作者｜冷蔚玲1，张利改2，陈刘1，何远2，吴宇2
单位｜陆军军医大学第一附属医院：1.内分泌科；2.检验科
前言
案例经过
患者，男，23岁，因“反复四肢酸痛11年”入院。
入院查体：生命体征平稳；BMI：26kg/m2。陶瑟征（Troussea征）阳性。面神经征可疑阳性，心肺腹查体（-）。甲状腺正常、未触及明显震颤、未闻及明显血管杂音，颈部血管无杂音。脊柱正常生理弯曲，脊柱四肢无压痛，四肢关节正常，活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾）。双下肢无明显水肿。四肢肌力正常，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，膝反射正常，霍夫曼征未引出，巴宾斯基征未引出，克匿格征未引出，布鲁津斯基征未引出。家族史：父母健在，否认家族中传染病及遗传病史。否认家族传染病及遗传病史。
血气分析（未吸氧）：PH7.43，PCO249mmHg，PO278mmHg，Na+137mmol/L，K+2.9mmol/L，Glu9.4mmol/L，Lac1.4mmol/L，HCO3-32.5mmol/L，BE8.2mmol/L。
尿液检查：尿糖：阴性，尿蛋白：阴性。24小时尿钾(K)33.35mmol/24h、24小时尿钙1.02mmol/24h↓、24小时尿无机磷12.78mmol/24h↓、24小时尿钠(Na)150.22mmol/24h、24小时尿氯(CL)150.64mmol/24h。
8:00皮质醇测定值344.38nmol/L，促肾上腺素测定(ACTH)32.33pg/ml，未见明显异常。立卧位肾素醛固酮结果见表1。
表1立卧位肾素醛固酮结果
骨密度：骨量正常（Z=-0.4）。超声(小器官)检查提示：1.甲状腺超声未见明显异常；2.双侧颈部可见多个正常形态淋巴结。胸部摄片未见明显异常。超声(腹部)检查提示：1.脂肪肝；2.胆囊壁毛糙，胆囊息肉样变；3.胰、脾、双肾超声未见明显异常。
案例分析
检验案例分析
基因检测：在trio全外显子组测序检测中，未发现相应的基因突变，但采用MS-MLPA法进行假性甲状旁腺功能减退症GNAS甲基化异常检测时发现，该患者其母源等位基因甲基化的GNAS-upstream、GNASXL和NESPAS区域，父源等位基因甲基化的NESP55区域均存在甲基化异常（图1）。支持GNAS甲基化阳性引起假性甲状旁腺功能减退。
图1患者GNAS甲基化异常检测结果
临床案例分析
01
从检验结果进行诊断
患者低血钙明确，血磷高，尿糖阴性，合并低钾血症，血气分析提示代谢性碱中毒代偿期，不支持Fanconi综合征；患者肾素/血管紧张素未见明显升高，血氯正常，尿钙降低，且患者无明显低钠，故Batter综合征可能性小；患者肾素-醛固酮水平正常，皮质醇节律及ACTH正常，暂不支持原发现醛固酮增多症及库欣综合征引起低钾血症；患者低血钙、高血磷，25羟维生素D水平偏低，与甲状旁腺激素显著升高不吻合；患者甲状旁腺激素水平升高，但血钙水平低，血磷水平高，肾功能正常，尿钙减低，排除尿钙排泄增多所致的低钙血症和肾功能不全所致低钙血症继发性甲状旁腺功能亢进症，检验结果提示甲状旁腺激素抵抗可能，支持假性甲状旁腺功能减退可能。
02
从检查结果进行鉴别诊断
患者甲状旁腺激素水平升高，甲状旁腺显像未见甲旁亢（图2），提示无甲状旁腺功能亢进，进一步支持假性甲状旁腺功能减退；进一步完善眼底检查，提示双眼继发性白内障，与长期慢性低钙特点吻合；进一步完善头颅CT检查，提示头颅CT提示脑内多发对称性的钙化（图3）。提示代谢和内分泌性疾病，甲状旁腺功能低下所致可能。故目前考虑患者假性甲旁减可能性大。
图2甲状旁腺显像
图3头颅CT
03
从基因检测结果进一步明确诊断
患者以反复四肢酸痛主要临床表现，同时低钙、高磷、高PTH，临床高度怀疑假性甲状旁腺功能减退，经基因检查，该患者母源等位基因甲基化的GNAS-upstream、GNASXL和NESPAS区域，父源等位基因甲基化的NESP55区域均存在甲基化异常。证实了该患者为GNAS甲基化阳性引起假性甲状旁腺功能减退。
知识拓展
患者23岁青年男性，起病隐匿，病史长，多次查血钙均低，血磷升高，故低钙高磷血症诊断明确。PepeJ等分析了引起低钙血症的疾病可分为甲状旁腺激素（PTH）和非甲状旁腺激素介导的[1]，前者包括所有甲状旁腺功能受损导致甲状旁腺激素产生缺失或减少的病例，后者主要涉及其他器官和系统，如肾脏、肝脏、骨骼、肠道和维生素D代谢，这些病例通常与甲状旁腺激素水平的继发性升高有关。同时，还总结了低钙血症的诊疗流程（图4），根据该流程，结合本例患者特点，即：以低血钙、高血磷、低尿钙、低尿磷为表现，肝肾功正常，无胃肠道疾病，PTH升高，但甲状旁腺显像却未提示甲状旁腺功能亢进，综合以上特点，我们聚焦于一种罕见的遗传性疾病：假性甲状旁腺功能减退症。
注：GFR：肾小球滤过率；PTH：甲状旁腺激素;ALP：碱性磷酸酶；25（OH）D：25羟维生素D；PHP：假性甲状旁腺功能减退症；VDRR：维生素D依赖性佝偻病；HVDRR：低钙维生素D抵抗性佝偻病；APS1：自身免疫性多内分泌综合征1型。
图4低钙血症诊疗图
假性甲状旁腺功能减退症(PHP)是一种罕见的遗传性疾病，发病率为3.4～11/百万，男女患病率之比为约为1:2[2]，其特征是对甲状旁腺激素作用的抵抗,常见的临床表现有身材矮小、圆相、短指、异位骨化、肥胖和认知功能障碍[3]；主要生化表现为低钙血症、高磷血症和高甲状旁腺激素水平[4]。PHP通常分为1型、2型，1型根据存在或缺乏Albright遗传性骨营养不良(AHO)特征、Gsα（G蛋白耦联受体α亚基）的活性是否正常等又分为1a、1b或1c，各亚型发病机制不同，临床表现也多样（表2）[5]。PHP1a和1c均可表现出多种激素抵抗，而PHP1b仅局限于肾脏[6]。该患者低血钙、高血磷、低尿钙、低尿磷、甲状旁腺激素水平高，结合临床表现，支持假性甲状旁腺功能减退症临床诊断。其甲基化部位为GNAS-upstream，不伴有AHO，极少其他激素抵抗，支持PHP1b型。
表2PHP分型及病因
注：PHP：假性甲状旁腺功能减退症；AD：常染色体显性遗传；GANS：G蛋白α亚单位；cAMP：环磷酸腺苷；AHO：Albright遗传性骨营养不良；PTH：甲状旁腺激素。
低钾血症在PHP-1b的患者中较为常见。有研究者认为，位于髓袢升支和小管周围膜的管腔内的钾通道在钾的循环中起重要作用，Gsα/cAMP/PKA信号通路可促进这些通道的活性。但PHP患者的肾脏对PTH抵抗，导致cAMP水平降低和该信号通路下调，从而使得钾的再循环造成障碍，PHP患者出现低钾[7]。另一方面，人们认为低钙血症本身可能导致肾小管上皮细胞变性，进而可能导致肾小管功能障碍，导致钾重吸收中断[8]。因此，可解释该患者为何反复低钾血症。患者低血钾，高尿钾，也印证了这两种机制的可能性。患者反复低钾血症，进一步支持PHP1b型。该患者进一步的基因阳性结果，更进一步支持GNAS甲基化阳性引起的假性甲状旁腺功能减退。
案例总结
从检验的角度来看，低血钙通常出现在肾功能不全、甲状旁腺激素水平下降等情况，该患者没有上述异常表现，但反复低钙血症，且合并高磷血症，无高血压等表现，追踪其他检测结果提示甲状旁腺激素水平升高，但甲状旁腺显像未见甲状旁腺功能亢进，PTH未发挥升血钙降血磷的作用，提示存在甲状旁腺激素抵抗，假性甲状旁腺功能减退症可能性较大。但仍需排除引起低血钾、低血钙的其他疾病。在与临床医生多次沟通中，完善了尿液电解质、尿蛋白、尿糖和立卧位醛固酮/肾素检查以及基因测序检查，最终明确诊断。患者经过补钙和活性维生素D等治疗后，血钙正常，带药出院，我们也继续追踪其化验结果，与临床医生及时沟通，有助于医生敦促患者按时、按剂量服药。
检验医师可以通过生化、激素、基因等多项目综合分析，最终为疾病的诊断提供确凿而完整的实验室证据，并在出院后随访中扮演重要的角色。
从临床角度来看，该患者四肢酸痛，反复低钙、高磷血症，病史较长。人体内调节钙磷代谢的主要激素为：甲状旁腺素（PTH）、活性维生素D、降钙素（CT）以及成纤维细胞生长因子23（FGF-23）。这些激素通过影响小肠、骨和肾脏三个靶器官相互作用，共同维持血钙、血磷浓度的相对恒定。PTH主要作用于肾脏和骨，总的效应是升血钙、降血磷；活性维生素D主要作用于小肠和骨，引起血钙、血磷均升高；降钙素主要作用于骨和肾脏，最终效应是降低血钙、血磷；成纤维细胞生长因子23主要作用于骨，降低血磷，对血钙影响不大。入院查血磷升高、尿磷降低、甲状旁腺激素水平升高，甲状旁腺激素主要效应是升血钙、降血磷，与目前钙磷水平相反，甲状旁腺显像未见甲状旁腺功能亢进，分子检测提示GNAS甲基化阳性，最终确诊该疾病，患者得到了规范治疗。
专家点评
点评专家：唱凯陆军军医大学第一附属医院检验科
假性甲状旁腺功能减退症：是一种具有甲状旁腺功能减退症的症状和特征性体征的遗传性疾病。自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲状旁腺功能减退，是一种少见的家族性疾病，病人的甲状旁腺激素-PTH受体对PTH反应不完全或完全没有反应，患者临床表现为低钙性搐搦，实验室异常为低血钙伴高血磷，血PTH升高。该案例从检验和临床两个角度出发，设计生化检测，激素检测对可引起低钙、低磷的疾病进行鉴别诊断，最终通过基因测序，使该罕见病得到了明确诊断，对于改善其生活质量具有重要的意义。
该案例充分体现了实验室检测在临床诊断和鉴别诊断的重要性，基因测序为今后检验实现精准诊断提供了新的解决方案。
参考文献
[1]PepeJ,ColangeloL,BiamonteF,etal.Diagnosisandmanagementofhypocalcemia.
Endocrine.2020,69(3):485-495.doi:10.1007/s12020-020-02324-2.
[2]MantovaniG,BastepeM,MonkD,etal.Diagnosisandmanagementofpseudohypoparathyroidismandrelateddisorders:firstinternationalConsensusStatement[J].NaturereviewsEndocrinology,2018,14(8):476-500.
[3]LinglartA,LevineMA,JüppnerH.Pseudohypoparathyroidism[J].EndocrinologyandmetabolismclinicsofNorthAmerica,2018,47(4):865-88.
[4]Bove-FendersonE,MannstadtM.Hypocalcemicdisorders[J].Bestpractice&researchClinicalendocrinology&metabolism,2018,32(5):639-56.
[5]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组.甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(4)期:323-338.
[6]UcciferroP,AnastasopoulouC.Pseudohypoparathyroidism[M].StatPearls.TreasureIsland(FL)ineligiblecompanies.Disclosure:CatherineAnastasopouloudeclaresnorelevantfinancialrelationshipswithineligiblecompanies.;StatPearlsPublishing
[7]HuangS,HeY,LinX,etal.Clinicalandgeneticanalysisofpseudohypoparathyroidismcomplicatedbyhypokalemia:acasereportandreviewoftheliterature[J].BMCendocrinedisorders,2022,22(1):98.
[8]张维,张梅,王玉成,等.假性甲状旁腺功能减退症合并低钾血症临床特点分析[J].临床荟萃,2017,32(9):759–762.