类风湿关节炎（rheumatoidarthritis）是一种主要累及关节的慢性系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎的关节破坏由细胞因子、趋化因子和金属蛋白酶介导。对称性外周关节炎（如腕关节和掌指关节）是类风湿关节炎的主要特征，受累关节结构进行性破坏，并常伴有全身症状。诊断依靠特异性的临床表现、实验室检查和影像学特征。治疗包括改善病情的抗风湿药物(DMARDs)、物理措施，有时还包括手术。改善病情的抗风湿药物有助于减轻症状，减缓疾病进展。
类风湿性关节炎的风险因素包括以下几点：
在关节慢性受累的过程中，原本纤薄的滑膜发生增殖、增厚，形成许多绒毛状皱褶。滑膜衬里细胞可产生多种物质，包括能加重软骨毁损的胶原酶和基质溶解素；能造成软骨破坏、激活破骨细胞进行骨吸收、介导滑膜炎症反应的白介素-1和肿瘤坏死因子-alpha；以及强化炎症反应的前列腺素。还可出现纤维蛋白沉积、纤维化及坏死等病理改变。增生的滑膜组织（血管翳）侵入局部结构并释放炎症介质，侵蚀软骨、软骨下骨、关节囊和韧带。多形核白细胞在滑液中约占白细胞总数的60%。
类风湿关节炎通常隐匿起病，以全身或关节症状首发。全身症状包括午后乏力和不适感、食欲减退、全身乏力、偶发低热。关节症状包括疼痛、肿胀和僵硬。少数情况下，RA也可起病急骤，临床表现类似于急性病毒感染。
疾病的进展和结构损伤的发展各不相同。很难对患者的病程进行个体化的预测。
尽管理论上任何关节都会受累，除远端指间关节外。疾病表现的不同模式包括
下脊柱受累不是类风湿性关节炎的特征，但颈椎炎症会导致不稳定，这可能成为一种紧急情况。
在周围关节中，通常可以检测到滑膜增厚和肿胀。因为关节囊内压力升高会促使患者维持关节屈曲状态以减轻疼痛。
颈椎受累在长期活动性疾病中很常见，通常表现为疼痛和僵硬，有时伴有根性疼痛或有反射亢进和枕部头痛的骨髓病特征。
环状腱鞘关节炎可表现为声音嘶哑和呼吸困难。
天鹅颈畸形的特点为近端指间关节伸展，远端指间关节qu'qu。
SCIENCEPHOTOLIBRARY
该晚期风湿性关节炎患者的手指和拇指存在多个胸花畸形。纽扣花畸形的表现为近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸。在指关节和指间关节上也有多个类风湿结节。
Bypermissionofthepublisher.FromMattesonE,MasonT:AtlasofRheumatology.EditedbyGHunder.Philadelphia,CurrentMedicine,2005.
这张患有长期类风湿性关节炎患者的图像显示掌指关节滑膜炎，手指尺骨漂移。
Bypermissionofthepublisher.FromMabreyJ:CurrentOrthopedicDiagnosisandTreatment.EditedbyJDHeckman,RCSchenck,andAAgarwal.Philadelphia,CurrentMedicine,2002.
钮扣花畸形和鹅颈样畸形
ImagecourtesyofKinanahYaseen,MD.
皮下类风湿结节（箭头）通常形成过压力点，就如鹰嘴滑囊炎患者。结节可以在滑囊上方的皮下组织中，或者可以在骨膜下至尺骨伸肌表面。
Bypermissionofthepublisher.摘自MattesonE,MasonT:AtlasofRheumatology.EditedbyGHunder.Philadelphia,CurrentMedicine,2005.
照片可见类风湿性关节炎患者足底的类风湿结节。类风湿结节通常与压力加剧的“假滑囊”中的周围液体有关。
DRP.MARAZZI/SCIENCEPHOTOLIBRARY
照片可见类风湿性关节炎患者掌骨关节上方的类风湿结节。
有多关节炎，对称性关节炎，特别是腕关节和示指、中指掌指关节受累的患者应怀疑类风湿关节炎。分类标准可作为确定类风湿性关节炎诊断的指南，并有助于确定研究目的的标准化治疗人群。分类标准包含RF、抗CCP抗体、血沉和C反应蛋白等实验室检查结果（见表类风湿关节炎的分类标准）。然而，诊断需要有记录的关节炎症，不应仅基于实验室检测。
类风湿性关节炎分类标准
表现
评分
评估标准：
类风湿性关节炎的分类标准是一种基于评分的算法。增加了A-D类的分数；需要得分≥6（最高可能的总分为10）才能将患者归类为明确的类风湿性关节炎。a
A.受累的关节b
1个大关节c
0
2-10个大关节
1
1-3个小关节d（有或没有大关节受累）
2
4-10个小关节（有或没有大关节受累）
3
>10个关节‖e（至少1个小关节）
5
B.血清学（至少需要获得1项检验结果）
RF和抗CCP抗体均阴性
RF弱阳性f或抗CCP抗体弱阳性
RF强阳性g或抗CCP抗体强阳性
C.急性时相反应物（至少需要获得一项检验结果）
CRP和ESR均在正常范围
CRP或ESR升高
<6周
≥6周
bb远端指（趾）间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节不包含在评分标准内。
c大关节包括肩、肘、髋、膝和踝关节。
d小关节包括掌指关节、近端指（趾）间关节、第二至第五跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。
e‖e这些关节也可包括其他没有特别列出的关节（如颞颌关节、肩锁关节和胸锁关节）。
ff弱阳性表示水平在正常上限的1到3倍之间。
gg强阳性表明水平至少是正常水平上限的3倍。
抗CCP抗体=抗环瓜氨酸肽抗体;CRP=C反应蛋白;RF=类风湿因子。
AdaptedfromAletahaD,NeogiT,SilmanAJ,etal:2010Rheumatoidarthritisclassificationcriteria:AnAmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcollaborativeinitiative.ArthritisRheum62(9):2569–2581,2010.
在发病的前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀。随后可出现关节周围骨质疏松、关节间隙变窄（关节软骨受累）、边缘骨侵蚀。骨侵蚀多在起病第一年内出现，但也可在疾病任何阶段发生。超声波检查可以检测滑膜增厚和骨质侵蚀。还可以使用能量多普勒超声检查来识别滑膜炎和腱鞘炎。MRI可能更敏感，尤其在发现早期的关节炎症和侵蚀方面。另外，膝关节软骨下骨异常信号（如：骨髓损伤和骨髓水肿）常常提示疾病进展。
被认可的RA疾病活动度评估指标包括类风湿性关节炎患者病情评价（RheumatoidArthritisDiseaseActivityScore,DAS-28）和类风湿性关节炎临床疾病活动指数(RheumatoidArthritisClinicalDiseaseIndex,CDAI)。
滑液检查在任何新发关节积液的鉴别诊断中是必要的，可将类风湿关节炎与其他炎性关节病相鉴别（如化脓性关节炎或晶体诱导的关节炎）。R在类风湿性关节炎中，在活动性关节炎症期间，滑液浑浊、黄色且无菌，通常白细胞计数为10000至50000/mcL(10×109/L—50×109/L)；虽然以多形核白细胞为主，但>50%可能是淋巴细胞和其他单核细胞。滑膜液无结晶发现。
许多疾病可以模拟类风湿性关节炎：
内科治疗无效者可考虑手术。需根据病情及患者的预期考虑是否手术。例如，手和前臂畸形会在康复阶段限制患者使用拐杖；膝关节和双足严重受累可降低髋关节手术的获益。对每一个病人需设置合理的手术目标，且需考虑治疗是否有益于改善功能；纠正手指的尺侧偏斜并不能改善手的功能。手术最好在疾病静止期或疾病活动度较低期间进行，但可能需要在疾病活跃期间进行。
对于任何特定患者的最佳用药方案都是未知的。药物的选择通常取决于多种因素，包括疾病活动性、合并症、费用和对之前治疗的反应。在许多情况下，会使用DMARD的组合（例如，甲氨蝶呤加TNF抑制剂；甲氨蝶呤加阿巴西普）。一般情况下，生物制剂之间不联合用药，否则会增加感染几率。以下是初始治疗的示例：
可使用来氟米特代替甲氨蝶呤或添加到甲氨蝶呤中，并密切监测血清转氨酶水平和全血细胞计数。
如果计划怀孕，则必须避免使用甲氨蝶呤和来氟米特（以及其他一些药物）。
（见表用于治疗类风湿关节炎的药物用于治疗类风湿性关节炎的其他药物的不良反应。）
用于治疗类风湿关节炎的药物
药物治疗
不良反应
传统合成的抗风湿药物(DMARD)
羟氯喹
皮炎，可能对光敏感
肌病或心肌病较罕见
角膜混浊（通常可逆）
不可逆的视网膜退行性变较罕见
来氟米特
皮肤反应
肝脏损害
脱发
腹泻
外周神经病变
致畸性
甲氨蝶呤
恶心
精神萎靡
骨髓抑制
胃炎
很少有肺炎
致畸、堕胎作用
柳氮磺胺吡啶*
胃部症状
中性粒细胞减少（通常在开始治疗时出现）
溶血
肝炎
可逆性少精症
糖皮质激素（关节内注射）
醋酸甲泼尼龙
醋酸曲安奈德
己酸曲安奈德
注射部位罕见感染
局部皮肤色素减退或萎缩
糖皮质激素（全身使用）
泼尼松
泼尼松龙
长期使用：
生物制剂
阿巴西普
肺毒性
感染风险增加
头痛
上呼吸道感染
咽痛
利妥昔单抗
给药期间：
给药后：
白细胞介素-6(IL-6)抑制剂
托珠单抗
Sarilumab
潜在感染风险（特别是机会性感染）
中性粒细胞减少
血小板减少症
胃肠道穿孔
过敏反应
转氨酶升高
血脂异常（特别是低密度脂蛋白[LDL]升高）
白细胞介素-1(IL-1)受体抑制剂
阿那白滞素
注射部位反应
感染风险
肿瘤坏死因子(TNF)1抑制剂
阿达木单抗
赛妥珠单抗
依那西普
戈利木单抗
英夫利昔单抗
潜在感染复发的风险（尤其是结核病、乙肝和真菌感染）
非黑色素瘤皮肤癌
抗核抗体阳性伴或不伴系统性红斑狼疮(SLE)的临床表现
神经系统脱髓鞘病变
心力衰竭恶化
Janus激酶（JAK）抑制剂
Baricitinib
托法替尼
优达西替尼
潜在感染风险，尤其是带状疱疹（病毒再激活）
高胆固醇血症
静脉血栓栓塞
主要的不良心血管事件
肺癌
*柳氮磺胺吡啶通常为肠溶片。
在硫唑嘌呤剂量增加期间，监测全血细胞计数、天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶。
这些药物是生物类抗风湿药(DMARD)。
§这些药物是针对性的合成DMARD药物。
使用常规合成DMARD时，应考虑以下原则：
羟基氯喹也可以控制轻度类风湿性关节炎的症状。治疗前和治疗后每隔12个月需检查眼底和视野。如果9个月后关节症状没有改善，则应停止使用羟氯喹。
柳氮磺胺吡啶可改善症状及减缓关节破坏的进展。通常以肠溶片形式给药。一般在3个月内起效。服用肠溶制剂和减少剂量可增加药物的耐受性。由于粒细胞缺乏可在用药早期出现，所以在治疗起始后1周至2周应查全血细胞计数，然后在治疗期间每12周复查一次。AST和ALT应每6个复查，药物增加剂量时也需复查。在男性患者中，柳氮磺胺吡啶可能引起可逆性少精子症。
来氟米特通过干扰嘧啶代谢途径中的一种酶而发挥药理作用。它与甲氨蝶呤疗效相仿，但骨髓抑制的风险相对较小，也不易导致肝功能异常或肺炎。脱发和腹泻在治疗的开始时很常见，但随着治疗继续可自行缓解。
肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂（例如，阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、certolizumabpegol、英夫利昔单抗及其生物仿制药）可减少侵蚀的进展并减少新侵蚀的数量。虽然该药并非对所有患者均有效，但大部分患者用药后可迅速感到关节症状明显好转，一些患者甚至在第一次使用后即感好转。炎症常可显著减轻。这些药物通常和甲氨蝶呤联合使用，以增强疗效，同时防止机体产生中和生物制剂的抗体。
托珠单抗是一种IL-6抑制剂，对于其他生物制剂疗效欠佳的患者依然有效。它可以用作单一疗法，但也可以与甲氨蝶呤或其他常规合成DMARD联合使用。
沙利鲁单抗是一种IL-6抑制剂。它适用于对一种或多种DMARD反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿性关节炎成年人。
如果患者的疾病活动性较低或病情缓解至少6个月，则利妥昔单抗治疗可能会逐渐停止。
阿纳金拉是一种重组白细胞介素-1(IL-1)受体。白介素-1在类风湿关节炎的发病机制中起很大作用。不良反应包括感染和白细胞减少症。由于与其他生物制剂相比疗效较差并且需要每日注射，因此很少使用。
Janus激酶（JAK）抑制剂是靶向合成药物，也称为小分子药物，通过抑制酶JAK来干扰协调炎症的细胞之间的通讯。JAK抑制剂为口服药物，包括以下药物（另见表格用于治疗类风湿关节炎的药物)：
其他免疫抑制剂，包括硫唑嘌呤或环孢菌素（一种免疫调节药物），疗效较差，并且由于毒性风险增加而很少使用。因此，它们只用于那些使用更传统的DMARD治疗失败的患者。
NSAIDs应以尽可能低的剂量使用，以减轻其不良反应。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
NSAID药物
常用剂量（口服）
每日最大推荐剂量
非选择性的NSAIDs
双氯芬酸
75毫克每天2次或50毫克每天3次
每天一次，每次100mg（缓释剂）
150mg
依托度酸
300–500毫克，每天2次
1200mg
非诺洛芬
300–600毫克，每天4次
3200mg
氟比洛芬
100毫克，每天2或3次
300mg
布洛芬
400–800毫克，每天4次
吲哚美辛
25mg每天3~4次
每天两次，每次75mg（缓释剂）
200mg
酮洛芬
50~75mgqid
每天一次，每次200mg（缓释剂）
甲氯灭酸
50mg每天3~4次
400mg
美洛昔康*
每天一次，每次7.5mg
15mg
萘丁美酮
1000～2000mg/d，每天一次或分次服用(500~1000mgbid)
2000mg
萘普生
250–500毫克，每天2次
1500mg
奥沙普秦
每天一次，每次1200mg
1800mg
吡罗昔康
每天义词，每次20mg
20mg
舒林酸
150–200mgbid
托美丁
400mg，每天3次
Cyclooxygenase-2(COX-2)选择性NSAIDs
塞来昔布
每天一次或两次，每次200mg
*COX-2特异性尚不清楚。
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