颅骨成形术后钛网外露伤口预防与修复指南（2024年版）
钛板外露
颅骨成形术后钛网暴露是该手术最严重的并发症。目前治疗往往不规范，且对其发病机制和并发感染认识不足，因而疗效不佳。中华医师协会伤口修复专业委员会组织了一次专家研讨，形成本共识。该共识是国内外首次基于文献证据和临床实践，结合伤口修复领域专家的经验和观点形成共识，结果发表在2024年10月的BurnsTrauma杂志上。
PMID:39445225
DOI:10.1093/burnst/tkae055
——背景——
颅骨缺损是严重创伤性脑损伤、脑血管意外以及颅内或颅内肿瘤手术后的常见后遗症。可伴环钻综合征或大脑和头皮皮瓣凹陷综合征。这些症状包括头痛、头晕、易激惹、疲劳、记忆力减退、抑郁等，显著影响患者的整体生活质量。
为了恢复颅骨完整性，防止脑组织再损伤，同时保持稳定的颅内压、脑脊液动力学和脑出血，以及改善脑神经功能，恢复患者的正常颅面外观，应对面积>3cm2的缺损进行颅骨成形术。
颅骨成形术是一种常规且简单的手术，通常使用钛网作为修复材料。然而，头皮薄、血液供应受损、感染和身体压力等因素往往会导致钛网暴露的发生。未能及时或适当地解决这个问题可能会导致伤口扩大或复杂的感染，并可能侵入深部组织，从而导致危及生命的颅内感染。因此，后续的治疗和修复可能会变得更具挑战性。烧伤整形外科或伤口修复外科在感染控制、钛网保留和伤口修复方面积累了大量的临床经验。故组织专家讨论，形成指南。
——方法——
——临床问题和建议——
Q
颅骨成形术后钛网暴露的风险及其影响因素
A
考虑到颅骨成形术后钛网暴露的潜在风险，建议软组织缺损的高危患者谨慎使用钛网。
其他影响因素包括大骨缺损、严重的头皮凹陷、修复延迟、头皮覆盖薄、缝合张力过大、切口对齐不理想以及局部渗出或感染。（推荐等级：推荐;证据级别：III）。
依据
在过去的二十年里，钛网已被神经外科医生和整形外科医生广泛用于颅骨缺损修复。手术前，3D数字技术和快速原型制作技术促进了钛网植入物的预制，这些植入物完全符合颅骨缺损的形状。这种方法的特点是手术程序简单，手术过程中种植体固定毫不费力，术后颅骨轮廓令人满意。然而，钛网的放置可能会导致周围软组织的长期磨损，导致头皮变薄并随后暴露钛网。
尽管如此，在颅骨成形术中对软组织缺损的高危患者使用钛网片时应谨慎。钛网片的暴露通常发生在颅骨成形术后>6个月，主要影响颞叶、额叶和上部区域。这些区域的典型特征是切口闭合时缝合张力过大、切口对线不理想、软组织覆盖较薄以及易受压迫或碰撞。颅骨成形术后围手术期并发症的危险因素包括糖尿病、双额颅骨成形术和反复血肿清除手术。人们普遍认为，钛网暴露的可能性增加与高龄、较大的颅骨缺损、更长的开颅切除术-开颅成形术间隔、更严重的骨窗凹陷、更薄的头皮组织、过度的缝合张力、疤痕形成、局部组织营养不良和术中薄皮瓣分离或重要血管损伤有关。
低颅内压在颅骨成形术后钛网暴露形成中的作用。
进一步的研究表明，大气和颅内间隙之间的压力梯度会对网片内部和相邻的组织产生动态应力，导致头皮组织损伤和变薄，最终导致植入物暴露。国内外学者都记录了钛网暴露患者皮肤缺损区域内钛网下上层组织的增殖。随后的病理检查证实了真皮附属物的存在，这归因于粘附在脑膜上的皮肤岛的生长和整合。
研究人员利用CT血管造影来比较颅骨成形术前后头瓣血液供应的变化。早期颅骨成形术对头皮瓣血流动力学没有显著影响。然而，颅骨成形术后钛网暴露患者的灌注图像显示，与健康侧相比，头皮坏死侧的血液供应明显减少。在头皮严重凹陷和颅压低的情况下，在钛网下使用嵌合肌瓣可有效防止内吸引起的局部感染和皮瓣变薄。有学者报道，自体脂肪移植可有效改善头皮萎缩和变薄，从而防止钛网外露。对于术前骨缺损较大且皮瓣严重凹陷的患者，术中和术后采用头朝下姿势可实现骨窗瓣的抬高。这种方法有效地防止了低颅内压，从而可以在大脑表面的软组织和钛网的内部之间更好地粘附。因此，它减少了钛网下的渗出液积累并促进组织愈合。
颅骨成形术后钛网片弯曲应力与暴露的关系。
对于钛网植入后患有严重局部头皮凹陷且预期皮肤张力高的患者，建议在开颅成形术前使用钛网进行头皮扩张，以适应植入物施加的弯曲应力并防止术后钛网暴露。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：III。
尽管定制的3D钛网施加的曲率应力明显低于普通钛网，但重要的是要承认残余曲率应力的存在，这也有可能在襟翼上产生持续的压力。这种压力可能导致皮瓣内的动脉和静脉拉伸和变薄，从而可能影响皮瓣的血液供应。因此，存在坏死发展的风险，并随后暴露底层钛网。
颅骨缺损表面积的增加对应于钛网对皮瓣的曲率应力增加。这种曲率应力会影响皮瓣的局部血液循环，类似于上述内部抽吸。定制钛网可以减少其曲率，促进皮瓣的无张力缝合。如有必要，可以使用脱细胞的真皮基质来增加头皮的拉伸强度。如果患者在开颅成形术前头皮皮瓣严重凹陷，并且开颅成形术后预期皮肤张力增加，建议在开颅成形术前进行头皮扩张，以产生足够的头皮组织，以尽量减少颅骨成形术后皮肤紧张并降低钛网暴露的风险。
颅骨修补术后局部压迫或碰撞与钛网暴露的关系
建议在颅骨成形术后养成采取健康的侧卧姿势的习惯，以防止因局部受压或外部碰撞导致钛网外露。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：V.）
由于钛网框架的刚性质地，局部压缩不仅显着减少了对表面皮肤的血液供应，而且还使周围组织受到扭曲和摩擦。这种损伤的积累最终会导致钛网暴露。因此，采用健康的侧卧姿势，在使用钛网进行颅骨成形术后，尤其是在睡眠和休息期间，谨慎防止手术区域受压至关重要。开颅手术后过压敷料可能导致头皮缺血甚至坏死，导致钛网外露;因此，有必要使用适当强度的敷料。此外，手术区域的外部碰撞会导致局部头皮组织挫伤、损伤、坏死或并发感染，同时还可能导致钛网边缘松动、脱落和翘曲。这可能导致随后切开局部皮肤组织并暴露下面的钛网结构，从而强调保护和避免外部碰撞的重要性。
颅骨成形术后局部渗出对钛网暴露的影响
建议实施有效引流、更换调整敷料、适当压力管理等措施，积极预防和治疗颅骨成形术后局部渗出物的积聚，同时谨慎并发感染引起的钛网暴露。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：V.）
钛网颅骨成形术后，骨窗处最初压缩的脑组织可能会出现不完全修复，脑组织表面可能仍有凹陷，导致钛网下出现大空腔，随后形成局部渗出。此外，外来植入物的生物相容性不足会触发免疫排斥反应，导致炎症反应和液体积聚。双极电凝或电刀的热效应可能导致软组织损伤，导致组织液化和随后的皮下渗出。术后颅脑CT成像可以清晰地看到钛网下的渗出物，这些渗出物可以逐渐被周围组织吸收。无论如何，对潜在感染保持警惕至关重要，尤其是在术后早期。应该注意的是，慢性不吸收性渗出可能会流经切口或薄弱区域，导致钛网暴露。如果手术区域发生进一步的严重感染，则可能需要去除钛网片，从而导致颅骨成形术失败。因此，应对慢性伤口渗出患者实施积极高效的处理。此外，患者应该能够准确理解自己的病情，并努力提高医疗依从性以获得最佳结果。
钛颅骨成形术后钛网外露伤口的感染控制
建议颅骨成形术后及时控制钛网外露伤口的感染，包括局部冲洗引流、定期更换敷料以及必要时科学规范地使用负压伤口治疗。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：V.）
作为一种颅骨成形术材料，钛网很薄，具有出色的生物相容性。网孔可以促进肉芽组织的生长，并在皮瓣和脑膜组织之间建立可靠的血管形成，即使在暴露后也能保留钛网。一些学者研究发现在没有感染或明显暴露的情况下，可以采用标准敷料处理来促进肉芽组织生长以覆盖钛网。再生的表皮从伤口边缘生长，在结痂下实现愈合。对于在皮瓣边缘和暴露的钛网片出现有限坏死区域的患者，可以在彻底清创后在软组织松弛部位进行无张力缝合。在由于大的软组织缺损而导致直接缝合变得困难的情况下，在非钛网片修复区域内进行局部皮瓣转移是有效覆盖此类缺损同时保持钛网片完整性的推荐策略。
A1
对于完全去除钛网或开放清创后皮肤缺损的患者，如果没有再颅骨成形术或头皮扩张的意图，可以考虑植皮移植。（推荐等级：推荐;证据级别：V.）。
A2
对于钛网开窗或清创后无法进行直接缝合和皮肤移植的患者，在保留钛网片的情况下，可以考虑在非钛网片区域进行局部皮瓣转移。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：III）。
A3
建议使用血液供应丰富的游离皮瓣来修复以下情况。（推荐等级：强烈推荐;证据级别：IV）
①头皮覆盖较薄，并保留所有或大部分钛网；
②较大的头皮缺损，去除钛网片后需要再次手术进行颅骨成形术；
③合并严重的鼻窦感染。
A4
在完全清创并保留或去除钛网片后，有时可以直接沿着原始切口缝合凸起的头皮瓣。如果无法实现直接缝合，可以考虑使用皮瓣移植或皮肤移植等替代方法进行修复。
局部皮瓣转移。皮瓣的设计应集中在非钛网修复区域。例如，带有滑车上血管的对侧额叶皮瓣或带有颞浅动脉的同侧反向皮瓣可用于修复额叶钛网暴露的伤口。具有双椎弓根的高级皮瓣可用于修复平行于原始切口的梭形伤口。其他可行的替代方案包括S型或A-T转移皮瓣、长弧旋转高级皮瓣或旋转皮瓣。皮瓣应设计有足够大的尺寸，以确保完全覆盖伤口和缝合时无张力。然而，值得注意的是，当较大的皮瓣旋转时，供体区域通常需要皮肤移植，这可能导致脱发和不满意的审美效果。
岛状颞浅筋膜瓣结合全层植皮。修复的结果通常令人满意。;然而，在考虑在减压开颅手术期间颞肌切断的患者应用该技术时应谨慎，因为它可能导致筋膜瓣的血液供应受损。
游离皮瓣移植。游离皮瓣提供丰富的血液供应，有效保护钛网并促进颅骨缺损的修复。它们也为随后再次进行颅骨成形术创造了良好的条件，但修复后的外观可能体积庞大且无毛。此外，成功实施游离皮瓣移植需要操作者具有较高的专业技能。当使用游离皮瓣修复钛网暴露的伤口时，通常会在受体区域使用颞浅血管。然而，颅骨减压术后大多数颅骨缺损主要位于颞区，切口沿颞线形成大弧形。为了预先保留颞区残余头皮的剩余血液供应，可以考虑流穿游离皮瓣移植。在存在额窦、筛窦和其他鼻旁窦感染的情况下，需要对窦腔进行完全清创和细致刮擦，然后采用血液供应丰富的组织瓣（如肌肉瓣）填充腔，以有效控制感染和优化伤口愈合。
图1.钛板外露的处理流程
——结论——
这一共识为临床医生提供了有价值的参考，特别是在烧伤和整形外科以及伤口修复手术的专业领域。它在预防和管理术后钛网暴露方面具有重要的临床意义，同时还可以改善预后。
由于修复钛网外露伤口的对照研究数量有限，尤其是缺乏多中心临床试验，因此必须进行更多高水平的循证研究。
钟书
国家区域医疗中心
中山大学附属第一医院广西医院
简介：主任医师、神经外科主任、神经科学党支部书记、外科教研室主任
擅长：脑动脉瘤、脑脊髓血管畸形、急慢性颅内血管闭塞、脑血管狭窄、静脉窦血栓、烟雾病等脑脊髓血管病诊疗。以及复杂颅脑创伤、神经急诊重症、重症感染、各类脑出血、脑积水等疑难疾病的诊治。国内首创技术7项，区内首创技术50多项。为神经介入培训导师，血流导向装置导师，颅脑创伤培训导师，瘤内扰流装置导师。