孔医堂创始人孔令谦存在同样的困惑。孔医堂位于望京的中医诊所，有3200平方米，即便加上夜诊，每天能够接待的患者也不过300人左右。孔令谦说，这家诊所按照最大负荷运转，每年也不过4000万元左右的营收。即便不说利润微薄，规模上充其量也只能算个中小企业。
一家从事中医行业的民营企业，只能创造这么大的能量吗？这并不是孔医堂一家民营中医诊所面临的尴尬。
“适合中医学科的模式还没有找到，现在中医的发展状况已经证明：这个学科不适合医院模式，同仁堂的药店模式也过时了，适合不适合医馆模式呢？还不确定。”徐文波的思考很具代表性。在固生堂的涂志亮看来，中医要想发展好，核心在于要首先解决“谁来埋单”的问题。
京朋汇董事长邱琳在投资界盛会--“里昂全球资本论坛”上，听到的全球性医疗企业和睦家的报告中，出现频率最高的词汇，居然是政府补贴和商业保险补助。若没有数年后拿到政府补贴，并与商业保险绑定，和睦家即使进入中国后，各项收费标准一直超出医保范围100倍，也根本难以盈利。
“在这种情况下，医疗机构的生存只能靠什么？我觉得是需要靠技术，以及自己找准市场定位。对我们来讲，能够活下去并且走出来都不容易。”京朋汇董事长邱琳坦言。
这一次英雄所见略同，不管是IT出身的孔令谦、投资金融行业出身的邱琳、西医健康管理出身的涂志亮，还是媒体出身的梁冬，中医诊所都采用了相同的模式：诊所作为根基和平台，在诊所之外，由企业来为大多数亚健康人群的健康埋单。他们试图利用中医擅长“治未病”的优势，用健康管理的思路来探寻让中医能够健康成长的新商业模式。
医疗是根基养生为盈利
几家新生诊所，不约而同选择同样的发展模式，必然有其不得不如此的理由。
传统民营中医诊所一直势弱，固然是起因于一些历史、文化的复杂纠葛。但眼下最直接的原因在于，传统诊所的模式已经无法解决“谁来埋单”这一根本性的生存问题。
大多数人的医疗消费预期，都寄托于医保和社保，而中国医保资金使用的现状是：在中西医的配比上，中医得到的医保分配资金，只占到百分之零点几，少到可以忽略不计。
这意味着，传统中医诊所甚至国立的中医医院，都是在和社保和医保分配比高的西医医院“抢病人”。且不说正处于病痛中的病患，有多少人信任中医疗法，只在社保医保埋单，还是个人掏腰包这一件事上，中医就大大落了下风。
而公开数据表明：70%的医保资金是给了50岁以上的人，其中又有50%是给50岁以上的人做手术。中国人80%的健康投资，用于临终前的一场大病。但早在两年前的调查数据就显示：中国有97%的人，愿意把健康投资用于对疾病的预防，而不是临终前的一场大病。
像邱琳这样从投资金融行业进入中医的“外行人士”，得益于他们曾经不同的背景，开始把目光瞄准了另一群人--在中国的比例已高达70%的亚健康人群。
邱琳验敏锐地观察到，国家在医保资金使用效率上的改变、中医医疗机构得到扶持的态势逐渐显露、商业医疗保险开始接纳养生和理疗项目成为保险范围。
这是一个进入中医行业的好时机。
因此，投入中医行业时，邱琳的京朋汇和固生堂、御源堂、孔医堂等，虽然都以中医医馆起家，但一开始就有不一样的思路。从邱琳的京朋汇医馆，布局的设计就可见一斑：医馆入门左侧是诊疗区，右侧是会员养生区，两个区域各行其是，在后堂又浑然一体。这与固生堂将诊所分为门诊区和VIP区的格局大同小异。
虽然是外行人，邱琳却因为自小热爱中医而对此有深刻研究。甚至已经拜师在国医大师李济仁长子张其成的门下，成为其入室弟子。所以，邱琳的医疗加养生两只手的思路，背后有她个人对中医的深刻理解和认识。
在她看来，中医不仅治病，更能鼓励人的身心调养，讲究人与自然的和谐关系。“健康是每个人先天的资源，如同每人的财产，跟我们的车一样，需要后期去妥善维护和管理。而中医颐养天年的一些办法和理念，是管理自己健康资源的重要手段。”因此，在京朋汇成立之初，邱琳的理念就是用中医的自然疗法和颐养天年的理念，去管理现代人的健康。
“健康管理”在西方提出来不过20年，这个命题至今未得到妥善解答。
曾在爱康国宾从事多年西医健康管理工作的固生堂董事长涂志亮，对此深有体会。本来，西医体检被各大企事业单位作为福利，提供给员工是件好事，但却造成了大多数职员的“恐检症”：每当体检完，各项不正常指标会让企业士气大减。许多企业甚至在体检报告发放后一两周之内，再也没有员工加班。
在病症显现之前，用一张写满各种不正常数据的体检结果，宣告身体的亚健康状态，西医的作用仅止于此。如何使不正常指标恢复正常，这正是治未病的中医所擅长的。
因此，不只是京朋汇、固生堂和孔医堂，在以医疗为根本、健康管理为创新模式的理念上，不谋而合。
他们首先集结了一批优秀的中医医生，坐镇医馆，提供日常的问诊看病业务。然后，通过派驻医生的形式，把诊所开到了企业的办公现场。
中医体检企业埋单
其实，把医馆开到企业办公现场，深入企业做员工的健康管理，并非邱琳他们的首创。早在四年前，正安中医馆创始人之一的陈晓岚，当时所服务的英智健康管理中心就为普华永道北京公司提供员工健康咨询服务。
四年前，在普华永道北京公司所在的财富中心写字楼内，英智健康管理中心使用了四十多平方米的场地提供健康咨询服务。他们根据普华永道北京公司三千多员工的年龄段、性别、工作强度，做出了年度体检项目建议，并帮助其员工组织、预约每年的疫苗接种。而员工一旦生病，英智的健康咨询医师会先进行病情判断，常见病症则告知简单的治疗方法，或者告知选择适合治疗的医院及科别，并帮助预约。除此之外，每个月还开设一期针对性的健康讲座，为员工做健康答疑。
而孔医堂，如今的企业员工健康顾问的思路，与当时英智健康管理中心的健康咨询服务的思路异曲同工。唯一不同的是，孔令谦曾经的IT背景，让他在这件事上的思维更系统和IT化：孔医堂已经进驻数家大型央企，根据企业人员的年龄结构、工作环境、工作性质、工作流程，来分辨未来哪几大类疾病高发。然后，根据现有几类的预防措施，给企业提供一些流程干预的建议。而企业，只需要为此给每个员工付出几十元钱。
“我等于给企业做ERP，做一个流程再造，我们做的是企业员工健康规划，最多为员工做一做中医体质辨析，不看病。”孔令谦说，“因为中医有一个信条，叫医不自荐。”
孔令谦甚至请来用友软件副总裁高作义，希望能将孔医堂以现代科技手段去做放大，基于中医诊所平台来做增值业务，比如健康咨询、客户端等盈利。不仅如此，孔医堂还计划搭建一个电子商务网站。因为孔令谦的IT行业背景，孔医堂在公司最初的骨架设计上，已经显现出IT企业的模样。
也正因为创始人背景的不同，京朋汇和固生堂则希望能深入企业的不只是健康咨询，而是更像一个小型的社区医院，会从诊所派驻医生，在办公现场为有需要的员工提供治疗、理疗等服务。京朋汇已经开始在联想集团内部实现这个想法。
此举在企业内大受欢迎。不只员工获取了应有的健康管理福利，企业也间接收益，用三五百元就赢得了人心和士气。而对固生堂这样的医馆来说，进驻企业也是一笔划算的生意：“对我来讲没成本，场地是企业的，人力成本企业埋单了。比我自己开店简单，我自己开店还有房租。”
相比一年以前，涂志亮主打礼品和高端路线的思路，如今让企业来为员工和客户埋单，进驻国企、航空公司和银行等VIP室服务的想法，显然更加清晰、市场前景更为广阔。
中西医融合是长远之计
虽然找到了一个看上去很美的新盈利模式，但模式解决的是生存问题，而中医要想长久发展，也要解决其诊疗手法和理念上一些与时展不再吻合的问题。
“中医已经失去了很多市场，现在来诊所看病的少，调理之类的多，大病的、急诊的在中医诊所内几乎绝迹。一个是因为我们技术力量不够，再一个政策和大家的认识有问题。”在邱琳看来，“中医现在的确是叫好不叫座，因为大部分人是不接受中医的，认为中医是忽悠，是没有科学依据的东西，看不到中医的优势。造成这一现象的很重要因素，在于原来中西医结合出了问题。”
中医和西医，原本是两个理论基础完全不同的体系。西医是建立在自然科学基础上的，本质为对抗理论的寻证医学，而中医是建立在哲学和人文学科基础上的，本质为整体观和谐共生的辩证医学。但从前的中西医结合，是用西医的理念和方法，来管理和统领中医学科。
实际上，在徐文波看来，虽然两个医学体系各自为派，但“大家都是为了患者着想，都是为了救死扶伤”。而西医有先进的技术，中医有更为适合现代人健康的治未病的理念。两者在诊疗手段上的优势互补，那一定是患者们的福音。
中医辨证，讲究望、闻、问、切，对人的感觉的依赖性很强。而现在的医生，过多依赖现代医疗技术，望诊变成了B超、核磁共振，听诊变成了心电图……五感已经完全达不到曾经没有技术辅助的医生的敏锐程度。
中医这种技术上的退化怎么解决？“用现代科技带动中医。”徐文波说，“有的时候中医代替不了西药的作用，心脏的支架之类的，在古代就是死症，必须要有现代科技的发展和带动。中医应该知道擅长什么、到底治什么、到底干预什么。”
她认为，西医的一些手段恰恰可以为中医所用，来弥补不足。比如：西医只需简单尿检即可确诊患者是否怀孕，那中医就没有必要把精力花费在去研究怎么通过号脉确诊怀孕。
其实，并不是只有徐文波一人意识到中医“技术”的重要性。邱琳的京朋汇，把中医古法的艾灸之术，结合现代的一些设备和医疗技术，研究出了一套自己独有的艾灸疗法。曾有身患“带状疱疹”的患者，通过这套艾灸设备进行治疗，七天内便痊愈。京朋汇类似这样治疗方法上的核心技术，已经有11项申请了专利。
通过技术的配合和弥补，把中医从对人的过度依赖中解脱出来。而被解脱出来的中医大夫，则可以分出更多精力去接受治疗方法和手段的模块化培训，这也是徐文波第二步思考的前提。
阎荣校一直是个好强的人，这使得他不论是在部队还是做生意都是身边的人公认的强者。1991年，他感觉肛部又痒又痛、坐止不安，在妻子的再三催促下，他才羞羞答答的跑到医院，专门找一位肛肠科的男大夫看病。“是痔疮，吃点药，打点针，没大事儿!”大夫不以为然地说，“不要久坐，不要喝酒，不要吃辣，不要……”按照大夫的处方用药半个月后，阎荣校的痔疮有所好转。但他还是需要经常伏案工作到深夜，再加卜整日的酒桌应酬，虽然公司的业绩有了大幅的提升，而痔疮却更加严重了，并开始出现便血。
半年后的一天早上，阎荣校下楼梯时突然头晕目眩，差一点从楼梯上摔下去。原来是长期痔疮便血导致贫血惹的祸，他又开始四处求医问药，片、散、膏、栓……不知道用了多少，但效果微乎其微、停药即犯。最后，阎荣校把希望寄托到痔疮手术上，希望能通过手术斩草除根，但当他打听丁几位有这个病的亲友后，他坚决放弃手术，不仅仅是因为于术过程很痛苦，最重要的是手术后由于受凉、吃辣、上火等原因容易复发，且手术诱发的狭窄等后遗症更可怕。
阎荣校几乎寻便了所有的渠道，试图找到一种有效的方法来解除病痛，但最终连个影子都没找到，毕竟在中国痔疮还带有隐私的味道，这下他真的有些绝望了。但他的脑海中突然闪现出在医院用激光治疗痔疮的方法，可费用很高而且极不方便，每次都得去医院而且还要反复检查，此时，一个让阎荣校自己都心跳的念头诞生了――依靠自己的人脉关系和市场经验，自主研发一种既经济又实用的家用型痔疮治疗仪，毕竟这个市场和群体太大了，俗话说“十人九痔”啊，他决心要做第一个吃螃蟹的人。
锲而不舍发明家用痔疮治疗仪
临床营销两不误好产品占领大市场
链接：全国区域加盟正在热招由
近年来，国内医疗市场的竞争在加剧，民营医疗机构面临着更大的发展机遇和更为严峻的考验。他们发展到现阶段，一方面面临着与人才、设备、资金等方面具有绝对优势的国有公立医院的竞争：另一方面，也要受到非法医疗机构和“个体游医”的威胁，可以说是夹在汉堡中间的牛排，可谓“前后受敌”。在这种优胜劣汰、发展或消亡的现实面前，处于十字路口的民营医疗机构步履维艰，进退两难。有人认为“在夹缝中求生存依然是众多民营医院现状的真实写照”。
近日，记者走访了太原中亚中医专科医院，这是一家典型的民办医院。记者注意到，与公立医院最大的区别是，中亚中医医院的大厅里略显冷清，仅有几位护士站在前台。看到记者推开医院的大门，一位护士立即快步走向记者，面带微笑且礼貌地询问需要什么服务。这让记者有些受宠若惊，因为这样周到的服务在一些公立医院难觅踪影。
中亚中医专科医院杨院长很热情地接待了记者。谈到中亚中医医院的经营情况，杨院长说：“不可否认，民营医院的生存现状一直比较严峻，国家政策和人才储备等方面都与国有医院有很大差距，而且民营医院必须面对严峻的生存压力。其次，民营医院和公立医院就不在同一个起跑线上，从政策上来说国家鼓励发展民营医院，但是目前的政策方面民营医院和公立医院还不平等。比如税收方面，公立医院免税甚至还有补贴，而民营医院无论是否盈利都，必须交税。民营医院之间的竞争非常激烈，有些民营医院就会被淘汰，这是自然的市场规律，但是不公平的竞争有时候就会让民营医院束手无策。”
民营医院行业管理不规范、信誉度差。一些不法医院造成患者对民营医院产生了一个普遍的看法就是信誉度差，又没好医师，又没技术，价格偏贵，患者总是上当受骗。太原长城医院办公室王主任说：“近年来，民营医院出现信任危机主要是来自一些非法医院以及莆田老板承包的医院，把水搅浑。这样就波及到真正的救死扶伤的民营医院。”
目前民营医院在山西处于绝对弱势地位。由于公立医院拥有更好的医疗设施，尽管医疗服务价格比较高，但这类医院门口依然是”门庭若市”，而民营医院门前“车马稀”。这就决定了民营医院的效益与公立医院根本不在一个档次上。
从1983年我国开始允许社会办医以来，民营医院在方便群众就医，推进廉政就医等方面客观上起到了积极的推动作用，但由于种种限制和行业的特殊性致使难于吸引民间资本进入医疗市场，民营医疗机构最初大多都是以康复门诊、个体诊所、性病门诊、疑难杂症专科医院等形式存在。在我国的医疗卫生改革上根本就无足轻重，而且由于这些私营医疗机构存在严重的生存困难，很大一部分私营医疗机构只得靠一些非常手段甚至坑蒙拐骗来获取生存资本。近些年来，民营医疗机构给人民百姓留下了“欺骗”、“害人”等极其不良的印象，是因为医院大部分都是以治疗性病、妇科病、男科为主，由于这些病都涉及隐私，所以人们上当受骗之后也不好传出去，只好忍了。这给一些不法民营医院提供了生存的土壤。而这些不好的印象也波及到正规合理的民营医院。
在民营医院的发展历程中，国家曾多次出台鼓励政策，但民营医院依然未得到应有待遇，每走一步都显得如此艰难，许多民营医院都在夹缝中寻求生存之道。
诚信求生
中亚中医专科医院杨院长说“欺诈、价格不真实和急功近利确实是目前民营医院比较普遍的问题。我院的经营方式就是能够把医院工作人员养活了，让患者花最少的钱治愈。民营医院也有好、中、差，存在质疑的医院毕竟只是其中的一部分。如果说都是如此，这不公平。诚信是根本，也是我院一直在医疗行业立足的根基。中亚医院能在行业内立足靠的实实在在的技术，靠的是‘回头客’生存下来。取信于民才是走出诚信危机的出口。”
民营医院的建设应该是围绕“人”这个主体，信任人，尊重人，关心人，培养人，注重培养和发挥人的潜能为立足点，力求人与医疗技术，医疗设备，医疗环境，医疗制度等方面的完美结合，实现医院救死扶伤、全心全意为人民服务的根本宗旨。最关键的是，在发展医院的过程中，要切忌急功近利，不要做出损害患者利益的事。民营医院只有“诚信”，才能赢得社会的信任、员工的尊重和患者的忠诚，只有患者忠诚，才能让医院赢得医疗市场，占有医疗份额而立于不败之地。
无论是做医疗集团、专科医院还是普通的医疗门诊，无论宏观环境多么恶劣，无论政策怎么改变，诚信都是生存的必要条件。医院如何取信于民杨院长“尽管发展中遇到很多矛盾，我们要做的是在矛盾中找到平衡点。医院坚持自己的特色和专业，要有长远的打算。如果是只看到眼前利益，就没有明天。此外，医院下大力气招聘优秀人才，而且注重储备人才。惠民是立院之本，最开始我们医院的宗旨是治得好请告诉你的朋友，有问题请告诉我们。我们民营医院是服务老百姓的，对我们来说就医者不是上帝，而是兄弟姐妹。一直就这样要求我的员工，要像对待兄弟姐妹一样对待患者。”
此外，杨院长说，在经营方面，医院不能有虚假行为，不许开大处方，不做大检查：可用可不用的药物尽量不用，可做可不做的检查尽量不要做；在常见多发病方面尽量为患者节省不必要的花费，检查方面也一样。要真正的服务于民，减轻病患负担。
夹缝寻路
大型民营医院均实行企业化经营机制，具有良好的硬件设施和服务意识。病人就是消费者，消费者就是上帝，是医院的衣食父母，将以人为本的医疗服务作为主导思想，这是多数民营医院的经营宗旨。许多民营医院都办得像宾馆，各个楼层都有休息室、空调、沙发、纯净水、有线电视，还有各类报纸、杂志存放在书架上，供病人候诊时消遣。甚至为了能让每位病人满意而归，对有特殊需要的病人可由导医小姐提供全程医疗服务，如咨询、划价、煎药、办理入院等。对于普通百姓，最关心的是医保问题，其实在有的民营医院可以享受到医保。除此之外，老百姓最关心的莫过于服务态度和所需要花销的费用，对目前公有医院的医价、药价，许多百姓认为存在水分，而医院则以收费都由物价局定价为由，毫不动摇。对此，杨院长这样说道：“我们医院还没有加入医保定点，老百姓看完病不在我们医院买药去医保定点划卡买药我们可以理解，这样可以减轻家庭负担。但是，还是希望患者在就医时选择专业的医疗机构。不能只为报医疗费，而选择非专业医院造成自己更大的负担。”
医疗行业是科技含量极高的健康产业，其中医疗技术水平的高低是医疗服务市场竞争的关键要素，医疗质量不但是病人的生命，也是医院的生命，病人到医院就诊，首选的条件就是医疗安全。太原长城医院办公室王主任称“只有过硬的技术，就会让更多的人知道我们医院的牌子。才能在竞争激烈的医疗服务竞争中取胜，尽管在医疗服务行业中民营医院遇到很多的问题和限制，但是我们可以用我们先进的技术和优良的服务以及最优惠的价格寻找一条特色的路，相信民营医院的发展是有很大空间的。”
咋见彩虹
随着社会舆论对民营医院的期望逐渐变成失望，民营医院将怎样走出“诚信困局”引起众多处在发展中、盼望做大做强的民营医院的苦苦思索，在这样的时刻，民营医院应该开展行业自律。由于公立医院已经具有了一定的诚信积淀，民营医院在与其竞争中，特别需要在诚信方面狠下功夫，才有赶上和超越的公立医院希望。否则，即便在其他方面做得再好，也会因为在诚信上的欠缺而功亏一篑。特别是在我国深化医疗体制改革、扶持民营医院发展的背景下，我们需要对民营医院理性的质疑，更需要完善的法律法规和监管的到位，以及政策上的支持和关怀。只要民营医院坚持重质量、重服务，努力提高医疗水平，正确处理好经济利益与社会效益的关系，老百姓才会相信他们。提高信誉度，要靠扎实、认真的工作来实现。同时，政府也要积极参与，通过规范组织、严格监管来整肃部分民营医院的不良作风，提高民营医院的整体实力和行业信誉。
今天我们要跟随她的讲述，一道看看英国人的健康理念……
文明国度里遇到绅士
在英国的几年中，我发现英国人的文明程度很高，热情，也很有礼貌。他们待人彬彬有礼,讲话十分客气,总是“谢谢”、“请”字不离口，不论对方是服务员还是司机,都能做到以礼相待。因此，平时你要请人办事时说话一定要委婉,不要让人感到有命令的口吻,否则,可能会使你遭到冷遇。
刚到英国时，我发现每天在住宅周围见到的邻居都会主动上前和我打招呼、问好，可能是外貌上的差异，让他们特别好奇。后来知道我们是中国人时，大家表现得更热情了，都说很喜欢中国的文化，将来要到中国看一看。
英国人在走路、坐电梯或者乘车时都会互相礼让，不会抢上抢下，无论是银行存取款还是超市购物结算、买车票等都自觉排队，虽然没有1米线，后面的人也会自觉地与前面的人拉开1米多距离。
另外，英国人对妇女是比较尊重的,在英国,“女士优先”的社会风气很浓。比如进电梯和乘公共汽车、电车时,都会让女士先上。在宴会中斟酒也要给女宾或女主人先斟。在街头行走时你会发现,男士都主动走在外侧,以免发生危险时,保护女士免受伤害。
英国人“爱茶如命”
英国人饮食上讲究口味清淡，菜肴要求质好量精，花样多变，注意营养成分。他们平时喜欢吃牛肉、羊肉、蛋类、禽类、甜点、水果等食品。进餐时一般先喝啤酒，还喜欢喝威士忌等烈性酒。英国卫生部提出的健康法则包括：饮食均衡、按时进餐、每天至少食用5种蔬菜水果、避免食用高糖或高脂肪食物、每日摄入的盐分不得超过6g、饮酒适量等等。
英国人特别喜欢喝茶。自从十七世纪中国的茶叶传入英国后，他们便和茶结下了不解之缘，一改过去只喝咖啡、啤酒等饮料的习惯。茶影响着英国的各个阶层，英国人在晨起之时，要饮早茶，他们早餐就以红茶为主要饮料。到了上午11点，无论你是空闲在家的贵族,还是繁忙的上班族，都要休息片刻，喝一杯茶，他们称之为早上11点左右的便餐。到了中午，吃了午餐之后，少不了配上一杯奶茶。而后在下午3点半至4点左右还要来一杯下午茶。英国人在喝茶时总要配上小圆饼、蛋糕和三明治等点心，一般的家庭主妇都很擅长做这类糕点。但作为一个中国人，不管这个茶怎么变，用什么方式调制，我还是能从茶的芳香和甘美中品饮出它是来自东方的甘露，嗅出家乡的味道。
医生拒绝给女儿开感冒药
一年冬天，我和爱人带着当时还不满一岁的女儿去朋友家做客，回来的路上女儿受了风寒一直打喷嚏，孩子可能感冒了，我和爱人十分着急，马上开车带她去了医院。医生给孩子做了仔细检查后，对我们说不要担心，孩子没什么事，回去后注意保暖，多喝点热水很快就好了，说完，叫护士送我们出去。
“这就回去，您还没有开药呢？”我和爱人异口同声地问到。我们很生气，觉得医生不负责任，因为我们小时候每次生病都会打针吃药。
医生解释说，从科学上来讲，一个孩子在冬天可能要得25次感冒，这是很正常的现象，如果每次感冒都吃药，药品产生的副作用对孩子的健康是没有好处的，因此，他不能给孩子开药。
后来，跟朋友们聊起这件事，他们说以前也不理解英国医生的做法，但事实证明，孩子一个冬天确实要感冒很多次，每次使用医生介绍的物理疗法都可以很快痊愈，再加上适当的户外锻炼，孩子的身体很结实。
女性每半年“强制体检”一次
在英国，每隔半年我就会收到一张提醒去做妇科检查的通知单，这是每一位英国女性公民都享有的福利，全套检查都是免费的。
有一次，我收到通知单后因为特别忙就把检查的事儿忘到脑后了，没想到时隔不久，再次收到催促单，上面写着让我尽快联系家庭医生预定检查的日期，我不禁被他们的一丝不苟和负责任感动了。毕竟，一个好的制度还需要有好的执行力才能说明问题。
孩子两岁前不吃盐
不满两岁的孩子不能吃盐。我生下女儿后，医生给了我这样的建议，我当时很疑惑，因为在我们国家，几个月大的孩子就可以吃一些好消化的食物了，里面或多或少都会含盐，大家已经习惯了让孩子试着接触这些食物，认为这样对孩子好。
但这名医生告诉我，在英国，每一个新生儿的父母都会被告知不要让不满两岁的孩子吃盐。因为这个时候孩子的肾脏功能很弱，如果给他们吃含有盐分的食物会加重肾脏的负担，对孩子的健康不利，所以为孩子以后的健康着想，家长一定要在饮食上注意。
用书籍治疗抑郁
一次偶然的机会，我听朋友们说起英国的精神科医师正在尝试一种治疗抑郁症的新方法。医生给患者开的处方上面写的不是什么新药，而是几本书名，患者拿着它到当地图书馆里“照方抓书”，然后拿回家研读消化。
精神科医师根据患者的不同病情，从35本书中为他们开具处方，这些书主要分为两类，一类是帮助患者认识心理疾病，了解这些病是如何影响他们的思维与行为的；第二类是一些自助书籍，患者通过自学里面的方法来排除消极情绪。例如有的练习鼓励患者把自己的感受写下来，然后分析、认识它们，找出其中的消极因素，想办法摆脱。
患者平时在家自我阅读治疗，每周到诊所接受一次心理辅导，如果四个星期后患者反映没有效果，医生再对他们进行药物治疗。
当然，在英国的几年中，我发现那儿的人都很爱读书，每到假期，很多人就举家到海边去，汽车的后备箱里装着大毯子，到了沙滩就找个舒服的地方把它铺起来，自己躺在上面边晒太阳边看书。
打预防针还能得荣誉证书
在英国,孩子出生后注射的预防针都是免费的。不久前,我带着四岁半的女儿去医院注射预防针,她先从护士递过来的五颜六色的糖果盒里挑选了一个自己最喜欢的糖果，小家伙光顾着惦记手里的糖了，在“挨”了两针的情况下没掉一滴眼泪，医生和护士都夸她是好孩子。
——以日本的判例为视点
【摘要】探索性医疗技术准入制度要遵循保护患者的权利；控制医疗保健费用的过快上涨，保障全民卫生保
健计划的落实；协调患者权利的保护、社会伦理和促进医疗技术的更新与发展的平衡，维护公认的伦理价值准则，维
护社会生态安全等基本原则。评估制度、试验质量管理制度、风险管理制度、分级分类制度等是探索性医疗技术准入
的最基本制度。
【关键词】探索性医疗技术；准入；原则；制度
【中图分类号】d916
【文献标识码】a
medicalappraisalandlegaljudgment-takingthecasesinjapanasanexampleyun,lawschoolofsouth—
eastuniversity,210096
【abstract】forthejudgmentofcompensationofmedicalaccident，medicalappraisalisusuallyneeded．however，in
presentjudicatorypractice，howtodealwiththerelationshipbetweenmedicalappraisalandlegaljudgmentisstillafield
needingtobeexplored．takingseveralcasesofthesupremec0urtofjapanasexamples，thispaperwilltrytoelaborateon
thefollowingquestions：theappraiser’sattitudetoappraise，contentoftheappraisalasjudgmentevidence，assessmentof
appraisalopinion，andflexibleapplicationofmedicalappraisaldatainlegaljudgment．
【keyword】medicalappraisal，medicalaccident，legaljudgment，medicaltangle，medicallawsuit，appraisalopin一
在医疗事故损害赔偿诉讼中，法院在判断医师
或者医疗机构是否应该承担损害赔偿责任时，一般
说来，必须经过：(1)临床经过事实的认定，(2)医学
上的评价，(3)法的评价之三个判断过程。作为理想
的处理模式，希望根据病历记载能够对临床经过事
实作出认定、以及根据医学文献资料能够确定对具
体案件诊疗经过中的诊疗行为作出医学上的评价，
这样，法官就能够顺利地对被告医疗方是否存在民
事责任做出法的评价。可是在实务中，对临床经过事
实的认定、以及对其相应的医学评价往往会出现一
些难点，这时，作为对法官判断能力的补充，就有必
要借助医学鉴定。然而在现阶段的司法实践中，医学
鉴定在医疗事故诉讼中的应有姿态和应有地位还是
一个探讨中的课题。例如作为医学专家的鉴定人究
竟应该怎样做鉴定、应该鉴定什么内容、法官究竟应
该怎样评价鉴定结论、怎样在法的评价过程中灵活
运用医学鉴定等。本稿主要介绍日本最高裁判所判
例的处理态度，并对其加以考察。
一
、1975年最高裁判所“腰椎穿刺治疗事故判
决”①
(一)判决经过
本案原告、控诉人、上告人x在1955年9月6
日(当时3岁)因为化脓性脑膜炎住进国立东京大学
医学部附属医院s],jl科。入院当时x眼球上翻、颈
项僵直、间隙性痉挛发作。经过连日实施腰椎穿刺诊
断治疗术(德lumbal—punktion。采取脊髓液检查诊
断，同时在脊髓腔内注入青霉素以对症治疗。以下简
称“腰椎穿刺术”)后，x的病情逐步脱离危险，并一
直处于逐渐好转状态。可是，同月17日中午，当该科
的a医师给x实施腰椎穿刺术15～20分钟后，x突
[作者简介]夏芸，日本明治大学法学修士、日本福冈大学法学博士，妇科医师。研究方向：医事法学、侵权行为法。
e-mail：sya-iun4929@e172．com
①最高裁判所1975年10月24日判决，载《民集》29卷9号1417页、《判例少厶》第328号132页。
法律与医学杂志20__年第l4卷(第l期)
然出现呕吐，2小时后继而出现伴有强烈痉挛的意
识障碍(以下简称“本案发作”)，虽然给予了各种治
疗，但最终仍然留下智力障碍、运动障碍等后遗症。
对此x主张，17日的腰椎穿刺术是在自己进食后立
即实施的，并且当自己出现呕吐后．担任治疗的b
医师只是来病房看了一下就认为没问题．a和b在
治疗上存在过失。
本案一审判决①认定存在以下事实：“本案发作”
前后的所有脑脊液检查结果均显示脑膜炎症状已经
改善；x本身血管脆弱、有出血性倾向；“本案发作”是
突然出现痉挛和意识障碍的症状，肢体麻痹明显出
现在右半身，脑波检查也显示左脑室有病灶。根据上
述认定的事实．一审判决肯定“本案发作”是由于脑
出血引起．并对照“本案发作”是在腰椎穿刺术实施
l5～20分钟后发生的事实，最后做出了“能够推定腰
椎穿刺术是导致脑出血以及‘本案发作’的原因”之
判断(但是否定本案医师有过失，故驳回x的请求)。
可是，本案二审判决②却认为，因为无法断定“本案发
作”究竟因为脑出血而起、还是由于化脓性脑膜炎复
发所致，所以因果关系不能成立。x不服上告。
在本案判决中．最高裁判所首先阐述道：“诉讼
中的(事实)因果关系的证明不是不允许丝毫疑点存
在的自然科学的证明．而是可以根据经验法则综合
分析全部证据、认定特定事实产生特定结果的关系
具有高度盖然性的证明。这一判定必须有一般人不
会发生怀疑的真实确信度，并且只要达到这一确信
度即可。”
根据上述观点，最高裁判所认为，原审已经认定
了下列事实——即(1)在“本案发作”后，被告医师判
断“本案发作”的原因是脑出血．也针对脑出血实施
了相应治疗．鉴定报告中也有意见认为“本案发作”
可能因脑出血而发生；(2)脑波检查结果也显示病变
在左脑室；(3)“本案发作”发生于x症状正在逐步
·23·
好转的阶段，是在腰椎穿刺术实施后l5—20分钟后
突然发生的，并且，化脓性脑膜炎复发率通常较低，
本案当时也不存在能够导致复发的特别事由。根据
上述事实，在经验法则上应该认定“本案发作”和其
后病变的原因是脑出血．并且脑出血是由于腰椎穿
刺术而引起。因此，应当肯定“本案发作”以及之后的
病变与腰椎穿刺术之间有因果关系。⑧
(二)评析
本案最高裁判所上述关于“诉讼中的(事实)因
果关系的证明”之论述不仅为医疗过失诉讼的事实
因果关系提出了判断标准，而且后来也成为了一般
侵权行为的事实因果关系判断的经典案例。日本实
务界有不少人认为．本案判决明确指出了侵权行为
的因果关系不应该依赖自然科学的证明，而应该以
法的评价作为根据。“这是当然的道理”。④但是，日
本学说界的有力说同时也指出：即便按照上述判例
提出的判断标准对事实因果关系可以进行法的评
价．但法的评价离不开对各种事实的积累和对事实
经过的分析。尤其医疗过失的事实因果关系判断是
探究人的生命、身体损害产生原因的，在很大程度上
必须依据医学专业知识判断。所以，医学专家鉴定以
及专家意见和证言常常是必不可少的证据。⑤有力
说的见解无疑是值得重视的。可问题在于，医学鉴定
意见在法的因果关系判断中究竟应该有怎样的地
位对于这一问题，日本法律界后来做了不少探索。
在本案上告审中．医学专家对腰椎穿刺术究竟
是否脑出血的原因的鉴定意见有分歧，并且否定意
见占据多数。尽管如此，最高裁判所最终还是做出了
肯定因果关系存在的判决。对此，后来有不少人批判
说．本案最高裁判所判决的主要依据是法的价值判
断．如果赞成法的价值判断必须以临床经过事实认
定以及医学评价为基础，则应该采取更加慎重的态
度，包括进一步请病理学专家或者脑神经外科医生
①东京地方裁判所1970年2月28日判决，载《判例畴鞭)607号54页
②东京高等裁判所1973年2月28日判决，载《月)21卷11号2203页
③本案最高裁判所最终做出了撤销原审判决、退回原审重审的判决。重审判决(东京高等裁判所1979年4月16日判决，载
《判例畴鞭)924号27页)肯定了被告医师的过失，原告胜诉。参见米村滋人“，l，，一，l，施行後腾出血匕因果阴保”载《别
册。lj叉医事法判例百迭》第154页(有斐图，20__年)。
④例如，中村哲“判批”《医瘵遇判例百送(第二版)》第49页。
⑤新美育文“膦神经减压手衍後膦内出血【二土为死亡匕手衍匕阴连性”《私法判例lj7一夕叉20__(下)》第56页(20__
年)。
·24·
做出鉴定。并且，本案审理对鉴定人的寻问也不充
分。①这些批判意见都基于一个共同认识：尽管因果
关系判断是法的判断，但也不能忽视医学上的合理
性。②
二、1997年最高裁判所“中性粒细胞减少事故
判决”⑨
患者a在1976年3月14日罹患感冒，同月17
日到4月14日为止一直在开业医生y1的诊所接
受治疗。服用了y1处方的多种类药物。4月12日。
a身上出现了皮疹，14日。y1怀疑a的皮疹可能是
荨麻疹、湿疹、风疹、药疹，于是让a停止服用药物。
并将a介绍到y2医师经营的医院住院治疗。入院
时，a的体温35．5度，血液检查结果显示白血球为
2800。据此，y2认为首先应该考虑风疹的对症治疗，
但也不排除有感染可能性。所以同时予以抗感染治
疗。同月16日，a自己在诉外国立c医院就诊，被确
诊为“中毒性皮疹”(以下简称“中毒性皮疹”)。当时
在该院做的血液检查显示白血球为1800、中性粒细
胞为0。同月19日，a发生高热，同月23日死于败
血症。
在本案y1和y2给a使用的药物中有砜霉素
(neomyson，成份thiamphenico1)等5种抗生素、2种
阿司匹林类解热镇痛药、磺胺类药、3种非阿司匹林
类解热镇痛药、以及2种镇咳药全部具有减少血液
中性粒细胞的副作用。各种药物致的该副作用的发
生率为：砜霉素0．1～0．5％以下，其它皆为0．1％以下。
在本案中，a的遗属x主张：“中毒性皮疹”是
由于y1使用药物种类过多所致，并且在使用这些
药物时y1懈怠了临床检查义务，而且y1至少应该
在4月14日应该对“中毒性皮疹”作出确诊，并立即
将a转送其它医院治疔：此外，y2也有对“中毒性
皮疹”诊断失误、懈怠临床检查义务以及转送a到
法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)
其它医院治疗义务的过失。
一审判决④认为。在很大程度上应该考虑导致
a死亡的原因是“过敏性中性粒细胞减少症”。该症
至少在4月14日已经发生，但是根据本案全部证据
无法确定究竟哪一种药物是导致过敏或者症状恶化
的原因药物。所以不能肯定y1和y2有过失。
在二审判决⑤中，x提出了某p医师的《意见
书》，并据此主张：a的皮疹并不是对某种药物过敏，
而是因为服用了多种类、大剂量药物，药物之间发生
相乘作用或者综合作用，产生药物毒性反应所致的
“中毒性皮疹”。应该推断“中毒性皮疹”发生于3月
24日到4月10日之间。y1再迟也应该在4月12
日预见a的皮疹是药物毒性反应，并且停止使用砜
霉素，给a做血液检查，以及转送a到他院医治。
对此，二审判决认为，根据鉴定人q医师的《鉴
定意见》(以下简称“鉴定意见”)，应该认定“中毒性
皮疹”发生于4月13日到4月14日早晨之间，并
且。4月10日到4月13日给a使用的砜霉素最有
可能是导致“中毒性皮疹”发生的起因药物。虽然能
够肯定y1在4月12日发现a的皮疹时没有尽到
问诊义务。但是，因为不能证明“中毒性皮疹”是由于
多种药物的相互作用、以及过量使用而产生的相乘、
综合作用所致，所以不能肯定y1的问诊义务违反
行为与a的“中毒性皮疹”发生之间有因果关系。
x上告。
上告审中。最高裁判所以如下理由做出了撤销
原审判决、将本案退回原审重审的判决。⑥
1．起因药物以及鉴定意见
鉴定意见一方面认为要在y1给a使用的药
物中确定究竟哪一种药物是“中毒性皮疹”的起因药
物具有相当难度一方面又以距离a的发疹时期最
起因药物，但又指出没有确定的证据。也就是说，鉴
定意见既承认“中毒性皮疹”可能因为多数药物的相
(松合璺治“缢定事夷勰定”载大阪府医师会编《医事裁判医瘵实隙》第105页以下(1985年)；、／哆厶“医瘵
豁缢定”载《年鞭医事法学2》第95页以下(餐庭凳言)；中野直一郎“科学镒定俩”载《科学裁判镒定》第36页
(1988年)；我妻竟“医师加岛兄72医瘵遇坼同题点”载《新寞耪民事耩座5》第364页(1983年)。
②濑木比吕志“医瘵豁i：括c于弓缢定”载《判例夕／f厶)686号107页。参见新美育文“脑神经溅压手衔後膦内出血汇土
弓死亡手衍髑违性”《私法判例lj7一夕7,20__(下)》第57页(2ooo年)。
③最高裁判所1997年2月25日判决，载《民集)51卷2号502页、《判例峙辗)1598号70页、《判例少／r厶)936号182页。
④山vi地方裁判所下髑支部1990年2月20日判决，载《民集)51卷2号607页
⑤j2=岛高等裁判所1995年2月22日，载《判例夕／r厶)902号154页
⑥参见兄玉安司“蕖剖起因守弓颗粒球减少症罹患事例i：招l于弓争点整理镒定俩”载《别册lj叉医事法
判例百透》第172页(有斐圈，20__年)。
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
互作用而发生，但又指出在本案中没有医学上的证
据能够充分证明“中毒性皮疹”就是因为多数药物的
相互作用而发生。据此可以认为，鉴定意见并没有否
定存在多数药物相互作用而致“中毒性皮疹”发生的
盖然性。另外，在医学文献中也有关于“中毒性皮疹”
的“病因机理还有许多不能阐明的部分，要在具体症
例中确定具体的起因药物还有相当困难”之记载。根
据上述事实关系应当认为，原审关于砜霉素是“中毒
性皮疹”唯一的、单独的起因药物的认定违反了经验
法则。
2．“中毒性皮疹”发生时期以及鉴定意见
可以认为．鉴定意见原则上并没有否定这样一
个事实：即由于y1给a使用的药物的原因，很有可
能在4月13日之前“中毒性皮疹”就已经发生。但
是．由于在科学上、医学上无法找到能够充分证明的
依据，所以鉴定意见在关于a的“中毒性皮疹”发生
日期究竟能够追溯到过去何时的问题上，只是叙述
了在科学上、医学上能够尽量确实证明的日期(在法
庭对鉴定人寻问时．对于“‘中毒性皮疹’发生时期应
当追溯到4月13日之前吗”的提问，鉴定人回答说：
“未能找到能够具体证明可以追溯到何时的事实。”
①)。此外，确实在4月14日之前的a的病历中没有
关于“中毒性皮疹”的任何记载，但这一现象只能表
明yl对a在4月12日出现的皮疹没有予以重视，
没有给a实施进一步检查而已。在上述事实关系
下．原审根据鉴定意见做出的“中毒性皮疹”发生时
期是4月13日到4月14日早晨的认定是违反经验
法则的。
3．开业医师使用多种药物时的注意义务
当长期持续使用具有本案这般副作用的多种药
物的患者出现有药物中毒可能性的发疹症状时，开
业医师必须承担迅速使患者在自己的诊所或者其他
诊疗机构得到必要检查和治疗的相应的照顾义务。
从上述判决要旨可以看出，在本案中，最高裁判
所接受了法律界对“腰椎穿刺治疗事故判决”的批
判．对本案的鉴定意见以及鉴定人的证言内容做了
·25·
同。
不过，由于在本案处理当时、日本法律界对医学
鉴定与法的评价的关系的探讨还处于流动状态，受
客观局限性影响，本案最高裁判所的处理也不可避
免地存在一些值得商榷的地方。这里主要从以下两
方面讨论：
1．关于最高裁判所对鉴定意见的评价
本案最高裁判所判决认为，本案鉴定意见“只不
过陈述了医学领域中的一个假说，且不论从医学观
点上应该如何评价，至少从诉讼上的证明的观点看，
该鉴定意见不能成为认定起因药物以及‘中毒性皮
疹’发生日期的决定性证据资料。”
对于本案最高裁判所对鉴定意见的阐述，有见
解认为：应该将此作为一般论理解，原则上将医学鉴
定结论视为医学上的一个假说，不能将医学鉴定作
为诉讼上有决定意义的证据资料，法院应该对鉴定
内容再行推敲；并且，法庭在依据医学鉴定认定事实
关系时，首先应该对鉴定的证据性(是否具有证据价
值)做充分评价。②也有见解认为：医师一般不了解
民事责任上的判断要点(即裁判中的事实认定)，往
往采取与医学研究同样的态度做鉴定(只陈述根据
医学研究观点能够确定的内容)，这种鉴定态度本身
是不得已的；法院应该从审判中证明的意义上对鉴
定意见进行评价(必要时应该采取补充鉴定等方法，
以把握鉴定意见的真正意思。)。从这一观点出发，本
案最高裁判所以鉴定意见不过是医学中的一个假
说．不能成为决定性证据资料为由判定原审违反经
验法则是不妥当的。@
笔者认为最高裁判所对本案鉴定意见的评价值
得商榷在医疗事故诉讼中，医疗方在某时点是否有
义务违反、或者该义务违反与损害结果之间是否有
因果关系是主张、举证的重要内容，也是诉讼中的争
点。一般说来，当对诉讼中的争点进行医学鉴定时，
具体鉴定事项必须是能够依据医学上的经验法则进
行判断的内容。可是在实际诉讼中却经常存在这样
一种情形：即在依据医学文献以及证言进行主张举
①野山宏《最判解民事篇平成9年度}304页。参见兄玉安司“蕖剂f-起因寸为颗粒球减少症罹患事例i二挡c于为争点整理缢
定秤俩”载ojtj册ij叉医事法判例百送》第172页(有斐圈，20__年)。
②田中敦“判批”载《判例夕4厶7,)978号第95页。参见新美育文“腾神经减压手衍後脂内出血i二为死亡手衍e阴
连性”《私法判例ij7一夕叉20__(下)》第57页(20__年)。
③野山宏“判批”载《j灭》1122号73页。参见新美育文“膦神经减庄手衍後膦内出血5二土为死亡手衍阴连
性”《私法判例ij7一夕叉20__(下)》第57页(20__年)。
·26·
证后仍然有必要借助医学鉴定进行判断，并且，这种
情况下的医学鉴定也往往面临鉴定人无法依据医学
上的合理根据做出明确鉴定的困难。也就是说，一方
面正因为医学上的经验法则不明确，所以才需要医
学鉴定：而在另一方面，当医学上的经验法则没有某
种程度的确定性时，对鉴定事项也就无法做出确定
的鉴定意见。本案鉴定意见就是在这一状况下形成
的。①
在本案中，如果从被告医师投药中是否存在过
失(作为型过失)角度考虑，“起因药物”则应该是重
要争点(究竟是多种药物的综合作用成为起因药物、
还是砜霉素是单独的、唯一的起因药物)；如果从被
告是否有检查义务等懈怠(不作为型过失)角度考
虑，则“中毒性皮疹”发生时期就成为“如果实施了适
当检查、a是否能够回避死亡结果”之因果关系判断
中的争点(究竟是4月13日以前“中毒性皮疹”已经
发生、还是4月13日之后“中毒性皮疹”才发生)。本
案鉴定意见依据当时仅有的一些医学资料，对本案
发疹时期、起因药物等鉴定事项一方面如实介绍了
医学上的认识现状和限度，一方面陈述了个人意见
(但同时也指出在本案中无法找到能够证明个人见
解的事实)。笔者认为这正是鉴定人应有的实事求是
态度。而最高裁判所认为本案鉴定意见不能作为诉
讼证明上的证据资料，这恰恰反映了本案最高裁判
所对医学鉴定的应有姿态、医学鉴定在法对医疗责
任的判断中占有怎样地位、法庭在法的评价过程中
应该怎样评价、运用医学鉴定等问题尚认识不清。
所以，笔者认为，本案最高裁判所对本案鉴定意
见的评价尚有待商榷，更不能作为对医学鉴定的一
般论来理解。不过，正因为本案鉴定所面临的困难在
现实中经常存在，而且，医学鉴定人一般不了解民事
责任的判断要点，往往采取与医学研究同样的态度
做鉴定也是实际状况，所以，对于医学鉴定或者专家
证言等，法庭应该从法的证据角度作出认真评价，这
也是在医疗诉讼审判中法官的当然职责。
2．关于最高裁判所对本案争点的处理
如上所述，笔者认为本案鉴定意见真实地反映
了关于本案争点的医学认识现状以及个人的见解。
本案的关键在于根据这样的鉴定意见，法庭对鉴定
事项(本案争点)应该做出怎样法的评价。
可是，如上所述，由于在本案处理当时日本法律
界对医学鉴定与法的评价的关系的探讨还处于流动
还是医学鉴定对鉴定项目是否作出了确切结论，所
以，对于本案这般只是如实陈述了本案争点的医学
认识现状以及鉴定人个人见解的鉴定意见，最高裁
判所一面评价本案鉴定意见不能起到决定性证据资
料的作用(因此判定原审依据鉴定意见对起因药物、
“中毒性皮疹”发生时期所作的认定违反经验法则)，
一面采取了如下具体处理办法：即最高裁判所指出，
因为本案至少明确存在这样的事实——即y1给a
服用的多种药物中的一个或者多种药物之间相互作
用是本案发疹的原因．所以．在判断y1是否有注意
义务违反时，没有必要拘泥于严格特定那一种药是
起因药物，而只须考虑本案医师是否违反“相应的照
顾义务”——即当给患者长期、持续使用具有本案这
般副作用的多种药物后、患者出现有药物发疹可能
性的发疹症状时，医师应负迅速使患者在自己的诊
所或者其他诊疗机构得到必要检查和治疗的义务。
如果违反这一“相应的照顾义务”，即构成过失。(堇)
可以看出．本案最高裁判所上述处理的目的在
于，回避判断本案争点(起因药物、“中毒性皮疹”发
生时期)，重新设定被告医师注意义务内容，以利法
庭能够完全依据法的评价对本案过失、因果关系做
出判断。然而，根据上述“相应的照顾义务”的具体内
容，要判断是否有义务违反，患者何时出现了“有药
物发疹可能性的发疹症状”——亦即“中毒性皮疹”
的发生时期仍然是判断要点。所谓“相应的照顾义
务”与本案医师应尽的注意义务在实质上没有不同
(并且，只要按照过失责任原则处理医疗事故责任，
“相应的照顾义务”与医师的注意义务内容的判断要
点也不应该有不同)。由此可以看出，法的评价无法
与临床经过事实的具体认定以及医学评价结论相脱
离。但是，法的判断是对临实认定和医学评价再
度做出的法的价值取向判断。③
①兄玉安司“藁剂6：起因卞否颗粒球减少症罹患事例汇拓c于否争点整理缢定秤俩”
百透》第172页(有斐圈，20__年)。
②兄玉安司“藁剂6：起因卞否颗粒球减少症罹患事例6：拓c于否争点整理缢定俩”
送》第172页(有斐圈，20__年)。
载《别册lj叉医事法判例
载《别册ij叉医事法判例百
③关于医疗过失的法的价值取向判断的详细内容，参照笔者专著《医疗事故赔偿法——来自日本法的启示》(法律出版社近期
出版预定)第一编第一章。
三、1999年最高裁判所“脑神经减压手术事件
判决”①
某患者a住进某国立k大学附属医院接受根
治颜面神经痉挛的脑神经减压手术。手术经过6个
小时结束。可是术后不久，在手术部位的小脑桥脑角
部附近出现血肿。引起闭塞性脑水肿。三个月后，a
死于脑干障碍。a的遗属x等主张。k大学附属医
院手术医师y1等在手术器械脑铲的操作上有失
误。a的死亡是由于脑铲强烈压迫小脑使小脑出血、
或者在小脑动脉剥离过程中误伤小脑致使小脑出
血、却没有得到充分止血所致。
原审判决认为：①事故发生时的血肿位置偏离
手术部位；②没有证据可以证明手术中脑铲强烈压
迫了小脑；③手术记录中记载的150毫升出血量混
有手术中使用的生理盐水以及排出的脑脊髓液，不
能认为手术出血超出了一般出血量；④高血压性颅
内出血的可能性只有10％的程度。手术当天a的血
压处于较高水平。根据以上，不能推定本案存在手术
器械误伤小脑血管的事实。
但是。本案最高裁判所以如下理由做出了撤销
原审判决、退回原审重审的判决：②
1．关于医疗过失的法的价值取向判断的详细内
容．参照笔者专著《医疗事故赔偿法——来自日本法
的启示》(法律出版社近期出版预定)第一编第一章。
根据原审认定的事实．(1)颜面神经痉挛本身不是危
及生命的疾病．本案手术却有可能发生危及生命的
小脑内出血、后头部硬膜外血肿等合并症；(2)本案
手术部位涉及小脑右半球以及右小脑桥脑角部．在
手术之后患者立刻发生了小脑内血肿；(3)手术第二
天。在手术部位的小脑右半球部出现了明显病变；
(4)不能确认a在术前就存在术中出现高血压性颅
内出血的因素：(5)高血压性颅内出血只有10％的
确率发生于小脑；(6)根据病理解剖结果也可以认
为．不存在明显的动脉瘤、动脉畸形等可以引起a
的小脑血肿的原因。根据上述认定的事实，一般人都
会产生强烈怀疑：本案手术后立刻发生的小脑内出
血难道不是由于本案手术中的某些操作上的错误所
引起的吗可是．原审却以“不能否定本案存在手术
操作失误以外的原因导致小脑出血的可能性”为由．
·2’7·
不顾上述一般人都会产生怀疑之事实。做出了“不能
推定本案存在手术器械误伤小脑血管的事实”之判
断。
2．在本案手术硬膜内操作过程中。首先对颈部
肌肉的出血做了止血处理。因为不是使用手术刀做
切除、切开等有出血的操作，所以本不应再有出血。
可是本案手术记录中却有记录表明：至少在硬膜内
操作中的下午1点15分有150毫升的出血量。硬膜
内操作中是否存在手术器械误伤血管之事实是本案
的争议点，所以应该重视上述记录。然而原审却说明
道。下午1点15分的出血量不一定是午后零点30
分左右开始的硬膜内操作中的出血，150毫升的量
中不仅是血液、还有可能含有生理盐水、以及排出的
脑脊液。因而不能认为在硬膜内操作中有150毫升
的出血量。可是。原审的上述说明显得不自然。
3．原审关于血肿部位的认定依据是鉴定人b的
鉴定意见以及b的证言。亦即b的鉴定意见中有根
据ct扫描结果、血肿部位在小脑正中部以及偏正
中部的叙述。可是，在b的证言中有“根据ct扫描
结果．血肿多半出现在小脑右半球部位”的内容，在
病历中也有手术当天ct扫描结果显示“能够看到
血肿不仅在小脑正中部以及偏正中部。在含有手术
部位的小脑桥脑角部的第四脑室周围也有”之记载，
并且．病历还记载着有“小脑右半球血肿存在要点图
示”内容的术后第三天ct扫描结果说明示意图。从
上述事实可以看出．尽管病历中有关于血肿部位的
不同记载．但是原审对此不加研究分析．仅根据b
的鉴定意见以及该人的部分证言就直接做出了血肿
部位在小脑正中部以及偏正中部的认定。该认定违
反了采证法则。此外，本案手术第二天患者异常地出
现了小脑右半球显著突出、以及脑疝等症状也是经
过确认的事实．可是原审对这一部位的异常与本案
手术之间的关联性没有做任何研究分析。
4．从病历记载的内容看，b的鉴定意见并不符
合事实。并且．鉴定意见仅有一页纸，且仅记载了结
论．其内容非常空洞，对本案手术的记载、患者的ct
扫描结果、本案医师等对ct扫描结果的各种记录、
本案解剖报告等记载内容等客观资料未作任何评价
分析。使人不能不怀疑这样的鉴定意见是否对客观
资料做了认真研究分析基础上的鉴定结论。因此。对
①最高裁判所1999年3月23日判决，载《判例夕4~)1003号158页。
②新美育文“神经减压手衔後脑内出血上否死亡手衔e盟连性”《私法判例1)7一夕x20__(下)》第57页(20__