浙江省卫生健康委员会关于印发《浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）》的通知
各市、县（市、区）卫生健康委（局）：
现将《浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）》印发给你们，请认真贯彻执行。
浙江省卫生健康委
2019年9月19日
（信息公开形式：主动公开）
浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）
为进一步规范家庭医生签约服务管理，推进服务提质增效，不断提升签约居民获得感，促进分级诊疗制度建设，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》和省委办公厅、省政府办公厅《印发
一、签约服务的提供主体
（一）开展家庭医生签约服务的机构。家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供。实施县域医共体的县（市、区），医共体是家庭医生签约服务的责任主体，由基层成员单位提供签约服务；实施城市医联体的地区，由社区卫生服务中心（站）提供签约服务，牵头医院为签约服务提供技术支撑和资源共享；鼓励符合条件的社会办全科诊所参与签约服务，或与乡镇卫生院、社区卫生服务中心合作组建家庭医生团队开展适宜的签约服务。
（三）家庭医生团队。家庭医生签约服务需以团队服务形式开展。每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，其他家庭医生团队成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配，包括但不限于：公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康管理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、营养师、社工、义工等。医共体(医联体）内家庭医生团队至少配备一名上级医院的专科医生。
家庭医生团队负责人原则上由家庭医生担任，负责团队组建、工作计划制定、任务分配、日常管理和考核。家庭医生负责签约居民的全周期健康管理，提供常见病、多发病的中西医诊治和基本公共卫生服务，给予就医指导及向上级医院的精准转诊，按需提供上门诊疗、家庭病床等服务。护理人员或助手负责协助家庭医生开展门诊预约、诊前健康管理、转诊及出入院追踪、居家护理服务、慢病随访、档案维护、健康教育等工作。专科医生负责为团队提供技术支持和业务指导，开展人员培训带教、双向转诊衔接、对疑难疾病给予诊疗意见等。其他成员在机构整体安排下协助参与家庭医生签约服务工作，为团队运行和服务提供支持。
二、签约服务对象及协议
家庭医生签约服务对象以团队所在基层医疗卫生机构行政服务区域的常住人口为主，在双方自愿前提下，也可跨区域签约。现阶段以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群、高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者为重点签约人群。居民可自愿选择1名家庭医生，与其所在基层医疗卫生机构签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限、权力、义务以及协议解约和续约等内容。签约居民须履行签约服务协议中约定的各项义务，主动告知健康状况，对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责，并按照约定支付相应的签约服务费。原则上每名家庭医生签约人数不超过2000人。
三、签约方式与流程
（一）宣传告知。各级卫生健康行政部门利用各种信息媒介，发挥行业协会、群团等组织作用，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，引导居民合理预期。县域医共体、城市医联体要统筹做好宣传计划、明确宣传内容、宣传资料制作等工作，扩大签约服务宣传影响，提高居民对签约服务吸引力。基层医疗卫生机构和家庭医生团队在加强与村（居）委会联系的基础上，利用多种形式加强签约服务宣传，主动公示团队信息、签约途径和服务内容，提高居民知晓率和参与度。
（二）签约时效。签约周期原则上不少于1年，并与医保政策实施周期相衔接。期满后，签约居民和家庭医生在双方自愿的基础上可选择续约。对于已连续签约2次以上的居民，由各地与医保部门协商，探索建立自动续约模式。
（三）签约方式。家庭医生与居民签订的协议需双方签字确认，并在信息系统中标志。原则上以电子化签约为主，并完成医保备案。条件不成熟的地区可继续使用纸质签约，并逐渐过渡到电子化签约。鼓励有条件的地区开展网上签约。
（六）功能社区签约。鼓励基层医疗卫生机构及其家庭医生团队针对重点人群和特定人群相对集中的企事业单位、养老院、居家养老服务（照料）中心、工疗站、学校等功能社区提供集中签约服务。加强与教育、民政、残联等部门的沟通协调，建立健全功能社区家庭医生签约服务工作联动机制。根据功能社区特定人群健康需求，制定有针对性的工作计划，提供“菜单式”服务。
四、签约服务内容
（一）基本医疗服务。
2．就诊服务。为就诊的签约居民做好问诊、检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知和健康管理服务，为评估后符合条件的签约慢性病患者提供长期处方服务，开展个性化健康教育和生活方式指导。
3．转诊服务。为符合上转标准的签约居民提供预约上级医院门诊、检查检验、住院等转诊服务。牵头医院为符合下转标准的签约居民提供下转服务，并告知家庭医生团队为其提供后续治疗与康复指导。
4．住院延伸服务。家庭医生团队可参与签约居民住院查房、病案讨论、治疗方案修订及出院后的针对性健康宣教、用药指导、营养指导、康复指导、预约复诊服务，实施连续性健康管理。
5．全-专科联合门诊服务。县域医共体、城市医联体可在基层成员单位设立全-专科联合门诊，为有专科诊疗需求的签约居民提供便捷的一站式门诊服务。由家庭医生与上级专科医生根据签约居民的疾病发展、健康管理等情况协商制定科学、合理、规范的治疗方案。
7．慢性病长期处方服务。在保证用药安全的前提下，为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者提供长期处方服务。开展病种范围为高血压病、糖尿病等12种省定慢性病长期处方病种，各地可结合实际增补长期处方病种。原则上家庭医生可开具4-12周的长期处方，应指导服务对象做好服药期间的药品储存、安全用药、不适随诊。
（二）基本公共卫生服务。家庭医生团队应根据国家和浙江省基本公共卫生服务规范的内容和要求，为签约居民提供相应的基本公共卫生服务，按照全方位全过程健康服务的要求，对签约居民健康状况进行了解、干预、评估、管理。实施县域医共体建设的县（市、区）要建立“两员一中心一团队”工作机制，推进医共体内公共卫生和临床医疗队伍、资源、服务、信息的有效融合，提高基层成员单位健康管理服务能力和群众健康水平。
（三）个性化签约服务。有条件的地区，基层医疗卫生机构及其家庭医生团队，在执业登记和工作区域范围内可根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供有偿的个性化签约服务，如居家健康服务、残疾人精准康复服务、药品配送服务、安宁疗护服务、儿童生长发育监测和评估服务、中医药“治未病”服务等。
（四）互联网+签约互动服务。通过互联网信息平台、移动客户端、社交软件，由基层医疗卫生机构和家庭医生团队，为签约居民提供在线预约、咨询、签约、转诊、会诊、查询、远程监测、健康宣教等综合性健康管理服务。
五、签约服务绩效考核
（一）考核管理。市、县（市、区）卫生健康行政部门负责签约服务的政策制定、监督和经费分配，按年度对县域医共体、城市医联体牵头医院、社区卫生服务中心、社会办全科诊所的签约服务开展绩效考核。县级层面可探索第三方考核机制。县域医共体负责对其基层成员单位进行绩效考核，基层成员单位负责对其内部的家庭医生团队进行绩效考核。
（三）考核指标。签约服务考核以签约数量、服务质量、履约率、续约率、签约居民满意度和团队成员满意度等为核心指标。通过建立有效的激励机制，引导家庭医生提供规范化、多样化、优质化的签约服务，做到精准服务与精准考核相衔接。各县（市、区）可根据当地工作进度或目标，确定具体考核指标和指标值。
（四）考核结果应用。家庭医生签约服务考核纳入卫生健康行政部门对县域医共体、城市医联体牵头医院、社区卫生服务中心、社会办全科诊所的综合考核和监管内容，考核结果作为签约服务经费分配的主要依据，对签约服务考核不合格单位建立退出机制。医共体内部应建立奖罚分明的绩效考核制度，考核结果作为各基层成员单位经费分配的主要依据，可与基层成员单位班子成员的绩效奖励总额相挂钩。基层成员单位要严格开展对家庭医生团队的考核，考核结果同家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，可作为家庭医生团队成员的职称聘任、评先评优的依据。