乳腺科普:肺结节穿刺活检的一些问题乳腺科普

经皮肺穿刺活检是获得肺部病变病理学诊断的重要手段。在临床实践过程中会遇到患者及家属关于穿刺活检各种各样的问题,并总结了最常见的疑问,并对其进行解答。

疑问1:如果病变是恶性肿瘤,穿刺活检是否会刺激其生长或导致转移?

其实大可不必有这样的担忧,其发生概率极低,《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识(2022版)》中指出,针道种植转移非常罕见,文献报道发生率仅为0.012%~0.061%,因此与穿刺活检给患者带来的益处相比,完全可以忽略不计。此外,我们穿刺过程中采用的同轴穿刺的活检技术,可以大大地减少针道种植转移的发生。拔针时将针芯插入套管内作为保护,可以避免活检获取物沿针道脱落。

疑问2:穿刺前我们已经做过CT平扫,为什么还要做增强CT?做过PET-CT为什么还要做增强CT?

术前会诊,评估影像资料后,建议患者完善增强CT时,有时会被质疑检查的必要性以及是否存在重复检查的问题,此刻,真的想大喊一声:冤枉呀!在“穿刺界”流传一条穿刺法则,即“无增强,不穿刺”。增强CT,通过静脉注射造影剂,可以:

①有助鉴别诊断血管性病变,如动脉瘤、畸形等,从而避开穿刺禁忌症的“大坑”;

②更清楚地显示平扫上看不见的血管,以及与纵隔肺门大血管的毗邻结构,从而帮助避开穿刺路径上的血管以及病灶内的滋养血管,降低出血风险;

③更好地显示病灶的血供情况,区分病灶活性区与坏死区,指导穿刺部位,从而提高穿刺的阳性率;同时,由于疾病的动态发展,还要强调影像资料的“时效性”,推荐使用穿刺手术前1个月以内的片子。

另外,PET-CT和增强CT是两种完全不同的影像检查,彼此之间不能相互取代。PET-CT属于核医学的检查,通过静脉注射18F-FDG,反映病变的代谢情况,鉴别病灶良恶性的同时,可以更敏感地提示病变的位置,但是其不能显示血管及病灶血供等。

患者,男,25岁,急性淋巴细胞白血病。图①②CT平扫肺窗及纵隔窗示右肺下叶占位(红色箭头),考虑右肺下叶占位并感染,建议穿刺。图③行增强CT扫描示病灶明显强化,强化程度同动脉,且连续层面观察与右肺动脉干相连续,最终诊断为右下肺动脉瘤。此病例若未行增强CT而贸然穿刺,将会造成大出血。

患者,男,69岁,咳嗽、呼吸困难半年余。图①②CT平扫纵隔窗及肺窗。图③增强CT,红色箭头所指为较粗大的肋间动脉,此病例若采取俯卧位穿刺,有损伤肋间动脉导致出血的风险。图④术中采用仰卧,左侧垫高位,对应增强,取病灶边缘有活性部位。病理结果回示:鳞状细胞癌。

患者,女,72岁,综合ICU患者,间断腹痛伴纳差2月,胸闷1月余,加重3天。图①PET/CT的MIP图;图②PET/CT冠状位图;图③胸部增强CT冠状位。图④⑤⑥分别为右下肺近纵隔软组织影的PET/CT、CT平扫纵隔窗及增强CT,临床要求穿刺此部位明确病理。考虑患者目前呼衰,病情较重,穿刺风险较大。浏览其PET/CT图像,寻找穿刺更安全的转移病灶。图⑦⑧⑨分别为右胸壁结节的PET/CT、CT平扫纵隔窗及增强CT,与临床医生沟通后更换穿刺部位。穿刺病理示:腺癌。

疑问3:“大夫,我比较怕疼,穿刺过程中能否全麻?”

穿刺活检为微创操作,局麻即可。2%利多卡因5mL逐层浸润麻醉至胸膜,根据患者反应、麻醉效果及进针深度,麻醉剂可适当加量;充分的胸膜麻醉可以一定程度地减少胸膜反应的发生。

因穿刺过程中需要患者保持固定姿势不动,而患者全程处于清醒状态,因此患者的配合尤其重要。有些部位的病灶(尤其是肺底)受呼吸运动影响比较大,因此患者术前要进行良好的心理疏导,术中保持放松的状态,平静呼吸。

对于年龄较小(10岁以下)、不能完全配合的小朋友,可以考虑全麻下行穿刺活检,此时应有麻醉医师配合。

疑问4:“大夫,我做完之后一点感觉都没有,能不能不坐轮椅,自己走着回去”?

手术过程中,取材结束拔除穿刺针后,常规会行CT扫描,以判断有无气胸、出血等即刻并发症发生。有的病人术后当即没有发生并发症而掉以轻心,若自己走回病房,剧烈运动等有可能会导致迟发性气胸。因此,术后应坐轮椅返回病房且卧床休息24h,谨遵医嘱,才能更好地避免并发症的发生。

疑问5:穿刺活检之后,是不是病灶就没了?

并不是。穿刺活检只是诊断性操作,从病灶内取出一部分组织或细胞送检病理,以明确病变性质,并不能根治病灶。但是在获得病理结果,明确诊断之后,能够指导后续治疗。而由穿刺技术衍生的一系列微创介入手术可以起到治疗的作用,如:置管、囊肿抽吸硬化、射频消融、微波消融、氩氦刀冷冻消融、放射性粒子植入等。根据不同的病变性质及治疗目的,针对性选择个体化治疗方式。

如果是癌症患者的转移性肺部结节,在穿刺获得病理后,主管医生还要根据转移灶的分型制定综合治疗的方案。

疑问6:经皮肺穿刺活检能取多大的结节?

穿刺结节的大小无明显限制,凡是根据病灶在CT影像学上的表现,可设计顺畅的进针路径的,均可行穿刺活检,但是对于小于1cm的结节,病灶越小,穿刺的假阴性率越高。由于假阴性的存在,当穿刺病理结果提示良性(如炎症),但综合临床及影像学资料不能完全排除恶性病变时,仍不能放松警惕,必要时行再次活检,以进行验证。

此外,经皮肺穿刺活检的阳性率除依赖于操作者的技术水平之外,还取决于病理科检测的敏感性,因此要多学科共同合作。

图①CT平扫示左肺上叶小磨玻璃结节(红色箭头),大小约7mm×5mm。图②③穿刺术中图像,红色箭头所示为结节,黄色箭头所示为穿刺针,采用步进式进针至结节边缘并取材。图④病理:肉眼所见灰黄条状组织1条,长约0.6cm,直径约0.1cm。病理诊断符合原位腺癌。

疑问7:需要取多少标本?

由于肿瘤具有异质性,而穿刺活检为小样本活检,活检标本不能反映病灶的全貌。在保证安全的前提下,应尽量多取,穿刺的过程中可以借助同轴系统,多方位多点取材,从而保证穿刺标本的准确性和丰富性,以满足后续的免疫组化及基因检测等。

若病灶偏大,并无明显增高的出血风险,则考虑多次取材;若病灶偏小,或穿刺后针道出血明显,可一次穿刺即可(0.5-1cm2条-3条)。实际穿刺次数多根据病灶的特征、穿刺的难度、并发症的有无、标本的质量等而定。有研究者认为至少穿刺2次为佳(1cm左右3条-4条)。

疑问8:病理结果多久能出?为什么这么慢?

一般需要至少3个工作日,从穿刺活检获得标本到出具病理学报告需经历“制片”及“显微镜检查”等基本流程。活检取得的标本需立即用固定液(10%福尔马林)固定,之后送到病理科后还需脱水、透明、浸蜡、包埋、石蜡切片才能完成制片(对于骨或钙化组织,在包埋前还应进行脱钙)。常规石蜡切片需经HE染色(即苏木精-伊红染色)之后,方可在显微镜下对病变组织进行形态结构观察。对于一些形态学上无法明确病变性质的,还需加做免疫组化等特殊染色辅助诊断及鉴别。

一份完整的病理报告在由报告医师书写完成后,需经由高年资医师进行审核,遇到疑难的病例时,则需全科会诊。部分初诊为肉芽肿性炎的患者,需要行TB-DNA,以鉴别结核。另外对于部分需行基因检测的患者,还需要再等待1周左右。

由于制片过程复杂性的客观存在,且切片质量的好坏直接影响显微摄影观察和结果判读的准确性,所以希望大家在标本送检后能够耐心等待。明确诊断之后,再制定治疗方案,才能有的放矢。

参考:

[1].胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识(2020版)[J].中华医学杂志,2021,101(3):185-198.

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