再现骗保新手段，给男性患者做妇科检查？医保局：严查医院套取医保基金行为

9月10日上午，国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会。

今年4月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，对定点医药机构等开展“不打招呼、直奔现场”的监督检查。

对比以往，今年飞行检查覆盖更全面，各省份抽查城市数首次从1个增加为2个，其中各省省会城市必查；每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店；首次开展“回头看”，从往年已飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行再检查。

近期，国家医保局公众号点名曝光了全国多家“给男性患者做妇科类诊疗”和“给女性患者做男科类诊疗”的医院。据调查，部分男性患者的医保记录中出现了“宫腔镜检查”、“宫颈癌筛查”等妇科诊疗项目，而部分女性患者的医保记录里则出现了“前列腺磁共振成像”、“游离前列腺特异性抗原测定”等男科诊疗费用。

被点名的医院包括耒阳市人民医院、焦作市妇幼保健院、温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院等多家医院。其中，耒阳市人民医院一年中为男患者做妇科检查的次数多达1674次，温州医科大学附属第一医院一年中为女患者做男性诊疗的次数也多达1263次。

国家医保局对上述的违规行为进行了总结：

一、有的属于医疗机构设立不合理套餐收费。如，吉林省人民医院将游离前列腺抗原、总前列腺特异抗原与糖类抗原ca199、糖类抗原ca125、神经源特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原ca242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生长激素、癌抗原15-3等11个项目作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者开展肿瘤筛查时产生了男科检验费用，涉及违规收费258人次。

二、有的属于医务人员医嘱模板化套取医保资金或串换项目骗医保。比如，江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次；湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”。再如，湖南省株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换成乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。

锡林浩特市医疗保障局回应称，于6月21日收到国家医保信息平台反欺诈智能监测系统下发疑点数据，其中，涉及锡林郭勒康华泌尿专科医院疑点线索数据47人次，涉及锡林郭勒仁爱妇产医院疑点线索数据23人次。锡林浩特市医疗保障局迅速行动，派出检查组进行调查核实，检查人员通过现场核实病历、提取结算数据、查验结算票据等方式对疑点数据进行比对核查，70人次疑点数据所反映“经阴道彩色多普勒超声检查”“宫颈红外线治疗”等检查项目“参保人信息显示性别为男”的问题属实，属于两家医院违规操作，涉及违规使用医保基金6690.16元。7月4日，对上述两家医院做出如下处理决定，一是约谈两医院负责人，要求立行立改。二是追回违规使用医保基金6690.16元，并处以5倍罚款。三是解除与两家医院的医保服务协议。四是将违规线索移交公安机关依法依规进一步处理。

云南腾冲市人民医院也是国家医保局点名曝光的医院之一。据国家医保局公布的表格，在“给男性患者做妇科类诊疗”违规次数排名中，腾冲市人民医院涉及219条限定性别类项目异常结算数据，排列第四名。

国家医保局表示，下一步，各地医保部门将在国家医保局指导下，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。

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