“今天有一位同行询问，一8岁儿童在中心用做了快速扩瞳验光为-0.75D，告知家长患儿是真性近视。家长不能接受，2天药效消失后去眼镜店再做验光为PI——1.0，眼镜店告知孩子无近视，可以不用配镜，家长回来投诉了。为什么会出现这种情况，如何回答？”
一般来说，正确使用睫状肌麻痹剂后，会使调节完全麻痹，而药效消失后，被消除的基本的生理性调节张力也会恢复，所以理论上睫状肌麻痹验光会比复光更“正”一些，即近视度数更低一些。但是临床上的确会观察到相反的情况。Why？
一、扩瞳后瞳孔直径变化造成屈光变化
此外，随着瞳孔的变大，角膜周边的屈光成分也会参与屈光，造成睫状肌麻痹后度数发生变化。比如：图1中，角膜地形图表现为周边的角膜散光，而中央部分角膜散光不大。这一类患者小瞳下周边有散光的角膜被瞳孔遮挡，不会对屈光成像影响，而当瞳孔扩大后，周边的散光角膜就会参与屈光了，表现为睫状肌麻痹后散光变大，等效球镜度更“负”（图2）。
图1角膜中央散光小，周边散光大
图2周边角膜散光大的患者，扩瞳后散光增加
同理，在角膜e值超高、圆锥角膜或不规则角膜的情况，角膜中央和周边的屈光状态差异很大也会出现同样的情况（图3）。
图3在角膜e值超高、圆锥角膜或不规则角膜的情况下，扩瞳后屈光变化大
临床上做角膜塑形后的儿童就是最好的验证，塑形后扩瞳后客观验光和小瞳主观验光可能就会出现比较大的差异。比较多见的情况是，扩瞳后电脑验光度数、散光都很大，但主观验光发现需要的近视和散光都会比电脑验光的结果变小。
类似的，晶状体也会出现类似的情况。
所以，小瞳下，只有中轴的屈光系统参与成像，而散瞳后，中部、周边的眼球屈光组织都会参与成像，二者的验光度数也会不同，而这种差异与角膜地形图、晶状体周边的形态甚至眼球的形态都有关系。可以通过角膜地形图、像差分析等视觉质量检测设备发现。
这时就会出现睫状肌麻痹验光的近视度数比常瞳还高的情况。
所以，小瞳和散瞳后眼球的屈光度数可能是不同的，而且随眼球形态不同，角膜、晶体、玻璃体、后极部巩膜周边形态不同，二者的验光结果差异会变大。
但上述眼球中央和周边屈光差异比较大的情况比较少见。
二、操作错误
滴药手法不对，滴药直接对着角膜滴，而角膜非常敏感，容易造成刺激性的泪液分泌，把药水“冲走了”。被吸收的药剂量很少，没有达到足够的剂量效应。
正确的做法应该是：嘱患者头稍向后仰，眼向上看，操作者一手持棉签将下眼睑向下牵拉，充分暴露结膜囊，一手持眼药瓶，将药液滴入下穹窿部1滴（注意药瓶口不要碰到患者睫毛，造成污染），嘱患者轻轻闭眼2-3min，并按压眼角3-5min。
注意不要将眼药水直接滴在角膜上，否则容易引起患者不适。每次滴一滴即可，滴多了反而容易刺激泪液分泌，药物外溢。
临床上，滴眼药水的操作者常常是护士或者是医疗助理，可能会出现上述情况。
孩子未充分配合，不让点药，眼液未充分进入到结膜囊，药效未发挥。
有的泪液分泌较多，或者孩子“被强制点药”在哭泣的儿童，点药后泪液稀释了药效。
点错药是非常低级的错误，但也会发生。我们也遇到过把氯霉素当做睫状肌麻痹剂点眼的情况。
不同的睫状肌麻痹剂的使用方法和检查时机不同，应注意区分：
复方托吡卡胺滴眼液(如：美多丽-P)滴眼，5分钟1次，每次1滴，共4次;每次滴眼后嘱闭眼，末次滴眼30分钟后检查。
环喷托酯滴眼液(如：赛飞捷)滴眼，5分钟1次，每次1滴，2~3次;每次滴眼后嘱其闭眼，末次滴眼30分钟后检查。该药刺激性强，可以在滴药前先使用表面麻药滴眼一次，5分钟后再点赛飞捷。
1%阿托品眼液或阿托品眼用凝胶(如：迪善)滴眼，每日3次，连用3天共9次后检查。
不同睫状肌麻痹剂的程度也不同，有研究发现使用托吡卡胺滴眼液后还可能残余2~3D的调节力。也就是说，如果使用的是托吡卡胺，孩子还有可能在检影或做电脑验光时“过矫”，即近视的度数变高。
所以如果在不同的医院，用不同的睫状肌麻痹剂，验光结果也会不同。比如在A医院用的是托吡卡胺，验光结果是-2.00D，而在B医院用了赛飞杰，验光结果是-1.50D。
三、家长对于验光的理解与医生的认识不同
而临床上有睫状肌麻痹验光和常瞳验光的区分。睫状肌麻痹验光反映的是眼球在非生理条件下（使用了药物麻痹睫状肌）的眼球屈光状态，是作为儿童屈光状态的参考指标，是儿童屈光发育的“基线”，而不是验光配镜的标准。而常瞳验光下给配镜处方才是以配镜为目标的近视度数。而矫正视力目标不同，这个处方也是有差异的，比如：矫正到1.2需要-2.50D，而矫正到0.8只需要-2.00D，而家长并不会区分二者，只会认为孩子的近视是200度。
所以，应该向家长充分沟通，所谓的近视度数是在什么样条件（扩瞳/小瞳、矫正视力、足矫/欠矫？）下的度数。
此外，近视度数和视力是两码事，视力好不一定没近视，而家长常把二者混为一谈。应该与家长做好沟通。
四、小结
临床上应该尽量排除人为操作因素，排除“低级错误”同时和家长充分沟通。
正常情况下，只要按规范流程做睫状肌麻痹验光，其近视度数还是会比小瞳验光更“正”。