以全科临床诊疗思维诊治慢性酒精中毒致韦尼克脑病1例报道
李小倩，陈晓晗，高飞*
西安医学院第一附属医院，陕西西安
收稿日期：2024年2月19日；录用日期：2024年3月12日；发布日期：2024年3月19日
摘要
关键词
韦尼克脑病，慢性酒精中毒，全科临床诊疗思维
ACaseofWernicke’sEncephalopathyCausedbyChronicAlcoholismWasDiagnosedandTreatedbyGeneralClinicalDiagnosisandTreatmentThinking
XiaoqianLi,XiaohanChen,FeiGao*
TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,Xi’anShaanxi
Received:Feb.19th,2024;accepted:Mar.12th,2024;published:Mar.19th,2024
ABSTRACT
ThetypicaltriadofWernicke’sencephalopathyincludesalteredmentalstatus,ophthalmoplegia,andataxia.Themostcommoncauseischronicalcoholism.However,onlyasmallnumberofpatientswithWernicke’sencephalopathyhavetypicaltriad,soitiseasytobemisdiagnosed.Generalpracticeclinicaldiagnosisandtreatmentthinkingreferstotheuseofapeople-centeredgeneralpracticeservicemodelbygeneralpractitionerstocomprehensivelydiagnoseandtreatpatients.ByreportingthediagnosisandtreatmentofonecaseofWernickeencephalopathy,thispaperdiscussesthegeneraldiagnosisandtreatmentthinkingofWernickeencephalopathy,arareneurologicaldisease,andreviewstherelevantknowledgeofWernickeencephalopathyincombinationwithliterature,aimingtoprovideideasforgeneralpractitionerstodiagnoseandtreatthisdisease,soastoachievethepurposeofearlydetection,earlydiagnosisandearlytreatment,andreducethemisdiagnosisofthedisease.
Keywords:Wernicke’sEncephalopathy,ChronicAlcoholism,GeneralPracticeClinicalDiagnosisandTreatmentThinking
ThisworkislicensedundertheCreativeCommonsAttributionInternationalLicense(CCBY4.0).
1.引言
2.病例介绍
2.1.发病情况
患者，男，47岁。以“乏力2天，加重伴意识障碍1小时”之代诉入院。朋友代诉2天前无明显诱因出现全身乏力伴纳差，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无胸闷、气短，无发热、畏寒，无流涎、口角歪斜、肢体活动不灵等症状，未予重视。1小时前朋友发现患者上述症状加重，伴意识障碍，呈嗜睡状态，问答反应差，无烦躁不安，无大小便失禁，无抽搐、无单侧肢体活动异常等。遂呼“120”急送我院，急诊以“1、乏力待查，2、意识障碍原因待查”收治入院。自发病以来，神志淡漠，精神差，未进食，小便较前明显减少，体重较前减轻约4kg。既往体健。查体：T：36.0℃，P：132次/分，R：24次/分，Bp：152/121mmHg。发育正常，营养不良，急性病容，神志不清，查体不合作；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音；腹凹陷，腹部柔软，无压痛、反跳痛。专科查体：神志淡漠，反应迟钝，对答部分切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双眼球内收、外展受限；右侧鼻唇沟略浅，伸舌居中；四肢肌力3级以上，肌张力正常；腱反射(+)，双侧指鼻试验稳准，颈强直，双侧克氏征阳性，双侧巴宾斯基征阴性，余查体欠合作。
2.2.诊疗经过及全科诊疗思维
全科医学是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。除了利用其他医学专业的内容外，还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识技能提供服务。全科医生把患者看成一个不可分割的有机整体，并用联系、协调、整体的眼光来看问题。全科医学诊疗服务的特色是以患者为中心，以生物、心理、社会医学模式为基础，提供整体性照顾。因此笔者基于生物、心理、社会医学模式作为全科医学诊疗的基本特性，联合Murtagh安全诊断策略5个步骤，对该患者进行全面诊治。
2.2.1.Murtagh安全诊断策略
澳大利亚著名家庭医学专家JohnMurtagh根据其多年的临床经验和理论研究结果，提出了一种适合全科医生、简单的、被普遍采用的安全诊断策略[6]，多用于初步诊断常见病，快速识别急性、危及生命的疾病，判断是否可能有容易被忽略或遗漏的疾病。在本案例中，全科医生运用Murtagh安全诊断策略对其进行分析：1)具有乏力伴意识障碍的常见疾病有哪些？如脑血管疾病(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等)、重症急性感染(肺炎、颅脑感染等)、内分泌代谢障碍疾病(甲状腺危象、低血糖等)及电解质紊乱等；2)有哪些重要的不能被忽略的疾病？如肿瘤、癫痫、心血管疾病造成的重度休克等疾病；3)有没有容易被遗漏和忽略的疾病？如高温中暑、热射病、触电、外源性中毒(安眠药、杀虫药、氰化物、酒精)等；4)患者是否患有潜在而常有许多共同特征的疾病？如抑郁症、药物滥用、甲状腺和其他内分泌疾病等；5)患者是不是有什么话还没有说？如精神心理疾病(抑郁症、焦虑症)。
2.2.2.以人为中心的问诊理念
该患者由朋友陪同车入病房，全科医生首先评估患者生命体征，该患者当前血压偏高、心率偏快，部分问答不切题。在进一步运用RICE问诊模式[7]进行全面问诊时，由其朋友进行部分补充，了解其就诊的原因、对自身状况的想法、目前的顾虑及期望得到医生的哪些帮助等。问诊过程中，坚持以患者为中心，耐心倾听，使患者及其朋友敞开心扉说出真实感受及想法，建立起与患者的信托关系。在沟通的过程中，全科医生应更多地站在患者角度理解其痛苦和不适，真诚帮助患者解决问题，尽可能地听取患者对健康问题的叙述，并尽量使用关心、支持、安慰、鼓励和劝导性语言，增强患者战胜疾病的勇气和信心。
2.2.3.综合分析患者情况，思考可能的诊断
2.2.4.辅助检查及诊疗过程
2023.02.23查颅脑MRI检查结果提示：1)第3/4脑室及导水管周围、乳头体、四叠体、双侧丘脑对称性异常信号，T1W1呈稍高信号，DWI高b值呈高信号，考虑Wernicke脑病。2)双侧脑室周围白质脱髓鞘改变。3)脑萎缩。4)双侧颈内动脉C3~7段多处壁不光滑，管腔轻度狭窄。
以上，结合患者长期酗酒史及入院主诉(乏力2天，意识障碍1小时)、查体(神经系统受损症状)及影像学检查(颅脑MRI)，全科医生考虑该患者系长期酗酒导致慢性酒精中毒，从而引起WE。该患者最终诊断为WE，嘱患者严格戒酒，给予维生素B1、甲钴胺、叶酸等对症治疗。必要时可进一步行腰穿明确诊断。与患者家属沟通后表示暂不行腰椎穿刺检查。给予患者上述对症治疗1周后，神经系统受损症状均明显好转。
2)心理、社会治疗
3)健康教育
4)均衡膳食
对该患者予以合理的膳食指导，嘱日常饮食需荤素搭配，营养均衡；增加含维生素B1丰富的食物的摄入，如小麦、大米、酵母、哺乳动物、禽肉、坚果等，避免茶、咖啡等可破坏维生素B1的食物的摄入[8]；保证充足的优质蛋白摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉及牛肉等；根据《2022年中国居民膳食指南》要求，提倡降盐、降脂和降糖饮食(建议每日摄入食盐量为小于5g；烹调油限制为每日25~30g，推荐少吃红肉，多吃水产品类的肉；明确每日摄入添加糖不要超过50g，最好不要超过25g，烹饪使用和单独食用时都应该尽量避免)[9]。
2.2.5.制定随访计划
患者经过1周治疗好转后出院，继续给予口服维生素B1、叶酸、甲钴胺以补充维生素B1，同时加强治疗依从性。嘱患者于出院后1月、3月、6月随访复查颅脑MRI、电解质、肝肾功等检查评估病情。
2.2.6.治疗结果
3.讨论
3.1.慢性酒精中毒及韦尼克脑病诊疗文献回顾
慢性酒精中毒指由于长期过量饮酒导致的中枢神经系统及其他重要脏器损害，如循环系统、泌尿系统和消化系统疾病等[10]。慢性酒精中毒可导致维生素B1在消化道的吸收下降，并且影响其磷酸化活化，进一步导致维生素B1的吸收和利用障碍。酒精具有脂溶性，在肝脏代谢过程中产生大量自由基，可与不饱和脂肪酸结合，导致细胞生物膜磷脂双分子层结构被破坏。人类脑组织中不饱和脂肪酸含量丰富，乙醇代谢过程中产生的自由基可对脑组织产生直接毒性作用。维生素B1是细胞代谢中一种重要的辅酶，维生素B1缺乏阻碍了三羧酸循环，进一步造成葡萄糖有氧代谢障碍，故三磷酸腺苷(ATP)生成障碍。人类脑组织对ATP高度依赖，因此神经细胞代谢异常引起的脑组织内的乳酸堆积和酸中毒明显增多，进一步干扰神经细胞的凋亡，使脑部神经细胞相对活跃的脑功能区选择性受损，最终导致中枢神经系统功能障碍[11]。本例患者有长期酗酒史，结合病史及影像学检查、补充维生素B1后的治疗效果可诊断为慢性酒精中毒致韦尼克脑病。
WE的诊断主要根据维生素B1缺乏史、典型的临床表现(突然发生意识改变、眼肌麻痹和共济失调)、颅脑MRI表现及维生素B1血清浓度和红细胞转酮酶活性。但维生素B1血清浓度和红细胞转酮酶活性的测量受到限制，一般无法进行[12]。临床上遇到的患者，其临床表现各不相同，经典三联征仅占一小部分，所以通常需要借助影像学检查来帮助明确诊断。其中头颅MRI是诊断韦尼克脑病的有效手段。典型WE患者头颅MRI表现为双侧对称性的病变，主要表现为丘脑、乳头体、顶盖和导水管周围异常信号[13]。慢性酒精中毒会导致脑细胞脱水变性、缺失、坏死、神经细胞萎缩，最终导致弥漫性大脑萎缩，表现为与年龄不符的广泛皮层萎缩。因此脑萎缩也是韦尼克脑病特征性头颅影像学表现[14]。
实际上在医生执业生涯中，临床医生包括全科医生均较少接触到这类疾病，且该病很少出现典型三联征表现，与其他原因造成的神经系统损害症状很难区分，故由慢性酒精中毒致WE容易被忽视。但全科医生运用生物、心理、社会医学模式和以人为中心的全科诊疗服务特点对该患者进行了全面诊治，抽丝剥茧、逐步深入，结合患者生活习惯及临床表现、影像学检查，明确了该患者系慢性酒精中毒致WE，在获得患者及家属充分信任的基础上进行治疗，取得了良好的治疗效果。
3.2.全科诊疗思维的重要性
良好的全科诊疗思维是全科医生在诊疗过程中正确实施临床决策的基石，对提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义[15]。全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基本医疗卫生服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，因此需具备扎实的临床知识和处理疾病的能力，但目前我国全科医学尚处于全面发展阶段，仍面临着诸多挑战如学科建设、师资队伍建设、人才培养、科学研究及社会服务等。其中，人才培养面临的挑战囊括了全科医生数量缺口仍较大；全科医生培养体系有待进一步完善；全科医生培养质量参差不齐，水平有待进一步提高；全科医生岗位胜任力还需提升[16]。在本病例中，患者首次就诊于我院，全科医生首先需评估患者的生命体征以准确识别急危重症。在排除急危重症疾病后，进一步运用生物、心理、社会医学模式积极寻找病因，并展开全方位诊治；同时对患者及家属进行健康宣教，并于出院后1月、3月、6月持续进行随访追踪，包括患者的实验室检验指标、影像学改变、临床表现以及心理活动等，以充分了解患者的疗效及预后[17]。以上，可以加强全科医生的临床诊疗思维的培养。