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—第一节—
神经外科手术麻醉
一、神经外科麻醉中的一般问题
（一）脑血流（cerebralbloodflowCBF）的调节
成人大脑约重1350g，占体重的2%，脑血流量却占心排血量的12%~15%由此可反映脑代谢率很高。脑依赖血流提供充分的氧和葡萄糖以满足对代谢底物的需求，但由于颅骨和脑膜的顺应性差，限制颅内空间的变化，使CBF不能过多。多种因素参与CBF的调节。
1、脑代谢率(cerebralmetabolicrate，CMR)
神经元活动的增加导致相应部位CMR增加，并伴有与之相匹配的局部CBF改变。研究表明CBF和CMR之间存在密切的局部“耦联”，尽管耦联的机制尚不明确，但认为与局部代谢产物（K+、H+、乳酸盐和腺苷）有关。在神经外科中，CMR受多种因素影响，包括神经系统功能状态、麻醉药物和体温等。
(1)神经系统功能状态：
睡眠时CMR下降，引起感官刺激、脑力活动和任何原因引起的觉醒状态都使CMR增加。癫痫发作时CMR极度增加，昏迷时CMR显著降低。
(2)麻醉药：
除氯胺酮和氧化亚氮（nitrousoxide，N2O）外，绝大多数麻醉药均引起CMR和CBF平行下降。麻醉药可能抑制与电生理功能有关的CMR，静脉麻醉药不改变与维持细胞稳态有关的CMR。
(3)体温：
体温每下降1℃，CMR下降约6%~7%。与麻醉药不同的是，当达到EEG等电位线时CMR仍继续下降，这是因为低温既抑制与电生理有关的CMR，又抑制与维持细胞稳态有关的CMR。高温对脑生理有相反的影响，在37~42℃之间时CBF和CMR增加，但高于42℃时脑氧耗急剧下降，提示高热引起的毒性反应导致蛋白（酶）溶解。
2.肌源性调节（自身调节）
自身调节功能是指平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）在一定范围内波动时，脑循环具有调节其血管阻力而维持CBF不变的能力，正常人自身调节的限度是MAP为70~150mmHg。当MAP超上述范围时，CBF呈线性增高或减少，导致脑功能障碍。慢性高血压患者的服自身调节曲线右移，上下限也随之改变，CBF的变化更加依赖于血压的变化。
3.二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxide,PaCO2)
PaCO是影响CBF最重要的外在因素，CBF直接随着PaCO变化而变化。PaCO在生理范围内变化时对CBF的影响最显著，PaCO改变1mmHgCBF相应改变1~2ml(100g/min)。由于CO可以自由通过脑血管内皮细胞，所以调节PaCO，可以使细胞外液和CBF迅速发生变化。
4.氧分压(partialpressureofoxygen,PaO2)
PaO在60~300mmHg范围内对CBF无影响，PaO低于60mmHg时脑血管扩张，CBF迅速增加。低氧引起的脑血管扩张反应与高碳酸血症及酸中毒引起的反应具有协同作用。
5.其他因素
血管活性药物、血液黏度、神经源性调节等。
（二）脑灌注压(cerebralperfusionpressureCPP)
CPP为MAP和颅内压（intracranialpressure,ICP）或中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)（取较高者）之差，CPP=MAP-ICP(CVP)。
（三）颅内高压
1.发生颅内高压的原因和临床表现
颅内高压定义为ICP持续超过15mmHg。造成颅内高压的原因有：脑组织体积增大、液体量增多、颅骨凹陷性骨折、脑脊液（cerebrospinalfluidCSF）回流异常、CBF增加、全身因素引起的脑水肿等，有时可能多种因素同时存在。ICP增高的临床表现包括头痛、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡和视乳头水肿等。
2.颅内高压的治疗
颅内高压的理想治疗方法是针对其内在病因进行治疗，必要时纠正代谢紊乱或手术治疗。
(1)体位：头部抬高15°~30°；避免头部姿势不当或头颈部组织受压所致的静脉系统阻塞；避免胸内压增高导致的脑内静脉回流受阻，包括气管导管扭曲或阻塞、张力性气胸、支气管痉挛、呛咳等。
(2)降低CMR:常用巴比妥类药物。
(3)利尿：
(4)类固醇激素：
(5)过度通气：
适度过度通气有助于减少CBF和脑血容量(cerebralbloodvolume,CBV)，并导致ICP降低或“脑松弛”。但是过度通气不应作为神经外科手术麻醉常规，无适应证时应避免使用，尤其在蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）患者，过度通气可导致CBF降低，加重脑缺血。
(6)CSF的排出：
蛛网膜下腔引流、脑室引流、脑室切开术等。
（四）静脉空气栓塞(venousairembolism,VAE)
1.发生原因
不论任何手术体位和手术步骤，只要手术切口高于心脏水平就有可能发生VAE。VAE主要发生于坐位的后颅窝和上颈椎手术中，但也可以发生于幕上手术。
2.生理影响和临床表现
VAE造成的生理影响取决于空气进入静脉的量和速度以及患者是否存在卵圆孔未闭（发生率为10%~25%），卵圆孔未闭使空气更易进入体循环（反常空气栓塞，paradoxicalairembolism,PAE）。临床上表现为突发低血压、呼气末二氧化碳分压（end-tidalcarbondioxidetension,PETCO2）或脉搏血氧饱和度（oxygensaturationbypulseoximetry，SpO2）降低当大量空气快速进入静脉时，心腔内空气可损害三尖瓣和肺动脉瓣功能或阻塞肺细小动脉，使右室流出道梗阻，导致循环骤停。PAE可导致脑卒中和冠状动脉阻塞，而且通常在手术后才表现出明显的症状。
3.预防和处理
几乎所有采用坐位施行后颅窝手术的患者均应放置右心导管。虽然危及生命的严重VAE较少见，但一旦发生，该导管可立即将心脏中气体排空。手术中应使用经食道超声或心前区超声多普勒进行监测，一旦发生VAE立即处理：
(1)通知手术医生（手术野注满生理盐水、颅骨边缘涂抹骨蜡，寻找空气入口）;
(2)降低头部，压迫颈静脉；
(3)如果正在使用N2O应立即停止吸入，给予100%纯氧；
(4)通过中心静脉导管抽吸进入静脉的空气；
(5)循环支持。
（五）液体管理
神经外科麻醉中液体管理的总原则是维持正常血容量，避免血浆渗透压下降。术中通常使用生理盐水和乳酸Ringer液，多数择期开颅术患者不必补充胶体液，但在需要大量输液的情况下（多发伤、动脉瘤破裂、脑静脉窦撕裂等），应联合应用无糖等张晶体液和胶体液。在神经外科手术中应慎用各种含淀粉类的溶液，如果应用需考虑剂量限制，并且在有其他影响凝血功能的因素存在时不能使用。
（六）低温
大量动物实验证实浅低温（32~34℃）可减轻脑和脊髓缺血后神经系统功能损伤，但仍然缺乏人体证据，有学者建议选择性地应用于预计术中出现缺血性损伤可能性较大的患者。一旦应用低温技术，应注意温度过低可能导致心律失常和凝血功能紊乱，必须具备复温措施，并且避免寒战和高血压。
摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》
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