北京市第二中级人民法院，病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。介入操作录像并不属于病历的范畴，协和医院未提供介入操作录像不构成病历材料的缺失，因此不能推定其有过错。
二、案件详情：
上诉人（原审原告）：
1.撤销一审判决，发回重审或查明事实，进行司法鉴定，改判支持患方的原诉讼请求；2.案件受理费、鉴定费由协和医院承担。
被上诉人（原审被告）：
同意一审判决，不同意姜海波、温秀华的全部上诉请求。姜海波、温秀华的上诉请求事实和理由不能成立，请求维持一审判决。
三、法院审理查明：
患者姜伟光与姜海波、温秀华系夫妻关系，二人育有一子即姜海波。姜伟光之父母均先于其去世。
第一、诊疗经过
2019年1月4日，患者姜伟光因主诉“发现主动脉穿透性溃疡20余天”至协和医院血管外科住院治疗。据协和医院住院病案（病案号2288910）载：现病史：患者于3个月前体检发现鳞状细胞癌抗原1.6ng/ml（0-1.5ng/ml），恐肺部病变，于20余天前于中国医学科学院阜外医院，行CT检查提示：主动脉粥样硬化改变，主动脉弓部及胸降主动脉远段穿透性溃疡形成，左侧肺大泡。因患者当时合并上呼吸道感染，给予抗感染等治疗，未进一步治疗主动脉溃疡。现患者呼吸道感染基本控制，为进一步诊治就诊于我科……辅助检查：2018-11-28主动脉CTA主动脉弓前壁、胸主动脉下段后壁管腔多发局限性瘤样膨出，考虑主动脉穿透性溃疡，请结合临床；主动脉弓、腹主动脉及其分支多发管壁钙化；所示甲状腺左叶强化不均，请结合超声检查……
2019-01-0418:50首次病程记录：“三、诊疗计划1.完善入院常规检查，评估心肺功能，评估有无手术禁忌；2.术前注意控制血压平稳，避免较大波动，警惕主动脉破裂；3.与患者及家属充分沟通，交代手术风险。如无绝对禁忌，限期手术。”
2019-01-0508:22上级医师首次查房记录：“……根据患者病史、查体以及辅助检查，考虑主动脉穿透性溃疡诊断明确，存在主动脉破裂大出血风险，具有手术指征，拟近期手术治疗……”
2019-01-1009:27病程记录：“患者目前诊断主动脉穿透性溃疡，高血压，左侧肺大泡，陈旧性脑梗塞，高脂血症，肝囊肿，甲状腺结节，左股骨骨折术后，右腹股沟疝术后，右睾丸切除术后，主动脉CTA提示主动脉弓前壁、胸主动脉下段后壁可见管腔局限性向外膨出，膨出部最大截面分别约14mm*10mm、8.1mm*5.5mm，考虑穿透性溃疡。存在主动脉透壁溃疡破裂大出血风险，具有手术指征，术前常规检查、检验未见明显手术禁忌症，完善术前准备，拟明日全麻下行主动脉覆膜支架腔内隔绝术，左锁骨下动脉腔内重建术。根据术中造影情况决定具体手术方案。”
2019-01-11手术记录：“手术名称：左肱动脉切开、右股动脉穿刺，主动脉穿透性溃疡腔内修复、左侧锁骨下动脉支架植入术……手术步骤：……撤出胸主动脉支架输送系统，右股动脉置入14F导管鞘，猪尾导管上行至主动脉弓造影：主动脉弓及胸主动脉下段穿透性溃疡覆盖完全，主动脉支架及左侧锁骨下动脉支架位置形态均良好，头臂干、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉显影良好……”
2019-01-1120:30护理记录：“主管医生给予患者急查血气，结果待回报。患者仍麻醉未醒状态，呼之不应，四肢不能遵嘱活动，双眼眼球正视。”
2019-01-1120:45护理记录：“患者仍麻醉未醒状态，呼之不应，四肢不能遵嘱活动，主管医生陪同患者平车前往急诊行CT检查。”
2019-01-1121:10护理记录：“患者检查完毕，返回病室，检查结果医生已知，同时联系神经内科及ICU大夫会诊，评估患者意识，呼之可睁眼，不予应答，四肢不能遵嘱活动，遵医嘱继续观察。”
2019-01-1122:00护理记录：“患者现意识呈半醒状态，呼之可睁眼，四肢不自主活动……继续观察患者病情变化。”
2019-01-1122:30术后首次病程记录：“患者今日于全麻下行‘左肱动脉切开、右股动脉穿刺，主动脉穿透性溃疡腔内修复、左锁骨下动脉支架植入术’，手术过程顺利，具体过程详见手术记录。患者术后麻醉恢复慢，约50min后可呼唤睁眼，经麻醉医师评估满足出室条件后，返回血管外科病房。
返回病房后患者意识状态仍稍差，间断呼之不应……急诊查头颅CT平扫，急请神经内科、ICU、麻醉科等科室会诊。
麻醉科会诊（22:20）：……已有神经内科会诊，除外大面积脑梗。考虑及建议：1.患者心理因素较重，较紧张，嘱患者家属宽慰……
2019-01-1023:34护理记录：“患者现呼之不可应。瞳孔对光等大，对光反射不灵敏，左上肢呈僵直……再次请神经内科及ICU医生会诊，血结果已回报医生。”
2019-01-1201:57气管插管记录：“患者既往OSAS，前次ABG提示酸中毒，现意识不清，考虑脑干梗塞可能性大……刘志丽主治医师指示：患者目前生命体征平稳，已开始溶栓治疗，现可转运至MICU进一步治疗……”
2019-01-1209:30病程记录：“放射科总值班口头汇报头部CT：左侧小脑半球大片梗死伴出血，蛛网膜下腔多发出血，左侧大脑半球较对侧肿胀，左侧脑室受压。
彭劲民副教授查房示：1-12头CT示新发大片脑梗死及脑出血，患者存在心跳呼吸骤停、脑疝、恶性心律失常等风险，密切监测生命体征及神志，予甘露醇脱水降颅压治疗；定期复查血常规、凝血，补充人纤维蛋白原。申请多科会诊指导后续治疗；患者病情危重，预后极差，向家属交代病情。”
2019-01-1319:15病程记录：“二线医师秦含玉查看患者：……患者目前双侧瞳孔散大固定，无自主呼吸，脑干反射消失，可能已进入脑死亡状态，预后极差；明日行脑电图等脑死亡判断……”
2019-01-1515:31抢救记录：“患者今日约13:00在大量输液及NE267ug/min支持下，血压仍持续下降至不能测到，HR逐渐下降至110→91→82bpm，立即予胸外心脏按压、持续呼吸机辅助呼吸，并给予肾上腺素反复静推，持续大剂量去甲肾上腺素泵入升压。13:10与患者家属交代病情，家属签字拒绝心外按压、电除颤。反复静推肾上腺素，仍无法恢复自主循环，13:18心跳骤停，大动脉搏动消失，瞳孔散大，心电图呈直线，宣布患者临床死亡……家属同意并签字为证。”
患者去世后，双方共同委托北京市尸检中心进行尸检。2019年2月22日，北京市尸检中心出具尸体解剖报告书，结论为：动脉粥样硬化症患者，因脑干及左侧小脑半球大面积脑梗死、左侧小脑出血、左侧蛛网膜下腔出血，导致循环呼吸功能衰竭死亡。姜海波、温秀华支付尸检费用20000元。
第二、双方证据情况
庭审中，姜海波、温秀华提交主要证据如下：
1.《系统解剖学》（人民卫生出版社1978年12月第1版）《心血管介入治疗高级培训教程》（人民卫生出版社2011年6月第1版），拟证明手术记录与尸检报告存在不一致。协和医院对上述证据真实性予以认可，但认为本案中患者所患主动脉穿透性溃疡与《心血管介入治疗高级培训教程》所涉急性主动脉综合征不一致，且该证据并非指南或专家共识。
2.《心血管疾病介入诊疗技术规范（2011年版）》《血管与腔内血管外科诊疗常规》（中国医药科技出版社2014年6月第1版）《心血管外科诊疗常规》（中国医药科技出版社2013年5第1版）等，拟证明协和医院血管外科有影像存储系统及医学图像管理系统，以及患者并没有手术指征。协和医院对上述证据的真实性、合法性予以认可，但对证明目的不予认可，认为《心血管疾病介入诊疗技术规范（2011年版）》所要求的是开展心血管介入诊疗的医疗机构需具有具备医学影像图像管理系统的血管造影室，但并非要求介入治疗必须保存手术录像；《心血管外科诊疗常规》对高龄患者或手术风险大的患者表述为建议选择，并非应当选择，且本案患者存在主动脉破裂大出血的风险，协和医院选择手术治疗并非过错。
3.《医疗纠纷预防和处理条例条文释义与法律适用》（中国法制出版社2018年10月第1版）拟证明协和医院存在篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的行为。协和医院对该证据真实性予以认可，但认为专家的理解不能作为本案的定案依据。
4.照片两张，拟证明协和医院处专家建议患者手术。协和医院对该证据真实性不予认可。
5.中华医学会视听教材《血管腔内治疗技术系列（三）》，拟证明介入手术过程应当具有影像资料。协和医院对该证据证明目的不予认可，认为医学技术的辅助手段是否是病历需要看国家法律规定。
协和医院提交主要证据如下：
3.知情同意书，拟证明协和医院充分履行了告知义务，对围术期脑梗、脑出血风险及手术替代方案和溶栓治疗的脑出血风险及替代治疗方案已告知。姜海波、温秀华认为该证据为格式文件，不仅是针对本案患者，没有考虑到患者是高危因素。
5.手术记录，拟证明手术顺利，支架位置正常。姜海波、温秀华对该证据证明目的不予认可，认为尸检报告与记录不一致，认为手术记录证明影像资料客观存在，协和医院应该将该影像保存完好提交法院。
6.死亡讨论记录，拟证明协和医院分析死因与尸检报告一致。姜海波、温秀华对该证据无异议。
7.（2017）京0102民初17563号及（2015）一中民终字第07501号民事判决书，拟证明术中影像不是病历资料。姜海波、温秀华认为该证据与本案无关。
第三、鉴定情况
经姜海波、温秀华申请，一审法院委托北京通达首诚司法鉴定所对协和医院北京协和医院对患者姜伟光的诊疗行为是否存在过错，过错与患者死亡之间是否具有因果关系及责任程度进行鉴定。2021年1月22日，鉴定所向一审法院来函，称鉴定过程中需要该手术介入光盘作为鉴定检材。一审法院后向协和医院询问是否可恢复数据，协和医院表示无法恢复。2021年4月14日，鉴定所向一审法院出具终止鉴定告知书，认为此案专业性较强，该所鉴定人能力有限无法完成委托事项，其鉴定的内容已超出本所鉴定人的能力，经讨论决定此案终止鉴定。
诉讼中，姜海波、温秀华自行委托北京京城明鉴法医学研究院进行论证，论证事项包括：1.协和医院对姜伟光的诊疗行为是否存在过失；2.若存在医疗过失行为，该医疗过失行为与患者损害后果（主要系指死亡）之间是否存在因果关系；3.明确原因力大小（参与度）；4.手术介入影像资料是否属于病历；5.尸检记录与手术记录中关于置入支架的描述是否相符。北京京城明鉴法医学研究院于2021年4月28日出具《专家论证意见书》，载明论证意见为：1.医方对患者姜伟光的诊疗行为存在明显医疗过错；该医疗过错行为与患者损害后果（死亡）之间存在因果关系。2.尸检记录与手术记录中关于置入支架的位置描述是否一致，尚需结合介入手术影像资料予以验证。3.介入手术影像资料系属于病历资料。姜海波、温秀华交纳鉴定费35350元。协和医院对该《专家论证意见书》的合法性、专业性、客观性、科学性均不认可，
本院查明的事实与一审基本一致。
经本院释明，姜海波、温秀华仍坚持要求协和医院提供介入操作录像作为检材后才同意启动鉴定程序。协和医院表示介入操作录像数据已经被覆盖，无法向法院提供。
四、争议焦点：
关于介入操作录像是否属于病历范畴。协和医院对姜伟光的诊疗行为是否存在过错，协和医院的诊疗行为对姜伟光死亡的损害后果是否存在因果关系。
五、法院认为：
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。
关于介入操作录像是否属于病历范畴。病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。介入操作录像并不属于病历的范畴，协和医院未提供介入操作录像不构成病历材料的缺失，因此不能推定其有过错。
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据现有证据，无法认定协和医院对姜伟光的诊疗行为存在过错，亦无法确定协和医院的诊疗行为对姜伟光死亡的损害后果存在因果关系，姜海波、温秀华应承担举证不利的法律后果，本院对于姜海波、温秀华的上诉意见，难以支持。
六、审理结果：
驳回上诉，维持原判。
中国政法大学民商法硕士，北京安博（天津）律师事务所主任，天津市公共关系协会副会长、天津市律师协会刑事专业委员会委员、天津市律师协会参与化解和代理涉法涉诉信访案件律师服务团成员、天津市河东区司法局民法典宣讲团成员、天津市河东区法律援助中心刑事辩护律师库成员。主攻诉讼业务，擅长刑事辩护、刑事合规、知识产权诉讼、合同纠纷、经济纠纷，具有证券、基金、期货从业资格。
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