的医保不予报销。以可靠的医保制度，为分级诊疗保驾护航。
3、对医疗机构进行职能等级划分，规定各职能等级医院的功能和诊疗范围，有利于转诊和患者的分流
当前我国的医疗机构没有明显的职能等级划分，各级医院对病人都有平等的竞争，医疗机构间的转诊衔接不是那么的紧密。分级诊疗就要求我们对医疗机构进行合理的真能等级划分。在非急诊情况下，医疗服务以第一职能等级医疗机构为起点；居民对上级医疗机构的利用，应由下级医疗机构医师推荐而不是自己选择。这样可以使病人得到合理的分流，规范了就诊秩序。在划分职能等级的同时，规定个职能等级医院的职能和诊疗范围，让每一职能等级医院在自己的职能和诊疗范围内运作。这样在硬件上保证了分级诊疗的落实。
4、加强全科医生培养，提高基层医疗机构的服务能力，这是分级诊疗是否得到落实的基础
保基层、强基层，从一开始就是医改的目标。经过几年发展，基层医疗的机构技术水平的确提高不少。然而，要落实分级诊疗，就必需有更好的基层医院。所以我仍要加强全科医生的培养力度，使他们走到基层后，不仅能有效解决常见病和多发病的诊疗，而且还能对一些复杂疾病做出有效判断，为患者提供可靠的转诊医院。这样，居民就能放心的在基层首诊，在高级医院得到分流。所以落实分级诊疗，需要一批好的、值得信赖的全科医生来做“守门人”。
5、构建各级医疗机构信息化平台，使医疗信息共享，这是落实分级诊疗的又一重要手段
分级诊疗需要病人在各级医疗机构的信息得到保留，并被共享，方可有利于病人转诊。首先充分整合医疗机构疾病健康档案、居民电子健康档案等医疗信息。其次通过整合医保管理系统社区管理系统、公共卫生管理系统等现有的医疗卫生系统资源，实现不同卫生服务系统的互联互通互享。[3]省去许多中间环节，是病人可以根据情况合理分流，有利于病人在转诊之后能够更快更有效更及时的得到治疗。把诊疗信息贯穿于病人治疗的整个过程中，使病人至始至终都获得合理有效的诊疗服务。这也是分级诊疗能够得到实施的一个重要技术手段。
分级诊疗有利于我国医疗体制的发展和完善，有利于居民的就医治病，有利于对各级医疗机构和医疗资源充分合理利用。它是医疗体制发展的必然趋势，所以我们有必要将其落实到实处。（作者单位：西华师范大学）
参考文献：
[1]姜日进.分级诊疗需发挥医保的支撑作用[J].中国社会保障，2013.09：74-75
摘要我国医疗改革的一项重要工作就是推进基层医疗卫生机构改革，基层医疗卫生机构改革是为了解决农民和城市社区居民“看病难、看病贵”问题。困扰基层医疗机构的最大问题就是如何做好财务的收支与预算分析，使有限的资金发挥更为有效的医疗服务效果。本文在分析基层医疗机构财务管理存在的问题的基础上，探讨了优化基层医疗机构财务管理的策略，以期为基层医疗机构财务管理提供参考。
关键词基层医疗机构财务管理
一、基层医疗机构财务管理存在的问题
目前，基层医疗机构财务管理还存在着诸多亟待解决的问题，这些问题主要表现在财务管理意识缺乏、预算方法不够科学、财务控制体系薄弱和财务人员素质较低四个方面，其具体内容如下：
1.财务管理意识缺乏
在基层医疗机构中，财务管理意识的缺乏制约着基层医疗机构财务管理的有效进行。就目前而言，基层医疗机构往往忽略了财务管理的重要性，没有形成对财务及时核算及时汇缴的习惯，使得财务管理进展缓慢，财务核算和汇缴工作的效果不太理想。
2.预算方法不够科学
预算方法不够科学，也在一定程度上制约着基层医疗机构财务管理。在基层医疗机构中，预算方法还比较落后没有形成科学的预算制度，不便于有效进行财务预算。基层医疗机构预算方法不够科学主要表现在两个方面，一方面是由于部分财务人员自身能力有限，不具备预算管理的专业知识；另一方面，主要是由于在基层医疗机构内部预算的随意性比较强。
3.财务控制体系薄弱
基层医疗机构的财务控制体系薄弱，使得基层医疗机构财务管理在处理具体的财务问题时，存在着一些问题，影响着财务收入及时上缴、支出和及时申请上报，使得财务内控制度存在着缺陷，为基层医疗机构财务管理留下了财务隐患。因此，完善基层医疗机构财务管理内控制度是亟待解决的问题。
4.财务人员素质较低
财务人员素质较低也是影响基层医疗机构财务管理的重要原因。在基层医疗机构中，部分财务人员由于对财务管理的专业知识掌握不足，在处理财务问题时，无法采用科学的方法进行财务管理，直接影响了基层医疗机构财务管理的效率，使得基层医疗机构财务管理的水平低下。
二、优化基层医疗机构财务管理的策略
为进一步提高基层医疗机构财务管理的管理水平，针对上述基层医疗机构财务管理中出现的问题，优化基层医疗机构财务管理的策略，可以以下四个方面入手，下文将逐一进行分析。
1.强化财务管理意识
财务管理是基层医疗机构财务活动、处理财务关系的一项经济管理工作。优化基层医疗机构财务管理的策略，强化财务管理意识是关键。在基层医疗机构财务管理中，要提高财务管理意识，只有树立良好的财务管理意识，使基层医疗机构意识到财务管理工作的重要性，才能科学做好基层医疗机构的财务工作，达到节约基层医疗机构财务管理成本的目的，进而促进基层医疗机构更好地发展。
2.科学制订预算方法
基层医疗机构的财务管理，在预算方面，要科学制订预算方法。科学的预算方法，有利于提高基层医疗财务管理的工作效率。在统筹管理财务预算工作时，基层医疗机构应综合考虑各部门的财务现状，并结合医疗机构的实际情况，在此基础上，对今后的财务管理工作进行科学的预测，通过有效的财务预算进行基层医疗财务管理工作，有利于基层医疗机构增收节支。
3.健全财务控制体系
财务管理基础是严格的财务制度，能够从根本上防止少收、漏收和不收等现象的发生。基层医疗机构的财务管理，应该对单位的财务制度进行合理的及时进行改进，强化财务人员操作流程的正规化，并及时进行财务工作的监督与监管。在制度规定的过程中，应重点把握好财务工作中的关键人员、部位和事件；严格审查关键财务岗位上的从业人员的素质、能力和道德水平；各岗位同时也要及时和财务部门做好交流，形成相互之间的配合和监督机制，这样，才能保证形成单位内部良好的财务内控机制，从而才能更有效的开展财务工作。
4.提高财务人员素质
财务工作是一项专业技术性很强的工作，需要从业人员具备一定的职业素质和技能。在基层医疗机构财务管理中，面对当前财务管理人员素质不高的现状，还应提高财务人员素质。基层医疗机构应加大对财务管理人员的培训，通过培训，强化基层医疗机构财务管理人员的专业知识，进而提高财务人员的业务水平，只有这样，才能从根本上解决财务人员业务能力素质的问题。
结语：
总之，在基层医疗机构中，财务管理工作具有十分重要的作用。科学进行基层医疗机构财务管理工作，能够有效促进该基层医疗卫生机构成本的控制和效益的提高。基层医疗机构，必须强化财务管理意识、科学制订预算方法、健全财务控制体系、提高财务人员素质，不断探索优化基层医疗机构财务管理的策略，才能有效提高基层医疗机构财务管理水平，促进基层医疗机构又好又快地发展。
[1]张菁.探索医疗体制改革下医院预算管理的新思路.中国总会计师.2010（02）.
[2]顾秀萍.医疗机构财务管理中存在的问题及对策.中外医疗.2010（05）.
关键词:基层卫生院;现状;危机对策及建议
一、基层卫生院的现状情况
基层卫生院是农村三级医疗卫生网的中间层次,是连接县(市)级医疗机构和农村卫生室的枢纽,主要开展基础预防保健和基本医疗、健康教育、康复等综合,受县(市)级卫生行政部门委托承担辖区内公共卫生管理,负责对村级卫生机构进行技术指导和对乡村医生进行培训。基层卫生院从农村居民的医疗服务需求和服务范围来看,除能提供常见病、多发病的诊治服务,在服务半径上也比较贴近农村居民居住地,能够满足多农村居民基本医疗服务的需求,有利于改善基本卫生服务的可及性;从目农村医疗保障制度的建立和发展来看,在新型农村合作医疗资金筹集、费用补偿和管理环节中,基层卫生院作政府的执行机构行使了管理职能;在农村居民疾病经济负担方面降低患者的直接医疗费用,又能够节约患者和家属支付的与医疗活动有关的间接费用(如伙食费和车旅费),有利于促进农村居民看病难、看病贵问题的解决。它是我国建立基本医疗制度和深化农村卫生改革的关键。
二、基层卫生院面临的困难和危机
受医改因素的影响,一方面医疗服务倍受质疑和挑战,另一方面,出现一些新发的危机。大部分的医院员工因工作压力大,呈现信心危机。据全国卫生部门统计,“医闹”和“暴力索赔”呈逐年上升趋势。在发生医疗纠纷时,一部分医疗机构担心影响自己的品牌价值和正常营运效率和利益,在尚未作任何医疗鉴定,或者甚至在医疗鉴定结果充分支持医院的情况下,仍然向患方赔偿或补偿。其中地方行政部门和新闻媒体也起到了推波助澜的作用。为维持社会稳定,防止医闹事态扩大,地方政府往往采取一赔了之的处理办法;新闻媒体在报道中往往偏重于患方,过分强调患方的弱势地位,放大部分医生收受回扣现象,武断地认为医院存在过错,引起公众对医院信誉的质疑。医患关系的紧张和不和谐严重挫伤了医务人员的积极性。从卫生院下放到乡镇的改革过程中很多卫生院在大量产生的私营医疗机构和大中型医疗机构的夹击下,设备日渐陈旧,人员流失,逐渐丧失竞争能力。危重病人送到卫生院,即便抢救措施得当,一旦病人死亡,医疗纠纷产生,支持医院医疗措施的客观依据立即显现不足。
三、基层卫生院危机处理的对策及建议
1.1基层医疗“以药养医”的模式依旧存在
目前，大部分农村基层医疗卫生服务运营状况依旧不佳，收入和支出严重不平衡，严重亏损。在农村基层医疗机构中只有药品出售得相对较好，其他医疗服务性收入几乎没有，机构运营成本结果只能靠药品收入来弥补，但依旧远远不够。
1.2基层医疗卫生机构财务运营情况不佳
目前农村的基层医疗卫生机构缺乏良好的财务运营管理，还不具备良好的盈利能力。在获得了大量优质医疗资源后却无法有效的合理利用，导致产生了严重的资源浪费情况。财务运营不佳则就无法将基层医疗卫生机构的业务发展扩大。因为收入和成本不成正比，在收入增长的同时，支出的增长速度比收入更快，导致每年的运营结余不足以维持当年基层医疗卫生机构的发展。
1.3部分基层医疗卫生机构巨额负债
部分地区的基层医疗卫生机构因为基本建设等各种原因存在着负债，但是又因为财务运营能力不佳，无法获取足够的盈利进行偿债。这样就经过长年积累，产生了巨额的负债。
1.4各级基层医疗卫生机构总体发展不平衡
众所周知，在农村中普遍存在着各级医疗机构发展不平衡的状况。不同地区的相同级别基层医疗卫生机构发展不平衡，同一家基层医疗卫生机构不同年份发展不平衡，同地区三级基层医疗卫生机构之间发展不平衡，因为卫生机构之间存在优劣之分，加上绝大部分患者都有“重优质、重高级”思想观念，这就导致了好的医疗机构发展越来越好，甚至在超负荷运转，差的医疗机构则发展越来越差，甚至出现了医疗资源浪费。纵观全国大部分农村比较得出：村级卫生服务站发展情况不佳，乡镇社区卫生服务中心相比村卫生服务站稍好，县级医院是三级医疗卫生机构中发展最好的。因为发展不平衡，则无法同步进步，相互之间还会有所制约，甚至导致部分基层医疗机构业务无法拓展。
1.5政府投入不足制
约了基层医疗卫生机构的发展各地政府虽然每年都有对基层医疗卫生机构投入的资金，但投入资金的比例和数额几乎维持原样，导致分配到各个基层医疗卫生机构的比例相对来说就是逐年降低。在基层医疗卫生机构自身缺乏盈利手段的情况下，政府投入不足最后制约了农村基层医疗卫生机构的发展。
2改善目前基层医疗卫生机构财务现状的建议
2.1政府性投入资金需合理
人才拥有充足资金后更需要加强合理的运营管理，不能让非专业管理人员盲目进行管理，导致资金不能发挥最大效用。需要挑选合适人员进行专业培训学习，提高其对基层医疗卫生机构的财务意识以及经营管理能力，使得其能够对机构营运支出和收入进行综合协调，能够将机构的效益最大化发挥。除了以上所述，在资产管理以及机构设施合理配置上也应进行长远规划，使得投入资产能够得到充分利用，降低因自身不了解而产生资源浪费的情况。
为了提高基层医疗卫生机构的利用率，需要制定一系列合理适用的配套医疗保险制度，使得广大居民能够合理地被分配到各级医疗机构就诊，要从制度上使得农村居民对于看病求医的方式得到改变，而不是一拥而上过度集中到其中某一级医疗机构就诊或是自己盲目买药胡乱治病。
2.4完善基层医疗卫生体系建设
根据各地不同的卫生体系建设情况，制定出不同的计划，继续加强对基层医疗卫生机构的建设进行推进和发展，有效地提高各级医疗机构的服务水平。可以充分利用三级医疗卫生机构的合作机制，合理优化分配各级医疗机构卫生资源，减少因为系统内部上下游竞争而互相抑制发展。
2.5系统的成本核算及适度收支平衡
为了避免在基层医疗卫生机构出现“以药养医”的现象，需要对整个医疗服务价格体系进行规划调整，不仅能做到将人群进行分流就诊，还能进行系统的就医成本核算，使得在业务拓展的同时，能够使得收支适度平衡。
2.6对固定资产及各种物资进行适用管理
3结语
1深入调研，摸清市场现状
郊区区域面积284.77平方公里，9个乡镇办事处，142个行政村，人口29.5万。20__年6月，郊区分局组建后，首先对辖区内医药市场进行了全面深入的调研。
1.1制定方案，确定重点调研对象
1.2细致调查，摸清涉药机构底数
全区共有涉药机构275个。其中药品生产企业1个，药品经营企业71个（批发企业1个、零售药店70个），医疗机构203个（区直及较大企业医院12个、乡镇卫生院14个、农村卫生所和个体诊所177家）。
1.3辖区药械管理的总体现状
区直及较大企业医疗机构的药械管理和药品经营企业的药品管理相对规范；乡镇卫生院、农村卫生所和个体诊所的药械管理存在问题较多。
2认真总结，找准存在问题
通过汇总调查表，归纳出基层医疗机构药械管理的主要问题有：从非法渠道购进药品和医疗器械现象较为普遍；使用假劣药械情况时有发生；对“购进药品必须有真实、完整的购进记录”的规定执行不到位；部分药品的储存条件（冷藏）不符合规定要求；几乎不做储存药品的养护（中药材尤为突出）；个体诊所不凭执业医师或助理执业医师处方调配药品，变相销售药品的问题较为普遍；一次性使用无菌医疗器械使用后多数未按规定要求毁形、无毒无害化处理，销毁无记录或记录不规范；从业人员对药械购进、验收、使用、养护等具体法律法规知识普遍缺乏。
3积极探索，推出“二图一簿”
3.1针对调研中发现的问题，结合涉药机构的总体状况，综合分析研究后认为：目前存在问题较多的是乡镇卫生院以下的基层医疗机构。而这些医疗机构的数量却占辖区涉药单位总数的69，服务人口占全区人口的74。因此，基层医疗机构药械的质量状况直接影响着全区三分之二以上药械使用者的安全。规范基层医疗机构的药械管理是当务之急，也是我们日常监管工作的重点之一。
3.2目前尚无医疗机构“规范药房”的具体规定，尤其对基层医疗机构药械管理还存在着“监管难，难监管”的实际情况。在调研中，受医疗机构治疗室的《注射药物配伍禁忌表》和药品经营企业GSP管理制度的启发，我们认为医疗机构从业人员在药品、医疗器械的购进、验收、养护和使用各环节中，可以参照医务人员执行《注射药物配伍禁忌表》的工作方法和药品经营企业GSP管理经验管理药械。依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》和《药品流通监督管理办法》等法律法规对医疗机构药械管理的基本要求，制作了《医疗机构药品购进、验收、使用管理示意图》、《医疗机构一次性使用无菌医疗器械购进、验收、使用管理示意图》和《一次性使用无菌医疗器械使用、毁形记录登记簿》。
4注重实用，解析图簿特点
4.2《医疗机构一次性使用无菌医疗器械购进、验收、使用管理示意图》内容与《医疗机构药品购进、验收、使用管理示意图》类似，在此不再赘述。
5全面推行，试用成效明显
5.1“二图一簿”，在辖区基层医疗机构全面推行后，通过对6个乡镇卫生院、20个村卫生所和39个体诊所回访调查显示：从业人员重视药械质量管理的意识普遍提高，认识到药品的购进渠道、储存条件和适时养护对保证药品质量的重要性；纠正了从非法渠道购进药械问题，95的医疗机构都有药品购进验收记录；作到一次性使用无菌医疗器械使用后毁形并记录。使用后乱丢乱放，不消毒、不毁形问题得到扭转，杜绝了一次性使用无菌医疗器械的重复使
用；严格执行凭执业医师或助理执业医师处方调配药品，防止了变相销售药品现象；乡镇卫生院都建立了医疗器械供货方档案，确保医疗器械购进渠道合法。5.2基层医疗机构从业人员反映：示意图贴到墙上，一看便知，可操作性强。有据可查，有章可循，易懂易记，非常实用，使法律法规条文变得直观形象。
嘈杂拥挤的大厅、转圈排的长队、很难挂上的号、永远紧张的床位……曾在三甲医院有过就诊经历的患者都有过这样的尴尬遭遇。相反，二级医院、社区医院却是另一番景象：约号严重不饱和，病人寥寥无几，很大程度上被周边老年人当做是保健室、开药室、注射输液室。原本，社区医院被规划为中国分级诊疗体系中非常重要的基层单元，但从目前看，远远没有发挥其作为“医院”应有的功能。
2016年4月6日国务院总理主持召开国务院常务会议，确定在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治医师以上级别的医生到基层医疗机构执业或开设工作室试点。2016年9月1日，总理在北京主持召开国务院常务会议。会议指出：建立分级诊疗制度是深化医改的重要举措，有利于促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化，提高人民健康水平；并部署推进分级诊疗制度建设，以合理配置医疗资源、方便群众就医。2016年末，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出，到2020年分级诊疗模式初步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。实现分级诊疗被看做是解决目前中国医患矛盾的关键。
门庭若市与门可罗雀
网上曾有人做过这样的统计：到大医院看病，从进医院到挂上号用了4个小时，接着在门诊排队用了3个小时，最后进入诊室见到医生没说满5分钟就结束看诊被打发出来。
根据中国社会科学院经济研究所的数据：2009-2014的五年间，全国财政在医疗卫生领域的支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系。以首都为例，2013年医院诊疗人次占比为67%，其中三级医院占比高达45%，社区医疗机构占比不足22%；2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出，其中只有12%流向了社区医疗机构，88%流向了医院，在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。与之类似的还有上海。可以说，去三级医院扎堆是目前大城市就医的普遍现象，十年前如此，目前依旧如此。
与中国形成鲜明对比的是：英国90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊而直接由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出；美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊所。
供给侧与需求侧各有难题
2009年到2014年发展分级诊疗的五年间反而三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大“虹吸效应”，加剧了居民“看病难、看病贵”的困境。中国的三级医疗分级体系出现严重的结构性失衡并非只单纯因基层医院条件差或患者对三甲医院的迷信。由各级医院组成的医疗供给侧和作为患者的医疗需求侧都有许多问题需要解决。
首先，从供给侧来看，我国的三级医院规模庞大、资金雄厚，在区域内占据垄断地位。与此同时，医保作为引导医疗资源配置和医患诊疗行为的重要一环，目前无法有效管控三级医院，引导患者在基层医疗机构首诊的效果也非常有限。部分地区做过这样的尝试：将社区首诊作为获得医院门诊报销的条件，可以说是医保方面的“强制社区首诊”。比如广东省东莞市职工医保在社区医疗机构报销70%，经过社区医疗机构转诊到二级医院或者三级医院门诊报销70%，不经社区转诊，直接到二、三级医院看病的不予报销。但从数据看来，2013年东莞医院门诊量占比为55.1%，二、三级医院的门诊与住院人次比高达43.2∶1，均高于全国和广东平均水平（医院门诊与住院人次比越低说明社区首诊越成功），证明从医保进行强制社区首诊的做法没有扭转患者蜂拥三级医院的局面。
另一方面，即使通过医保引导患者到社区首诊也不能改变社区医疗机构缺乏好医生的事实。正规尤其是名牌医科院校的毕业生不愿意到基层医疗机构就业，一方面是基层医疗单位待遇和“身份地位”均与三甲医院不能相提并论，另一方面基层医院几乎没有专家教授级医生，对年轻医学院毕业生向硕、博继续深造选择临床导师方面也有诸多不便，所以形成了老中青优秀医生都在三级医院扎堆的现状，日积月累自然也就形成了基层医生水平低的社会认知，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。在西部甚至很多基层医生出身于赤脚医生或部队医务兵转业。
很多发达国家优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构，相反这些国家和地区的所谓大医院基本没有多少普通门诊业务。医学生毕业进入医院做住院医师培训，通过考试获得执业医师资格后一般继续留在医院工作锻炼若干年，然后离开医院到某个社区自办诊所或称为合伙人开始执业，社区诊所和医院保持合作关系，多数医生在诊所和医院间多点执业，医生均为自由执业者。这样医生在社区开诊所会得到患者认可，社区居民日常看病，自然首选诊所，形成分级诊疗格局。而中国的医生绝大多数还是拥有事业编制身份的医院职工，执业需要听取单位安排，无法在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流樱对实现不同级别医疗机构间人才的合理配置是很大的障碍。
作为需求侧的患者，除因三级医院与基层医院资源配置失衡这一客观因素造成对基层医院的不信赖外，相当数量的国人对“小病要大治、没病也要按病治”的“过度医疗”的热衷，也造成了“大病小病有病没病都跑到三甲医院去挂号”的现状。
“互联网+医疗”的探索之路
截止到目前，中国已有16个省、市在进行分级诊疗的探索，其中不乏有若干试点在区域内取得了阶段性的成功，形成了一些典型模式，而这些模式都有一个共同的特点，那就是“互联网+医疗”。
首先不得不提到上海。2015年上海把建立分级诊疗制度作为“社区卫生服务综合改革”的重要组成部分。上海市卫计委以闵行区为试点，联手互联网医院国家试点平台――微医集团构建了一个“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息平台。社区居民通过平台与所在社区医疗机构的某位医生签约，相当于该社区医生成为了此居民的家庭医生，承担居民健康管理、疾病首诊并根据首诊情况进行相应的处方，以及按需向上级医院转诊、转诊回来后的延续治疗这四项主要职能。
口腔科一直是医院感染的高危科室，口腔诊疗器械因侵入性操作多、使用频率高，造成医源性感染的潜在危险性不容忽视。为了解长沙市各级各类口腔诊疗机构消毒与灭菌质量和管理现状，规范口腔诊疗活动，有效预防和控制医院感染的发生，于2011年对长沙市各级医疗机构口腔诊疗用品消毒灭菌质量进行了调查。
1方法
对全市各级各类口腔诊疗机构(包括医院、诊所、门诊部、社区卫生服务中心和社区卫生服务站设的口腔科)口腔诊疗消毒灭菌设备条件，手机头、无菌棉球、印模托盘等诊疗用品消毒灭菌质量进行调查。调查方法为现场查看、现场采样检测以及实验室检验。现场采样及结果判断标准为2002年版《消毒技术规范》和《医院消毒卫生标准》15982－1995。各医疗机构均采样3份，包括手机头、无菌棉球、物体表面(印模托盘/调胶玻片)各1份。
2结果
2.1消毒灭菌设备条件调查结果
共调查口腔诊疗机构407家，其中房屋布局及使用面积不符合标准的有163家，占40.05%;未配备消毒设施的有36家，占8.85%;消毒管理不符合法规要求、存在医疗安全隐患的医疗机构占93%。
2.2消毒质量检测结果
共采样1221份，平均总合格率为91.65%。其中采集手机头407份，合格370份，合格率为91.91%;采集无菌棉球407份，合格360份，合格率为88.45%;采集物体表面(玻片/印模托盘)407份，合格389份，合格率为95.57%。共调查的407家医疗机构中，样品全部合格的有324家，合格率为79.61%。其中省市级医院合格率为89.83%;社区卫生服务中心合格率为92.86%;社区卫生服务站合格率为79.00%;门诊部合格率为75.00%;诊所合格率为76.25%(表1)。
3讨论
关键词：医联体；双向转诊；分级诊疗
ToExploretheMedicalAssociationInternalClassificationofDiagnosisandTreatment
SHIKe-xin，WANGBin
（EconomicManagementOffice，SanmenxiaCentralHospital，Sanmenxia472000，Henan，China）
Abstract：Withtherapiddevelopmentofsocietyandmedicalandhealthsystemreformgradually，ourcountryinordertofurthersolvethe"difficultandexpensive"，suchastheclassificationsystemofdiagnosisandtreatment.Classification，isthroughthestudyoftheclassificationofdiseasediagnosisandsimple，doailment，rehabilitationtothegrassroots，thelayerclassificationsystemofaseriousillness，serioustogotothehospital.Inthispaper，startingfromthedatachangesofhierarchicaldiagnosisandtreatmentoftwo-wayreferral，accordingtotheinterest，policy，resources，andsoonsixaspectsputforwardcurrentproblemsandSuggestionsoftwo-wayreferralandtrendprojectionsforthefutureofChina'smedicalandhealthfield.
Keywords：MedicalConsortium；DualReferral；Classificationandtreatment
1绪论
1.1成立区域医疗联合体的背景近年来，随着政府对基层医疗服务投入的逐年加大，我国医疗卫生体制改革的不断深入，医疗卫生状况发生了巨大的变化，整体医疗服务水平有了明显提高。但由于种种原因，仍存在着诸多问题和不足之处。为了深入贯彻落实国家医改政策，实现“保基本，强基层，建机制”的重要举措，我们有必要对医疗市场现状进行调查，发现其中所存在的问题，提出合理的建议，并对我国未来的医疗联合体进行展望和预测。
1.2分析对象及其组建区域医疗联合体本文的分析对象选取某地级市三甲医院及其下属各级医院，该地区通过对区域医疗市场的考研、调查，与当地政府和县级医院的沟通，协商，共同分析当地医疗资源需求和发展前景，确立了以市中心医院三级甲等医院为核心，县（区）级医院，乡镇卫生院，社区卫生服务中心为成员单位组建区域医疗联合体。目前该地区医疗联合体成员单位达80家，县级医院18家，乡镇卫生院50家，社区卫生服务中心（站）11家。本着"资源共享，优势互补，互利共赢"的原则，以项目合作，技术帮扶，专科建设，人才培养，学术交流，创建二甲等为纽带，积极探索形成上下联动，分级诊疗，双向转诊，分工协作的医疗联合体运行模式。其目的是实现分级诊疗，使优质资源下沉，提升基层医疗水平，解决群众看病难问题。
1.3医疗联合体及分级诊疗的含义医疗联合体（简称“医联体”），即以高等级医疗机构为主体，联合一定区域内的若干医院机构和社区卫生服务机构，通过横向或纵向的资源整合组成的利益共同体。其核心思想就是要充分发挥三级医院、城市综合医院的综合实力来带动基层医疗机构的发展与完善，从而更好地满足当地居民的医疗服务需求[1]。区域医疗联合体则是由一所市级三级医院联合一定区域范围内的县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构组成的跨行政隶属关系、跨区域的医疗联合体。
而医联体的宗旨和发展目标是通过打造“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医模式，有效的整合区域内的医疗资源，充分发挥医疗资源的作用，实现区域内医疗资源的共同发展和壮大，进而提高区域内居民的医疗保健水平[1]。
分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，各有所长，各自履行职能，并逐步实现专业化。分级诊疗能将大中型医院承担的一般型门诊、康复和护理等诊疗服务分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭，小病在基层，大病到医院，康复回基层”的新格局。在分级诊疗体系中，三甲医院承担着救治疑难危重症患者和进行教学工作与科研工作的任务；二级医院负责一般疑难杂症和常见病、多发病的诊疗；而一般性门诊、康复和护理等诊疗服务工作则由基层医疗机构承担[2-4]。
2近几年该地区分级诊疗中出现的问题
近3年该地区三甲医院转诊人数及非120急诊出车数据，我们可以发现，上转次数和非120急诊出车数增长速度很快，但下转次数虽有所增长但与我们所期望达到的效果仍有巨大差距。导致这种现象出现的原因主要有以下几个问题，见表1。
2.2资源共享机制缺乏在现阶段向上转诊和向下转诊的过程中，资源配置和资源共享出现了很大的问题。在很多地区的医疗联合体中资源分布严重失衡。在医联体的成员中不同层级的医疗水平，设备资源，服务水平和经济状况都存在很大的差异。大型医院占据着主要的资源，技术力量强，设备先进，是患者更愿意选择大医院的主要原因。而针对基层医疗机构，技术力量薄弱，设备落后，药品种类较少等现象很大程度上降低了患者先择其就医的可能性。对于这种现象，并不是基层医疗及设备资源的绝对缺乏，而是较优质的资源不足，大量人员流失和设备闲置、老化，使现有的实力无法吸引患者前来看病，从而导致了恶性循环。所以我们虽不能仅仅通过对基层医疗机构的投资来解决资源分配的问题，资源分配也不可能达到各阶层的完全一致，但我们应站在资源共享的角度上，通过资源共享的平台来解决资源分配的问题。
2.4转诊标准不一双向转诊的标准还并未确立，①不同的转诊标准导致了上下级医院的检查结果互不相认，从而导致重复检查，造成了医疗资源的浪费，患者费用的增加，更严重的则导致患者病情的延误。②由于没有严格的转诊标准，基层卫生医疗机构一遇到较复杂的患者就上转至上级医院，而上级医院也更愿意留住患者为医院创造更大的收益，因此出现上转率很高的现象。而对于下转诊率，当患者病情有所好转时，上级医院由于利益问题和未有明确的下转标准，故极少将患者转向下级医疗机构进行治疗和恢复，这也无形中加重了患者的看病负担，严重影响了医联体中分级诊疗的推动和发展。
2.6基层医疗卫生机构服务能力不足根据《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，占总数93.9%的基层医疗卫生机构，提供的诊疗人次为总诊疗人次的59.1%；占医疗机构总数2.5%的一、二、三级医院提供的诊疗人次为37.5%，同时社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率分别为57%、62.8%，而三级医院却高达102.9%[5]。通过这份公报我们可以看出，我国的基层医疗卫生机构服务能力不足。由于基层医疗卫生人才流失严重，设备老化问题严重，在职医生由于长期没有进行进修学习导致技术水平有限等问题都导致了基层医疗卫生机构优质资源短缺。而正是由于优质资源短缺使得患者对基层医疗的信任度大大下降，许多患者宁可花更多的钱去大型医院就诊也不愿就近选择方便的基层医疗机构。这使我国分级诊疗的推行遇到了严重的困难。
3对分级诊疗中所出现问题的对策和建议
3.2整合内部资源为了减少和避免患者对大医院的盲目青睐，我们应整合内部资源，进行资源共享，缩小各层级医疗机构的差距，增强基层医疗机构的优质资源，在总资源水平稳步提高的前提下将医疗资源的利用率也提高起怼＂偌哟蟠笮鸵皆憾曰层医疗机构的扶持，加大专家下至基层实行技术帮扶，最终实现专家技术下沉，基层救治能力提高，上转人次下降，疾病救治率提高。针对患者下转至基层恢复的情况，大型医院应实行院后随访：医院专家定期对基层医院的患者进行随访，及时了解患者的恢复情况，与基层医生制定更有效的恢复方案。②对于基层医疗卫生机构，应多派基层医生进行定期的进修学习，将更先进的医疗技术和前沿思想带入基层，减缓大型医院的就诊压力。③进行设备资源整合，大型设备共享。相比医联体内大医院设备的先进和完善，基层医疗机构的设备却远远不足，从而导致很多检查项目无法开展，影响基层医疗的发展和患者的就医选择。因此，各级医院应将该地区的医疗设备资源进行整合，降低患者的就医费用，减少设备的闲置浪费，充分发挥其经济效益和社会效益。
3.4统一转诊标准通过对医疗服务手册的不断修改与完善，明确各层级医疗卫生机构的服务内容、服务范围、和收治病人的标准，使转诊标准达到流程化、规范化、科学化。当收入患者超出或低于收治标准时，主治医生应开具相应的转诊单，向医联体内的上下级医疗机构进行转诊。其中，针对较大型的医院，收治标准应偏重疑难重症和突发严重疾病的患者，而针对基层医院则多倾向于常见疾病、慢病治疗和康复治疗等较轻的疾病。这种标准的制定可以很好地解决上转率过高，下转率过低的问题，避免了转诊时不同层级相互推诿的现象，同时应规定同级之间的医疗卫生机构的检查结果互认，①减少了患者的医疗费用，②节约了医疗资源，避免不必要的浪费，提高了就医效率。
4展望
在2016年全国医疗管理工作会议中，国家卫生计生委副主任马晓伟对“十三五”时期医疗管理工作任务进行了部署，其中对分级诊疗提出了“四个分开”，即通过设置国家级区域医疗中心实现看病就医区域分开，通过加强县级医院能力建设实现患者就诊城乡分开，通过推行日间手术实现急慢分开，通过明确不同级别医疗机构病种实现上下分开。我们可以看到在未来的医联体发展中，将形成具有中国特色的健康管理体系，形成完整的卫生服务标准，从而达到高效、科学、全面的医疗卫生服务，更好的解决民生问题，实现“就医公平”。
[1]闻有成.区域医疗联合体啃下“看病难”硬骨头[N].经济参考报，2005，5（1）.