截至2019年末，全国失能半失能老年人为4063万人，约占老年人总人口的18.3%。完全失能老人近1000万。苏州市失能半失能老年人为13.5万人，占老年人总人口的7.3%。吴江区失能半失能老年人约为4万人，占老年人总人口的16.6%。横扇街道辖区内的80岁以上高龄老人、失能失智、残疾、贫困、计生失独家庭成员、严重精神障碍患者、结核病患者等人群预计在2000人左右。60岁以上老年人患有慢性疾病的比例为77.4%，17.7%的老人患有三种及以上的慢性病。
机构介绍
江苏省苏州市吴江区横扇卫生院始建于1952年，是一所集医疗、康复、预防、保健、健康教育和计划生育指导于“六位一体”功能的基层医疗卫生机构。
现有业务用房面积3827平方米，占地面积3906平方米。目前在岗职工99人，其中卫技人员91人，中高级职称37人，全科医生27人，本科以上学历67人。现开设全科诊室（内、外、妇、儿）、中医科、口腔科等临床科室和心电图、B超、检验、放射等医技科室。急诊实行24小时全天候服务。
卫生院下辖10个社区卫生服务站。承担辖区内4.6万常住人口的基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务。
方案设计
横扇卫生院秉持“医路有你、医路相伴、医路服务”的工作理念和“家庭医生服务零距离”的工作宗旨，针对辖区弱势人群，探索开展“居家照护+（家）医行”模式，成立“居家医疗团队”。医疗机构与横扇街道合作，家庭医生签约履约与长护险、家庭病床相融合，线上与线下居家健康监测与服务相补充，对接网格员、家庭医生，明确专家和专科医生，为这些弱势群体提供个性化的健康精准家庭医生签约服务，包括开展预约上门与家庭病床，提供居家健康管理、护理照护、慢病随访、康复训练、诊疗体检、定期巡诊、送药上门等服务，以切实提升弱势人群的医疗卫生需求和健康获得感。同时，横扇卫生院“健康扶贫”团队针对辖区内的贫困人群，逐一“搭脉”、“问诊”并施策，有效阻止“因病返贫、因病致贫”，为百姓脱贫给予健康保障。
一、服务模式
1.“1+1+1”服务模式是由苏州市和吴江区医联体专家、横扇卫生院家庭医生和村（社区）网格长组成的服务团队，共同负责横扇板块弱势人群家庭签约服务工作的开展和实施。
2.“双网”齐管模式是由横扇街道各村（社区）网格化管理团队、横扇卫生院“医路有你”家庭医生特色服务团队，共同对辖区的弱势人群进行网格化分片管理。
3.以横扇卫生院家庭医生为责任主体，医联体专家为技术支撑，为弱势群体提供全方位的健康管理服务。
二、服务内容
2.健康管理综合服务包。为辖区内弱势群体提供建档评估、咨询指导、慢病随访、绿色转诊、预约专家、预约大型辅助检查、用药指导、报告解读等。
实施过程
一、惠民服务亮温度，生活质量改善
二、精准服务零距离，幸福获得感提升
精准筛出服务对象，逐步改变原有以医院为主体、以治疗为中心的传统服务模式，对已签约居民通过预约，直接享受团队按时上门或家庭病床服务，需转上级医院诊疗的病例，家庭医生及时为患者预约专家，实现专病专治。通过零距离的家医服务，让老年人实现“家中有医，医中有养”的目标，真正让老年人享受到更强的健康和幸福获得感。截至目前，政府免费签约共1214人，医院共开展预约上门医疗服务7333人次，建家庭病床122张。
三、创新服务获认可，特色品牌得提升
思考与讨论
特色服务有成效可复制。该项目实施以来取得了很好的成效，已在部份区域进行复制推广，部分基层卫生院可提供上门医疗服务，为失能失智人群和老龄人带去福音，切实保障了地方百姓尤其是重点人群的健康。
扩充人才队伍，提升专业水平。定期开展医养结合领域培训，提升医务人员服务水平及服务质量，通过绩效考核适当倾斜等方式，引导更多的医务人员从事医养结合服务。
供稿：江苏省苏州市吴江区横扇卫生院
编辑：王凡校审：特邀编辑吴仿东
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