在国际应急管理学会医学委员会TEMC组织协调下，感恩于烟台毓璜顶医院领导和同事的支持，我非常荣幸的在意大利萨萨里大学医院妇产科进行了为期三个月的研修学习。通过三个月的参观、学习、交流与思考，我增长了知识，开阔了视野，丰富了阅历，收获了友谊，现将学习体会与收获汇报如下，报告中涵盖了我眼中的意大利和撒丁岛，我所了解到的意大利的医疗、教育，我工作和学习的医院、科室，以及三个月生活的点点滴滴。
一、意大利萨萨里大学及医院
意大利共有20个大区，撒丁大区的主体是地中海第二大岛屿撒丁岛，大区首府是卡利亚里市，大区下设8个省，其中萨萨里省的省会即我们所在的萨萨里市。撒丁岛总人数167万，萨萨里（SASSARI）是撒丁岛的第二大城市，总人数13万。
二、意大利医疗体系
意大利采用平等的全民免费医疗体系，第一个亮点是免费，内容包括一般医疗服务、儿童专科服务、慢性病基本用药、住院治疗、康复和急性期后住院病人的长期护理、检查和实验室诊断以及其他早期诊断和预防的专项服务。救护车、急救用直升飞机、住院陪护、膳食费用也均免费。门诊需交挂号费，心理辅导、牙科矫形、整形美容等特殊诊疗项目收取最低费用。
医疗体系的另外一个亮点就是平等，宪法规定医疗服务于意大利所有公民，完全平等，杜绝了不同出身、不同等级在医疗上的差别。意大利医疗服务体系按照中央、大区和地方3个不同层次来组织运行。中央按照人口数量和经济水平的不同将资金分配给各大区，同时制订了一个国民基本医疗标准（LEA），各大区可以有自己的医疗运作模式，但必须按照LEA标准完成居民医疗保障，且保证年终的收支平衡。各大区再分配到地方卫生署，地方卫生署根据需要分配到各医院和诊所。卫生署定期对各医院和诊所进行成本核算。
再次，相对完善的分级诊疗制度也是意大利医疗体系的一大制度支撑。意大利的医院分为AUSL（地方医疗局）和AOU（大学医院）两种，AUSL为一级、二级医院，学科分级少；AOU为三级医院，为国家医院，必须依附大学而建，学科分级较细。患者的家庭医生对患者就诊的选择起到很好的导向作用，家庭医生会建议患者去最适合自己的医院，而不是全部患者都集中到三级医院。一、二级医院和三级医院之间有完善的转诊体系，一、二级医院的患者病情需要就可以转诊至三级医院；而三级医院的患者在病情稳定后就转诊至相应的一、二级医院。患者的所有化验、检查结果在意大利各级医院之间均被承认。
三、意大利医生教育培训体系
经过严格的培训和考核，拿到专科医生培训证书后才可以找工作，应聘也是一项严峻的考验，首先每家医院医生的名额是有限的，而意大利退休年龄又很晚，在医院里四处可见头发斑白仍然工作在临床一线的医生教授。等到岗位，通过严格的考试，才能受聘于医疗机构，从事相应专科的临床工作。总之，在意大利要实现成为一名医生的蜕变，着实不是一件容易的事情。
四、意大利急救体系
这次研修项目专门组织到118急救中心进行参观，意大利的急救体系的确让人印象深刻。下图是在118急救调度中心参观的照片。
对于配有护士或者志愿者的救护车，对患者是没有进行医疗处置的权利的，但是遇有紧急情况，可以通过救护车上的通讯系统，与调度中心的医生联系，在医生的指导下进行必要的救治。
值得一提的是，救护车上医生、护士或者志愿者有权利决定将患者送至哪家医院接受救治，患者无权选择，接诊医院不得推诿，包括私立医院在内，所有的急诊费用全部免费，包括救护车、直升飞机的费用。
五、萨萨里大学医院妇产科
妇儿科是萨萨里大学医院的一个重要分支，开设24小时的紧急妇产科和儿科服务。妇儿科共计床位148张，8张日间病床，140张住院病床。下设新生儿科和新生儿重症监护、小儿外科、妇科、产科、儿童神经科、儿科。
由于意大利医生退休晚（约为68岁或者是在医疗机构工作30年以上），以及医疗体系决定了医院职位数量有限，妇产科医生年龄均偏大，科里聘任医生很多都在50岁以上，年轻医生多为正在接受培训的医生，中间年龄段的医生匮乏，人员年龄组成并不合理。与科里的医生聊到这个问题，他们也认识到，但是也只能摇头表示无奈，而且不只是在医院，整个意大利年龄老龄化都是一个很严重的社会问题。
大学医院的医生有两种编制，受聘于大学的医生可以晋升为Professor，除了临床工作，还要负责教学工作，其余医生是受聘于publichealthservice（相当于卫计委），不管年龄和资历，均称为Doctor，有意思的是在意大利语中是可以区分出男医生（Dr.）和女医生（D.ssa）的。妇产科共有三位Professor，其中德高望重的Prof.Dessole是妇产科大主任，负责整个妇产科的工作，在住院病历、妇产科的报告单上，在萨萨里大学医院妇产科后面都会标明Director是Prof.S.Dessole，充分体现出教授的权威。Dessole教授虽然看起来已过花甲，但仍然活跃在临床一线，不管是宫腔镜、剖宫产，还是妇科肿瘤手术，他都会亲自上台主刀，并手把手指导年轻医生。Prof.P.L.Cherchi是另外一位资深教授，年轻一点的Prof.G.Capobianco，除了妇产科临床工作以外，还负责科室的教学工作，同时在盆底疾病方面做了很多科学研究。下图为与妇产科Dessole教授的合影。
由于受到职位限制，妇产科医生数量不足，导致了资历高的医生虽然各有所长，但是专业分工并没有那么严格，经常会在不同的手术中看到教授们的身影。但是令我感触颇深的是，虽然很多医生已经头发斑白，但是很多事情都是亲力亲为，对每位患者也是和蔼可亲，总是面带笑容，带着很高的工作热情，丝毫没有懈怠。
除了我们常规开展的门诊、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜、开腹手术、盆底手术、经阴道手术外，值得一提的是，这里每周会有两天的泌尿动力学门诊，由一位资历高的教授或医生，一位培训医生及一位护士共同出门诊，主要有子宫脱垂、阴道前后壁膨出导致张力性尿失禁患者，神经元病变或退行性病变导致张力性尿潴留患者等，每次门诊预约5-6位患者，医生会对每位患者进行细致的妇科检查，另外，医生会亲自给需要的患者做泌尿动力学分析，出具相应报告，从而做出准确的诊断和临床分期。
还有一个亮点是所有妇产科医生对妇产科超声检查掌握的熟练程度超出我的想象，除了和我相同的生殖专业的医生会亲自做阴道B超检查，监测卵泡和子宫内膜外，妇科医生会对新入院的患者进行阴道B超检查，妊娠期的B超检查，包括NT值测定、三维超声检查，均由妇产科医生亲自完成。早孕人工流产，子宫输卵管造影以及羊膜腔穿刺均是在超声引导下完成，所有的超声检查也是由妇产科医生亲自完成的。这种亲力亲为的检查可以为临床提供一手的资料，对于患者的诊断有很大帮助。
工作的细致性也是非常值得我们学习和借鉴的。有一位患者有持续性的性交痛，高度怀疑为子宫内膜异位症，但是B超检查等都没有发现病灶，这种情况下，医生并没有选择实验性的药物治疗，而是不厌其烦地反复检查，并且选择给患者做了超声下阴道造影，终于在阴道后壁发现了一处高度可疑的病灶，这样医生才放心地开始给患者用药治疗。
妇产科有自己的手术室，共有三个手术间，麻醉师也是固定的。所有的妇产科手术，包括器械的清洗、高压灭菌都是在这个手术室完成。很多手术机械都是一次性的，包括宫腔镜检查的外鞘、宫腔镜下电切的电切环等等。下图是妇产科手术间及器械消毒间。
六、意大利辅助生殖技术发展状况
萨萨里大学医院生殖中心实验室主任AngioiAntonio博士向我详细介绍了意大利辅助生殖技术的发展状况，各家中心的信息都是公开透明的，可以在www.iss.it网站上查到，这是意大利国立卫生研究院IstitutoSuperiorediSanità的官方网站，该研究院是意大利卫生部监管下的一个非营利性机构，网站上有关于意大利辅助生殖技术专栏，详细地介绍了意大利可以开展辅助生殖技术中心的信息，以及意大利2005年-2014年辅助生殖技术的报表，内容非常详尽，唯一不方便的是网站内容全部是意大利文。
意大利目前可以开展辅助生殖技术的共有356家中心，分为公立、私立、协议私立三种。在公立医院接受辅助生殖技术治疗的费用主要由国家拨付的医疗费用支付，包括大部分检查费、促排卵药物及取卵、移植手术费，病人只需承担医生的诊疗费（每个治疗周期24欧元）和少部分的检查费用（每个治疗周期卵泡监测的费用24欧元）。部分需要付费的项目价格也很低，如精液检查4.18欧元，人工授精46.15欧元，精液冷冻保存32.90欧元，试管婴儿咨询20.66欧元。但是在公立医院接受治疗需要经过家庭医生转诊及预约，而且在公立医院接受辅助生殖技术治疗有年龄限制，女性年龄如果超过45岁即认为不能生育为正常情况，国家不再负担其治疗费用。私立的生殖中心预约周期短，可以根据患者需求提供医疗服务，但是相对费用高，而且是患者自行承担所有费用。第三种是协议私立中心，介于公立和私立中心之间，该类中心运行费用部分由国家的公共卫生资金承担，对资助治疗的周期数有一定限额，超出部分需要由病人自行承担。
意大利对各生殖中心开展辅助生殖技术准入按照三类进行，其中I类技术包括自然周期及促排卵周期的宫腔内人工授精，精子冷冻保存；II类技术包括常规体外受精-胚胎移植（IVF-ET），卵胞浆内单精子显微注射（ICSI），经皮睾丸穿刺活检，卵子、胚胎冷冻技术，配子输卵管移植（GIFT），合子输卵管移植（ZIFT）；III类技术为显微取精、腹腔镜下取卵术，腹腔镜下配子、合子及胚胎移植。下图显示的是目前意大利可以开展各类相应辅助生殖技术的医疗机构数量。
意大利每年都会出台一份全国开展辅助生殖技术情况的报告，同时会对从2005年以后的所有数据进行汇总分析，由于涉及到妊娠随访等原因，目前已经公布的数据截止到2014年，内容之详实令我震惊，2014年全年数据以及2005年-2014年数据汇总分析，总共是一份190页的报告，通过细致解读，对意大利辅助生殖技术情况的总体感觉有如下几点：
1、人均开展辅助生殖技术的资源丰富
根据2014年的统计数据显示，意大利可以开展II、III类辅助生殖技术的医疗机构共有200家，其中公立74家，占37%，私立107家，占53.5%，私立协议19家，占9.5%。私立生殖中心作为公立医院生殖中心的良好补充，为更多的不孕患者提供了便捷的就医体验，舒适的就医环境，满足了不同患者的就医需求，同时也促进了生殖医学的快速发展。国家对于公立和私立中心采用相同的监管制度，从而保证了私立中心的规范运营。
我国人口超过13亿，截止到2012年，可以开展辅助生殖技术的医疗机构共有356家；意大利人口0.6亿，截止到2014年，可以开展辅助生殖技术的医疗机构是362家，意大利人均开展辅助生殖技术的资源丰富，患者会有更优的就诊体现。
2、技术数据标准化、公开透明
3、接受IVF/ICSI治疗患者平均年龄大
如下图所示，从2005年到2014年，接受IVF/ICSI治疗患者的平均年龄逐渐增加，2014年，患者平均年龄达36.7岁，超过40岁患者已经达到32.9%。与当地人的交流中也体会到，意大利人口老龄化正成为一个严重的社会问题，老年人的养老问题也正在成为青壮年群体肩上越来越重的负担。近些年经济恢复缓慢，高失业率导致年轻人宁愿去国外寻求发展，年轻夫妇也因为经济原因而更不愿意生育，高学历的人才就业年龄晚，因为工作的原因也会不得已推迟生育年龄，诸多原因导致高龄不孕患者的增加。
4、高比例的ICSI技术
在意大利，ICSI技术所占比例高达80%以上，且比例有逐年增高的趋势，2014年IVF仅占13.6%，这一比例远远高于国内的比例。愿意选择ICSI的主要原因是在操作和程序上较为简易，在这方面，我认为还是应该严格把握ICSI的适应症，不值得国内借鉴。
七、萨萨里大学医院生殖医学专业
1983年萨萨里大学医院生殖中心诞生第一例试管婴儿，是三胞胎。负责生殖医学临床工作的有三位临床医生，以及两位培训医生，三位医生轮流出不孕症门诊，负责排卵、内膜监测，宫腔镜检查，阴道超声引导下子宫输卵管造影，负责辅助生殖技术指征把握，促排卵方案制定，行“试管婴儿”治疗夫妇的咨询，取卵术、胚胎移植术。促排卵方案以拮抗剂方案为主，辅助生殖技术的病例为手写，但是对于初次进行辅助生殖技术治疗的夫妇，医生会在进入治疗周期前，安排一次咨询，大约耗时1小时，医生会将治疗过程向夫妇双方进行详细讲解，同时进行病史的详细问诊，并书写病例。下图是与生殖专业D.ssaNucciaViagiu与Dr.MarioFarina以及培训医生的合影。
实验室共有六位工作人员，主任是Dr.AngioiAntonio，他是生物医学博士，精通辅助生殖实验室所有技术及管理工作，同时还负责性腺激素检测、唐氏筛查实验室的管理工作，经验丰富，同时待人特别和蔼可亲，每次我去实验室参观学习，都会进行耐心细致的讲解。Antonio主任配有一名助手，负责胚胎实验室的病历登记、试剂准备等；两位技术员负责精液分析、精液处理及实验室工作量、试剂耗材核算；一位博士负责性腺激素检测和唐氏筛查；一位工人负责耗材消毒、卵泡液运送、卫生清洁等工作。
目前，萨萨里大学医院可以开展的辅助生殖技术属于III类，涵盖了夫精人工授精，常规体外受精-胚胎移植，卵胞浆内单精子显微注射，精子、卵母细胞及胚胎冷冻。其中第一例卵母细胞冷冻复苏后的“试管婴儿”于2014年诞生，标志着该实验室技术的成熟。下图是萨萨里大学医院2014年开展辅助生殖技术情况。
从2010年开始，开展技术难度较大的卵巢组织冷冻，多为恶性肿瘤进行放化疗之前有保存生育功能需求的患者，迄今已经冷冻保存卵巢组织43例，主要技术流程包括：手术切除部分卵巢组织（多为双侧卵巢）；尽可能去除卵巢组织髓质部分，保留卵巢组织皮质；将卵巢组织皮质切割成1.0cm*0.5cm小块；经冷冻保护液处理后行程序化冷冻保存。
萨萨里大学医院制约辅助生殖技术开展的一个主要原因是胚胎实验室与取卵、移植手术室分布在不同的楼层，为了解决卵子、胚胎的运送问题，实验室人员也是想了各种办法，在存放卵泡液的试管内加入适量的培养液，并与卵泡液混合均匀，卵子、胚胎均存放于台式恒温箱内，通过专门的运送电梯，由专人运送，通过这些环节将硬件设施不足造成的影响降至最低。与Antonio博士的交流中，多次提到由于旧楼改造非常困难，他们将会在其他地方拥有一个新的实验室，但是由于所有的费用全部靠政府拨款，审批过程非常困难，这也是我深深体会到的免费医疗的弊端，包括一台打印机的更换都需要缓慢的申请报批过程。
八、工作学习之余
此次研修学习，Tonito博士及其助手Ilaria为我们的学习与生活提供了非常多的帮助，创造了非常多的便利条件。我们在大学的餐厅与学生一起吃午餐、晚餐，在享用营养的地中海饮食的同时，重温了集体生活的快乐。Tonito还创造条件让我们团里的六位医生参加了萨萨里大学新学期开学典礼，体验了意大利的学校文化。学校和医院安排了内容丰富的讲座，内容涵盖了意大利的医疗体系以及专业的学术讲座，每一位讲者的认真与热情深深地感染了我们。组织全团医生参观了萨萨里118急救调度中心，萨萨里大学位于阿尔盖罗的研究所，参观萨萨里市政厅了解萨萨里的历史与现状，到撒丁岛中部山区体验了不同的意大利文化与风情。
另外，作为此次研修团的团长，我也尽个人最大的努力协调好各项工作，让每位团员在异国他乡能体会到集体的温暖。与Tonito和Ilaria共同组织了与意大利学生的足球、篮球友谊赛，组织大家共渡我们传统的仲秋佳节。根据TEMC的安排，向萨萨里大学校长，医学院院长，临床和实验医学系主任等促成我们这次交流合作的意方代表赠送了传统的中国礼物，表达了我们的感谢之情。以下为代表性的照片。
九、学习中的几点体会
1、撒丁岛人的热情与友好
撒丁岛人的热情与友好可以体现在方方面面：初次见面就会给你一个大大的拥抱和贴面礼；酒店前台工作人员每天不厌其烦地给每位房客拿门卡，并热情地与你打招呼；路上听不到烦躁的喇叭声，每次过马路，机动车总会停下来挥手让行人先过；负责我们这个项目的意方人员，对你提出问题和困难总是积极地去解决，不会有丝毫的推诿；问路、公交车司机都会先给你一个温暖的微笑。在这个充满热情与友好的地方，每个人都会被感染，每个人的内心都充满阳光与快乐，这种快乐是发自内心的，如果用心去观察，会发现以诚相待的感动和简单的快乐处处可见，或许这也是撒丁岛人长寿的秘籍吧。
2、和谐与信任的医患关系
医生查房前先给病人一个拥抱，再开几句玩笑，原本很紧张的病人立刻放松下来；手术结束后，医生在手术室外给家属交待病情，家属喜极而泣的同时对医生的感激溢于言表，会情不自禁的给医生一个大大的拥抱；手术结束，麻醉未醒的小朋友，麻醉师会握住孩子的小手，摸着他的脸颊，在耳边轻轻地呼唤孩子的名字将他唤醒；病人积极配合医生的各种询问，候诊等待的病人不会有任何的不满与催促，门诊、病房都是那么安静与井然有序。这种和谐的一幕幕在医院里随处可见，我深信这种和谐的医患关系是建立在相互信任的基础之上的。
3、工作和生活中严谨
全国各家生殖中心所有临床、实验室数据的汇总分析，严谨细致程度极高；为了明确诊断并给出合理的治疗方案，医生不厌其烦地检查分析；所有诊断与治疗全部根据公布的最新的指南与规范进行；大的外科手术前，各种意外情况的预估，各类手术器械准备非常齐全；每个患者出院后都会填一张整个意大利统一的感染及应用抗菌药物情况调查表；手写的病程记录看似潦草，不拘于格式，但是任何病情变化记录的非常细致。总体的感觉就是医生们之间或者医生与病人之间，会时不时开个玩笑，举止上似乎也不那么严肃，但是真到了工作上，严谨程度还是极高的。
生活中的严谨在垃圾分类这件事上体现的非常明显，在街头放置垃圾箱的地方会放有各种颜色的一排垃圾箱，对于初来乍到的我们如何丢垃圾成了一门大学问，总体上纸类、塑料、玻璃瓶等是要严格分开的。医院的垃圾分类也极为严格，护士们会近乎苛刻的把一个器械包装袋的塑料和纸质部分分开来，扔到不同的垃圾箱内，严谨程度给我留下深刻印象。
总之，在国外的学习过程，也让我深深感受到我们祖国的繁荣与逐渐强大，同时，撒丁岛的阳光、沙滩，蔚蓝的天空，地中海湛蓝的海水，意大利人的热情友好，医生们的严谨敬业以及和谐融洽的医患关系，给我留下了难忘的回忆。经过三个月的共同努力，顺利完成了学习任务，这段经历也让我深深地认识到无论工作、学习、生活我们都应该永葆那份热情。
最后，衷心感谢国际应急管理学会医学委员会TEMC和意大利萨萨里大学参与本项目的所有老师对我们的大力支持和帮助！衷心感谢与我一路同行的全团的医生们！
（16年11月18日记于意大利萨萨里）
不感兴趣
看过了
取消
人点赞
人收藏
打赏
我有话说
0/500
同步到新浪微博
您的申请提交成功
您已认证成功，可享专属会员优惠，买1年送3个月！开通会员，资料、课程、直播、报告等海量内容免费看！