每年的5月18日是“全国血管健康日”,“5.18”源于一个指标值：5.18毫摩尔/升，即健康人血液内总胆固醇异常的临界值。设立这个节日旨在呼吁人们重视血管健康，主动去管理血管健康，提高血管健康水平，降低心梗、中风、猝死等心血管事件的发生。
心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题，实践证明，在心血管病事件发生之前，可以通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施延缓或避免临床事件的发生。近期，中华医学会心血管病学分会制定了《中国心血管病一级预防指南基层版》。该指南给出有关心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用等心血管病一级预防措施的推荐建议，本文将汇总以上推荐内容，以饕读者。
《基层版指南》的目标人群为尚未发生心血管病的18岁以上人群，主要聚焦于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防。ASCVD包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和外周动脉粥样硬化疾病等。同时，鉴于我国人群出血性卒中高发的流行病学特征，在血压管理时也应特别强调评估和控制包括出血性卒中在内的总心血管病风险。
心血管风险评估
表1心血管风险评估推荐意见
推荐意见
推荐类别
证据级别
总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础
Ⅰ
B
对18~75岁的成人，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估简化流程图”进行心血管病风险评估和风险分层
对10年风险为中危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施
Ⅱa
1.心血管病一级预防为什么要进行风险评估？
心血管病是多个危险因素共同作用的结果，在心血管病防治中孤立控制单一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。风险评估应在启动干预措施之前进行，依据总体风险评估和风险等级决定干预的起始和目标值，对不同的风险等级给予相应强度的干预措施，从而最大程度地提高预期效益，避免过度治疗可能造成的危害，同时优化医疗资源配置、节约医疗费用。
2.临床实践中如何进行风险评估？
心血管病风险评估的基础是基于长期队列随访数据建立的风险预测模型。本基层版指南对该流程进行了简化，概括为以下3步。
图1中国成人心血管病以及预防风险评估简化流程图
注：LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；CKD，慢性肾脏病；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；1mmHg=0.133kPa；1mmol/L=38.6mg/dl；a危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁/女性≥55岁，危险因素的水平均为干预前的水平。
3.对10年风险为中危的个体为什么要考虑心血管病风险增强因素？
图1的风险分层仅考虑了主要伴随疾病的状态和危险因素，而在临床实践中每位患者的实际情况可能更为复杂。尤其是当个体的10年风险评估为中危时，有时难以权衡治疗的风险与获益，此时应考虑风险增强因素以确定是否启动干预措施。所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，越支持启动干预措施，反之亦然。值得注意的是冠状动脉钙化（CAC）积分为0时，绝大多数患者10年ASCVD风险<5%，可暂不考虑药物干预。（表2）
表2心血管病风险增强因素
项目
内容
靶器官损害
冠状动脉钙化≥100AU
超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或存在颈动脉粥样斑块
踝/臂血压指数<0.9
左心室肥厚：心电图Sv1+Rv5(Rv6)电压>3.8mV，或超声心动图示左心室质量指数≥115(男性)/95(女性)g/m2或室间隔厚度≥11mm
血清生物标志物
非HDL-C≥4.9mmol/L
载脂蛋白B(ApoB)≥1.3g/L
脂蛋白a[Lp(a)]≥125nmol/L或500mg/L
甘油三酯(TG)≥2.3mmol/L
高敏C反应蛋白≥2.0mg/L
其他因素
肥胖或腹部肥胖、早发心血管病家族史[发病年龄<55岁(男性)/65岁(女性)]等
生活方式干预
表3合理膳食推荐意见
强调新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的摄入以减少心血管病风险
限制过高胆固醇摄入有助于降低ASCVD风险
用不饱和脂肪代替饱和脂肪有助于降低ASCVD风险
应避免摄入反式脂肪(酸)，以减少ASCVD风险
Ⅲ
限制过多钠摄入(每日食盐不超过5g)有助于降低心血管病风险
碳水化合物摄入供给每日能量的50%~55%，有助于降低ASCVD风险
1.健康膳食结构有助于降低心血管病风险吗？
中国营养学会建议的“中国居民平衡膳食”模式强调食物多样化，并注意能量平衡，每日摄入大米、小麦、玉米、马铃薯等谷薯类食物250~400g（其中全谷物和杂豆类50~150g、薯类50~100g），蔬菜300~500g，水果200~350g，鱼、禽、蛋、瘦肉120~200g（其中蛋类40~50g，相当于1个鸡蛋），奶类300g。合理膳食可增加纤维素、维生素、钾等摄入量，降低血脂、改善心血管健康。
增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐，控制胆固醇、碳水化合物摄入，避免摄入反式脂肪等，有助于逆转或减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压，以及心血管病预防。（表4）
名称
饱和脂肪
动物脂肪(牛油、猪油、黄油等)及部分植物脂肪(椰子油、棕榈油等)
不饱和脂肪
橄榄油、菜籽油、葵花籽油、大豆油、花生油、玉米油、茶油、红花籽油等植物油及鱼油
反式脂肪
氢化植物油(人造黄油、人造奶油、咖啡伴侣等及精炼植物油等)
碳水化合物
糖类，水稻、小麦、玉米、燕麦、高粱等谷物，西瓜、香蕉、葡萄等水果，干果类，千豆类及胡萝卜、番薯等根茎蔬菜类
蛋白质
肉、蛋、奶和豆类
2.限制胆固醇能降低ASCVD风险吗？
3.饱和脂肪、不饱和脂肪与ASCVD风险关系如何？
4.反式脂肪（酸）增加ASCVD风险吗？
摄入反式脂肪（酸）增加ASCVD风险。反式脂肪与全因死亡率升高有关。反式脂肪对脂质和脂蛋白有不利影响，加剧内皮功能障碍、胰岛素抵抗、炎症和心律失常。
5.限盐能降低心血管病风险吗？
减少日常钠摄入量可降低血压和心血管事件发生率。鼓励增加蔬菜、水果等天然富含钾的食物的摄入，可能有助于预防心血管病。用富钾低钠盐替代普通盐可显著降低心血管事件甚至全因死亡。
6.摄入多少碳水化合物ASCVD风险最低？
中国健康与营养调查的数据表明，高碳水化合物饮食可能与心血管病的危险因素有关，建议每天摄入适量的碳水化合物。此外，饮用添加人工甜味剂的饮料会增加卒中、冠心病及全因死亡风险，应避免饮用。
表5身体活动推荐意见
成人每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体活动(或等效的中等强度与高强度身体活动组合)，以降低心血管病风险
对于因疾病或身体状态等无法达到上述推荐活动量的成人，低于推荐量的中等或高强度身体活动也有助于降低心血管病风险
减少静态生活方式可能有助于降低心血管病风险
表6控制体重推荐意见
超重和肥胖者，推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施减轻并维持体重，以降低心血管病风险
限制热量摄入、增加身体活动能有效减重吗？
推荐将每周150min以上中等强度有氧运动作为初始减重措施，每周200~300min高强度身体活动用于维持体重、减少反弹。热量摄入男性宜控制在1500~1800kcal/d，女性则为1200~1500kcal/d。上述行为模式改变，可以在6~12个月内使体重下降5%~10%，平均约8kg，并可见其他心血管病危险因素的持续改善。
表7戒烟推荐意见
成人及青少年应禁止吸烟，以减少心血管病及死亡风险
成人及青少年应避免二手烟暴露，以降低心血管病风险
吸烟者应尽早戒烟，以降低心血管病及死亡风险
1.吸烟增加心血管风险吗？
2.二手烟暴露有无心血管病风险？
二手烟暴露同样增加冠心病、卒中等心血管病风险。
表8控制酒精摄入推荐意见
避免饮酒，以减少心血管病及死亡风险
3.饮酒与心血管病风险关系如何？
高血压、糖尿病、心房颤动、肝肾功能不良者以及孕妇和青少年不建议饮酒。普通人群也不建议通过少量饮酒来预防心血管病。
表9健康睡眠推荐意见
保持健康睡眠，有助于降低心血管病风险
1.睡眠障碍增加心血管风险吗？
表10良好心态推荐意见
保持良好的心理状态，有助于降低心血管病风险
2.心理状态对心血管影响如何？
抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关。保持乐观情绪有助于维持心血管健康。良好的精神心理状态，还有助于降低心血管病发病及死亡风险。
血压管理
表11生活方式推荐意见
新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类的摄入有助于降低血压
A
减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<5g
控制体重，使体重指数<24kg/m2;腰围<90/85cm(男性/女性)
成人每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体活动(或等效的中等强度与高强度身体活动组合)
避免饮酒有助于降低血压
1.哪些高血压患者需要进行生活方式干预？
生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的，目的是降低血压和控制其他危险因素。干预包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动。
2.合理膳食能降低血压吗？
我国研究发现对DASH饮食、中国膳食宝塔和替代性健康饮食依从性高的人群高血压发病率较低，总死亡、心血管事件和糖尿病的发生率均较低。
3.应采取哪些措施减盐降压？
减少钠盐摄入，除减少烹饪添加食盐外，还要减少使用含钠的调味品（酱油、味精、鱼露等）。另外，少吃加工类食物（糕点、火腿、罐头等）。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全谷类、纤维类、富含钾和其他矿物质的食物。
4.减重降压效果如何？
超重和肥胖人群减重5%~10%时可降低血压，且随体重降低幅度增加血压进一步下降，减少服用降压药的种类。在高血压患者（血压>140/90mmHg）和接受降压药物治疗的人群血压降低幅度更大。因此建议通过生活方式改变，使体重和腰围维持正常，即体重指数<24kg/m2，腰围<90/85cm（男性/女性）。
5.高血压患者应如何通过身体活动降低血压？
无论高血压还是非高血压人群均建议除日常生活活动外，均进行每周4~7d、每日累计30~60min的中等强度身体活动，可采取有氧、抗阻和伸展等形式，应以有氧运动为主、无氧运动作为补充。通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自行车，每周3~5次，每次30~60min），可使血压有效降低，高血压和正常血压人群均可获益。中等强度身体活动即活动时心率达到最大心率的60%~70%，最大心率（次/min）=220-年龄。高危患者活动前须接受评估。
6.限酒能否带来降压益处？
酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降3.31mmHg，舒张压下降2.04mmHg。建议高血压患者不饮酒。如饮酒，每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g。
表12降压药物治疗推荐意见
在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总体风险决定给予降压药物，降低心血管并发症和死亡总风险
血压超过140/90mmHg的心血管病高危患者，应启动降压药物治疗
血压超过140/90mmHg的心血管病低、中危患者，应考虑启动降压药物治疗
血压130~139/85~89mmHg且合并糖尿病和/或CKD3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗
Ⅱb
C
一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80mmHg，基本血压目标值为<140/90mmHg
糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg
高龄老年高血压患者的血压目标可考虑为<140/90mmHg（虚弱老年高血压患者的血压目标需根据患者的耐受性做个体化判断）
利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）均可作为降压治疗的初始选择
1.降压药物治疗对心血管风险降低作用如何？
降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。但正常高值人群降压治疗获益仅限于合并冠心病者。
2.目前强化降压治疗的疗效和安全性如何？
基于疗效和安全性的综合考量，本指南建议，降压治疗的最佳目标为130/80mmHg以下，基本目标为140/90mmHg以下。
3.1级高血压患者应如何采取降压治疗方案？
对1级高血压（140~159/90~99mmHg）且为高危患者进行药物治疗可降低其心血管并发症的发生率。
4.血压正常高值者是否需要降压药物治疗？
使用ACEI和ARB治疗2年可降低无心血管合并症的血压正常高值人群高血压的发病率。心血管病低中危人群使用降压药物未见心血管终点事件获益。血压为130~139/85~89mmHg且合并糖尿病或CKD患者的血压控制目标通常更为严格，故在这些患者中使用降压药物是合理的。
5.总体风险不同的患者降压治疗的效果是否存在差异？
根据总体风险对高血压患者进行降压治疗，可降低其总心血管并发症的发生率，总体风险不同疗效不同，总体趋势为基线风险越高治疗绝对获益越大，但仍存在高剩余风险。对于心血管终点事件的影响，无论基线总体风险如何，降压治疗获益主要来自减少卒中事件。对于心血管病低危患者，降压治疗减少心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡和总死亡的疗效有限。
6.糖尿病患者如何进行降压治疗？
合并高血压的1型糖尿病患者采用降压药物治疗可改善其视网膜病变，尚缺乏有关心血管终点事件的研究。
有关合并高血压的2型糖尿病患者的大规模临床试验显示，降压治疗可显著减少其心血管并发症和总死亡风险。荟萃分析同样显示2型糖尿病患者血压降至130/80mmHg以下，只有卒中发生率显著降低。
7.年龄对血压控制目标有什么影响？
迄今为止有关老年高血压患者降压治疗的研究均在相对健康的老年人群中进行。研究发现收缩压降至140mmHg以下可降低此类患者心血管事件发生率。虚弱老年人的血压管理应避免降压过度导致不耐受。
8.不同降压药的疗效是否不同
5大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。不同药物有不同的优势作用人群，对于单一终点事件以及不同靶器官损害人群的影响不同，在不良反应方面也存在差异。
其他降压药物包括α受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂和中枢神经系统抑制剂，不作为首选药物。
血脂管理
表13血脂管理推荐意见
所有ASCVD中高危人群均需生活方式干预
中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗
中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者联合胆固醇吸收抑制剂治疗
LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素a的患者，中等强度他汀药物治疗联合胆固醇吸收抑制剂不能达标者，应考虑联合前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9(PCSK9)抑制剂治疗
不能耐受他汀类药物治疗的ASCVD中高危患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂进行治疗
不能耐受他汀类药物的ASCVD高危患者可考虑使用PCSK9抑制剂进行治疗
非透析CKD患者应该考虑使用中等强度他汀或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂进行治疗
不建议持续透析的CKD患者使用他汀类药物预防ASCVD
表14血脂目标推荐意见
采取空腹状态下静脉血检测血脂
TC应作为评估ASCVD风险的指标
HDL-C应作为评估ASCVD风险的指标
LDL-C应作为评估ASCVD风险的指标和降脂治疗靶点
TG应作为风险增强因素用于部分患者ASCVD风险评估
非HDL-C作为ASCVD风险评估指标和干预靶点特别是合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C极低的极高危患者，可以替代LDL-C
ApoB100作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的可靠检测指标，在合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C极低患者中作为ASCVD风险预测和干预指标优于非HDL-C，可替代LDL-C
成人一生中应考虑至少测定1次Lp(a)以筛查极高水平人群，Lp(a)>430nmol/L(180mg/dl)的患者ASCVD风险相当于家族性高胆固醇血症杂合子
有早发冠心病家族史的人群应检测Lp(a)，中危人群应检测Lp(a)，作为风险增强因素
注：TC，总胆固醇；TG，甘油三酯；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a)，脂蛋白(a)；ApoB，载脂蛋白B
需要检测哪些血脂指标用于评估个体的ASCVD风险？
对ASCVD风险评估最重要的血脂指标是TC和HDL-C。TG和Lp(a)可作为危险评估的辅助危险因素。LDL-C为多数临床干预研究中的治疗靶点和疗效判断指标，在我国的ASCVD风险评估模型中其也是重要的风险评估因素。
表15降胆固醇目标推荐意见
糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C目标为<1.8mmol/L(70mg/dl)或较基线下降>50%；非HDL-C目标为2.6mmol/L(100mg/dl)
非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为<2.6mmol/L(100mg/dl);非HDL-C目标为<3.4mmol/L(130mg/dl)
ASCVD中危患者LDL-C目标为<2.6mmol/L(100mg/dl)；非HDL-C目标为<3.4mmol/L(130mg/dl)
ASCVD低危患者LDL-C目标为<3.4mmol/L(130mg/dl)；非HDL-C目标为<4.2mmol/L(160mg/dl)
注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20~39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者。
非HDL-C目标最适合人群是哪些？
对于基线TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），优先推荐非HDL-C作为降脂目标。
表16饮食管理推荐意见
应考虑采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油、棕榈油等)以降低血清胆固醇水平
避免摄入反式脂肪(氢化植物油等)
ASCVD中低危人群应考虑限制食物胆固醇摄入(<300mg/d)
ASCVD高危人群或合并高TC血症患者应该考虑限制胆固醇摄入(<200mg/d)
什么样的饮食模式有利于血脂控制？
关于ASCVD一级预防中的饮食推荐，较为一致的认识是推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的饮食模式。
表17降胆固醇药物治疗推荐意见
注：a其他心血管病危险因素包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖。
1.为达到降脂目标，如何选择降脂药物？
除生活方式外，降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作用，根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。上述3类药物是目前临床常用的降胆固醇药物。
2.75岁以上老年人是否需要降脂治疗？
75岁以上的老年人应根据其ASCVD风险和患者意愿决定是否进行降脂治疗。
表18TG管理与ASCVD一级预防推荐意见
ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3mmol/L，应考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙醋(IPE)(2g/次2次/d)进一步降低ASCVD风险
ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3mmol/L，可考虑给予非诺贝特进一步降低ASCVD风险
1.降低TG的重要生活方式措施包括哪些？
运动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效降低TG。TG升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加摄入纤维含量丰富的低糖饮食，如全谷类的粗粮。
2.降低TG药物对ASCVD预防效果如何？
目前降低TG的药物主要包括烟酸、贝特及n-3不饱和脂肪酸（鱼油）。这3类药物均可用于严重高甘油三酯血症患者，减少胰腺炎发生。但3类药物对ASCVD预防的临床试验结果并不一致。烟酸的临床研究结果均为阴性，已不推荐作为预防ASCVD的降TG药物。贝特类药物干预研究的一级终点为中性结果，但单项研究或荟萃的分层分析结果均提示，对于基线TG>2.3mmol/L的人群，贝特治疗组ASCVD风险显著下降。
n-3不饱和脂肪酸（鱼油）降低TG的临床终点研究结果存在较大差异。荟萃分析结果显示n-3脂肪酸的2种成分，即二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）中，EPA与ASCVD关系更为密切，其带来的获益似乎超出单纯的降脂效应，而DHA对心血管的保护作用则较弱。
表192型糖尿病管理推荐意见
成年2型糖尿病患者，建议采用有益心血管健的饮食模式，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危险因素
成年2型糖尿病患者，每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体活动，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危险因素
成年2型糖尿病患者，启动生活方式干预并启用二甲双胍作为一线治疗以改善血糖控制及降低心血管病风险
合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲双瓜治疗的基础上即便血糖已控制，也可考虑选择有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂以降低心血管病风险
合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者在改善生活方式和二甲双瓜治疗的基础上，即便血糖已控制，也应考虑选择有心血管获益的胰高糖素样肤-1(GLP-1)受体激动剂以降低心血管病风险
1.有益于心血管健康的饮食模式是否为2型糖尿病治疗的重要手段？
2.二甲双胍能降低心血管病风险吗？
对于多数2型糖尿病患者，若无禁忌，建议在生活方式干预的同时启动二甲双胍治疗；对于年轻或仅有糖化血红蛋白轻微升高的患者，可先进行3~6个月的生活方式干预，然后根据血糖及时启动二甲双胍治疗。
3.SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂能用于2型糖尿病患者心血管病一级预防吗？
基于当前证据，对于合并心血管病危险因素的2型糖尿病患者在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上，无论血糖是否控制，在可及和可负担的情况下启用有心血管获益证据的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂进行心血管病一级预防是合理的。
阿司匹林的使用
表20阿司匹林的使用推荐意见
ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40~70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防
ASCVD中低危患者，不推荐采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防
年龄<40岁或>70岁的患者，不推荐采用低剂量阿司匹林用于ASCVD一级预防
高出血风险的患者，不建议采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防
阿司匹林的推荐剂量是多少
目前建议阿司匹林一级预防的剂量为75~100mg/d。
参考文献：中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南基层版[J].中华心血管病杂志,2023,51(4):1-21.