中医儿科杨晓：中医儿科大夫日常诊疗之儿科四诊—望、闻、问、切
四诊即望、闻、问、切四种诊察疾病的方法。由于小儿具有独特的生理病理特点，疾病的表现形式也常与成人有所不同，所以儿科四诊有它自己的特点。在儿科四诊中，望诊最为重要。
一、望诊
（一）望神色
望神色是指观察小儿精神状态和面部气色两个方面。
1、精神状态
凡精神振作，两目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀为气血调和健康的表现，虽或有病也多轻浅易愈。
反之，精神萎靡，两目无神，面色晦暗，疲乏嗜睡，表情呆滞或痛苦烦躁、呼吸不匀，为有病且病情较重的表现。若神知昏迷、谵语则病情危重。
2、面部气色
一般以五色主病和五部配五脏的方法来进行望面色的。
（1）五色主病
①面呈白色：多为寒证、虚证。
若面白浮肿，为阳虚水泛；面色惨白、四肢厥冷为阳气暴脱；
面白无华、唇色淡白为血虚；外感初起，风寒束表，也可见面色苍白。
②面呈红色：多为热证。
面红耳赤、咽痛脉浮为风热外感；面颊红赤、唇红口臭，多为食积化热；
午后颧红，多为阴虚内热；面红兼见皮疹或如涂丹，为风热挟毒，血分有热；面赤隐青，双目窜视，为热极生风。新生儿面色红嫩为正常。
③面呈黄色：多为脾虚或湿盛。
面色萎黄，肌瘦腹胀，为疳积之证，属脾虚失运；面黄而垢，见于暑夏，或伴发热吐泻，为感受暑湿；面黄发热，舌苔黄腻，多为湿温；
面目鲜黄如橘皮色，为黄疸，属湿热阳黄；面目晦黄如烟熏色，亦为黄疸，属寒湿阴黄；面黄无华，伴白斑，多有寄生虫。
④面呈青色：多为寒证、痛证、瘀证、惊风或惊恐之证。面色青白并见乍青乍白、皱眉痛苦，多为里寒腹痛；面青晦暗、神昏抽搐为惊风或癫痫发作；面色青灰、两目呆视要注意惊风先兆；面青唇紫呼吸急促为肺气闭塞，气血瘀滞；面色青灰惨白、呼吸微弱、冷汗肢厥为心阳欲脱之危证。
⑤面呈黑色：多为寒证、痛证、水饮之证。
面色青黑、手足逆冷，多属阴寒；
面色青紫发黑或兼见腹痛呕吐，应注意食物中毒；
面色青黑惨暗，多属肾气衰绝，病情危重。
（2）五部配五脏
一般以左腮主肝，右腮主肺，额上主心，鼻主脾，颌主肾，结合五色之变化，来推测脏腑寒热虚实的变化。
（二）望形态
指观察病儿的形体与动态。
1、望形体
包括头囟、躯体、四肢、毛发、指、趾。
检查时应按顺序观察。凡发育正常，筋骨强健，肌丰肤润，毛发黑泽，姿态活泼，皆是健康的表现。若筋骨软弱，肌瘦形瘠，皮肤干枯，毛发萎黄，囟门逾期不合，或囟陷、囟填、囟隆，解颅，鸡胸，龟背，神态呆滞者为病态。
（1）望头部：头方发稀，囟门闭迟，或头大颈细，头发枯黄为先天不足，后天失养，多见于疳证、五迟证；囟门宽大闭迟，颅缝开解，眼珠下垂，是为解颅，或因先天不足或因风痰所致；囟门高隆，多伴抽搐呕逆为风火痰上攻；囟门凹陷，眼眶凹陷，多为腹泻耗伤气虚液脱；头面眼睑浮肿多为阳水；耳垂、腮颊肿胀，多为痄腮、湿毒蕴结所致。
（2）望胸腹：胸骨突出形如鸡胸者为鸡胸，多属于先天不足、后天失养；肌肉消瘦，肚大青筋或肚腹凹陷如舟，均属于疳证；肚腹胀大明亮有水为腹水之证；脐部凸隆为脐疝；脐部湿疹为脐湿；脐部湿烂红肿为脐疮。
（3）望腰背：脊背弯曲后凸为龟背，多因先天不足，发育不良；腰背凹陷成坑或膨出，亦因先天不足或因后天失养，多属疳证。
（4）望四肢：下肢浮肿为水肿；关节红肿为痹症；外伤或跌仆后，某一肢体肿大为扭伤，若痛疼难忍者应注意骨折。
（5）望肌肤：皮肤面目皆黄为黄疸，色鲜艳者为阳黄，色晦暗者为阴黄；皮肤浮肿为水肿；皮肤干燥皱瘪为津液耗伤；肌瘦肤皱，面貌如老人者多为先天不足后天失养所致。除此之外，还应注意肌肤局部的变化情况，如红肿，化脓等，范围大者为痈，范围小者为疖；漫肿无头深入肌层而皮服颜色不变着为疽；若局部皮肤红赤如丹游走不定者为丹毒。
（6）望指趾：爪甲的形色可推断气血的盛衰。正常的小儿气血充盈，爪甲红润光泽，如指甲苍白无华、质脆软为气血亏虚，指甲青紫为气滞血淤；指端肥大如杵状为肺气不足，心气失养。
2、望动态
包括身体各部位的动静姿态、变化。正常健康小儿身体各部位发育正常、活动自如，无痛苦不适的表现。若发育异常，活动不适，皆为病态。另：小儿喜搓眼—肝风；揉耳—肾阴不足；抠嘴—脾胃湿热；抠鼻—肺热。
（三）审苗窍
是指观察目、鼻、耳、口、舌、前后二阴的变化。苗窍是脏腑的窗口，审苗窍可知脏腑的变化。
（1）察目：目为肝之窍，五脏六腑之精皆上注于目，所以审查眼目对于推测脏腑气血虚实寒热很有价值，首先要望眼神“神者，目中光彩是也”
健康的小儿黑眼圈大，反应灵敏，神采奕奕，是脏腑气血充盈，精神充沛的表现。
若两目无神，神色呆滞，或闭目不视，或欲闭不闭，欲开不开，反应迟钝，是脏腑气血受损的病态表现。
除此之外，还要注意观察两目的白睛，瞳子，眼睑等的变化
白睛红赤为热，或因风热外感，或因肝火上冲；白睛出血为热伤血络；白睛黄染均为黄疸；白睛有蓝斑为虫证所致；瞳子散大或缩小多为肝肾衰败，正气欲脱；两侧瞳子大小不等或不圆为内闭外脱之侯，黑珠下落，白睛显露多为肾衰水阻常兼解颅；黑睛白翳为肝肾不足，目睛上窜斜视为惊风之证。
（2）察眼睑：眼睑下垂，开合无力为脾虚，睡中露睛，眼睑半开半合亦属脾虚；眼睑浮肿为风水；目眶凹陷为阴液耗伤；眼结膜苍白为气血不足；眼结膜红肿赤烂为风湿上攻或肝火上炎；目赤畏光泪水汪汪常为麻疹先兆；目内外眦赤痛为心火；睑缘赤烂为脾热。
（3）察鼻：鼻为肺之窍，鼻窍的的变化常反映肺系的变化。鼻塞流清涕为风寒郁表，肺卫失宣；鼻流浊涕为风热犯表，肺失清肃；鼻窍干燥或干裂为外感风燥肺失清润，亦为肺热伤津之证。鼻孔出血为鼻衄，多属于肺热伤络；鼻内生疮，糜烂多为肺火上炎；鼻翼煽动为肺闭之证；麻疹患儿鼻准部出现三五疹点为麻疹出齐之象。鼻黄为脾虚、湿热；鼻白为气血亏虚，鼻红为脾肺有热。
（4）察耳：耳为肾之窍，又为肝胆经所绕故耳窍的变化与肝胆肾的疾病关系密切。健康的小儿耳窍丰厚，颜色红润，乃先天肾气充沛的表现；反之则肾气不足或体质较差，如早产儿的耳窍即较薄而紧贴两颞、耳周轮廓不清。耳内流脓疼痛为肝胆风火上扰；耳背络脉隐现，耳尖发凉兼身热多泪常为麻疹先兆；若以耳垂为中心漫肿红热，常为痄腮。耳轮淡白为气血亏虚；耳廓瘦小而薄为先天亏损肾气不足。
（5）察口：包括口腔、唇、龈、齿、咽喉等
口唇脾开窍于口，其华在唇，又手足阳明经脉环绕口唇，故口唇的的变化常说明脾胃的病变。唇色淡白为脾虚血亏；唇色红赤为脾胃积热；唇色深红为热盛伤阴；唇色青紫为气滞血淤，亦主寒证；口唇红肿溃烂为脾胃火热上炎；口舌生疮或糜烂，亦多脾胃火热上炎或兼心火；满口白屑状如雪花为鹅口疮，多为脾胃湿热上蒸；口腔两颊部粘膜有白色小点，周围红晕为麻疹粘膜斑，预示出麻疹。口角流涎波及两颐称为滞颐。口唇干裂为津液损伤；新生儿撮口不能吸吮为脐风。
齿龈齿为骨之余为肾所主。龈为阳明经脉分布之处，属胃，故齿龈的变化，常反映肾与胃的病变。牙齿逾期不出或稀疏细小，多为肾气不足。新生儿牙龈有白色的斑块影响吮乳俗称板牙，齿龈红肿溃烂多为胃火上冲；齿龈出血为胃火伤络或脾虚不摄；齿龈干燥为津液受伤，见于热病后期；牙关紧闭为惊风之证或惊风先兆。睡中啮齿为胃热或虫积。
咽喉咽喉是肺胃之门户，常反映肺胃的病变。咽红常因外感所致，风热居多；咽红乳蛾或乳蛾脓点多属外感风热，内蕴积热；咽喉红肿且灰白假膜附着不易拭去者为白喉，由肺热阴虚复感时疫所致
（6）察舌:舌诊是四诊中重要的部分，它不仅反映心经的病变，而且反映疾病的表里进退寒热虚实脏腑气血的变化，察舌包括观察舌体、舌苔、舌质等。
舌体舌体胖大，板硬麻木为木舌，皆多属心脾积热，；舌下肿起形如二舌为重舌；舌体伸出于外，收回缓慢为吐舌，舌体伸出于外，来回拌动不灵为弄舌，为心经有热或心气不足，或先天不足。舌体胖嫩而有齿痕多为脾肾阳虚或有水饮痰湿内阻；舌体肿大青紫可见于中毒；舌体强硬转动不灵多为肝热动风；舌体短缩干绛多为热伤阴液。
舌质舌质淡白为气血亏虚；舌质红绛紫舌上红刺为热入营血，阴血受损；舌质紫暗或有淤斑为气血淤滞；舌起粗大红刺，状如杨梅者，常为猩红热
舌苔舌苔色白为寒；舌苔色黄为热；舌苔色黑而燥为热盛；舌苔色黑而滑为寒盛；舌苔薄少为邪少；舌苔厚腻为邪盛；舌苔厚薄的变化，常反映疾病病邪进退的变化；苔黄腻为湿热；花剥苔为胃之气阴不足。须辨别染苔。
(7)察二阴：是指观察前后二阴，前阴包括生殖器和尿道口。男孩肾囊不松不紧，稍有色素沉着是肾气充沛、健康的表现。若阴囊松弛，多为体虚或发热之象；阴囊紧缩为寒，阴囊时膨时收，因啼哭膨甚者为疝气；阴囊肿大，明亮为水肿所致；尿道口红肿属湿热；女孩前阴红赤而湿多属下焦湿热；前阴瘙痒潮热应注意蛲虫；肛门灼热为下焦湿热；肛门脱出为脱肛，多因中气下陷；肛门翻出为翻肛，为大肠积热；肛门开裂出血为肛裂；新生儿肛门及会阴部大片红赤为红臀，因为湿热所致。
（8）察二便：是指观察大小便的变化。
大便健康小儿的正常大便一般为色黄而干湿适中，一日一至二次或一二日一次。凡大便燥结或形如羊屎为里热内结或为阴虚内热；大便稀薄泄泻为腹泻，有寒热虚实之分；大便泄泻稀薄清冷夹有泡沫为风寒，大便泄泻黄浊臭秽为湿热；若暴注下迫则热盛；大便泄泻夹有白色凝块或食物残渣为食滞；大便泄泻清冷或溏稀兼见面白肢冷纳呆神倦为脾肾两虚；大便下利赤白粘冻，腹痛，里急解之不爽为痢疾，以湿热多见；婴儿大便下血或果酱样，哭闹不安，要注意肠套叠。
小便一岁以内小儿小便较多。小便黄短涩痛主热为湿热下注，膀胱不利；小便清长，夜尿较多主寒为肾阳不足，膀胱气化不利；小便浑浊如米泔之水为脾胃虚弱，乳食积滞；小便深黄而短为湿热内蕴，黄疸之证；小便深红而少为湿热伤络血尿之证；小便不利多见于水肿；小便频数属尿频，睡中遗尿为遗尿。
（四）看指纹
看指纹是儿科特有的一种诊断方法，用于三岁以下的婴幼儿。指纹是指小儿两手虎口至食指两侧的浅静脉，按部位分为风、气、命三关：风关——指掌第一节；气关——指掌第二节；命关——指掌第三节。
诊察时，医生用一手握住患儿食指，用另一手拇指轻轻沿小儿食指桡侧从命关推向风关，以观察指纹显露情况。
正常小儿指纹多数为红黄隐隐在风关之内，若发生疾病，指纹的显露则发生变化，主要有浮沉、色泽、部位几个方面。
1、指纹的浮沉：
浮指浮露易见；沉指沉隐难见。
指纹浮露主表，主外感新邪；指纹沉隐主里，为病在里，或里实或里结。
2、指纹的色泽：
鲜红而嫩者主外感风寒；红艳而深者主外感风热；红而紫者主邪热炽盛；红紫而滞者主热瘀血滞；青色为惊风或痛证；色淡为虚。
3、指纹的部位：
指纹现于风关病轻浅易治；现于气关病转重转深；现于命关病情更为深重。若直透指甲，称为“透关射甲”，病情多危重。
二、闻诊
闻诊是指医生用听觉和嗅觉来诊察疾病的一种诊断方法，主要包括听声音和闻气味两个方面。
（一）听声音
是根据小儿的啼哭、呼吸、咳嗽及语言等声音的高亢、低微的不同来分辨疾病的寒热虚实。
1、啼哭声：
正常健康小儿啼哭之声洪亮而长，有泪。
腹痛引起啼哭，声音尖锐，忽缓忽急，时作时止；若啼哭声尖锐阵作，伴呕吐及果酱样或血样大便，须考虑肠套叠；哭叫拒食，伴流涎烦躁，多为口疮；哭声嘶哑，伴吸气不利，多为咽喉肿痛；每每夜间啼哭为夜啼；哭声低弱目干无泪为气阴衰竭。
2、咳嗽声：
咳声重浊，痰液稀白，鼻塞流涕，为外感风寒；咳声轻扬，痰液黄稠，鼻流黄涕，为外感风热；干咳或咳嗽少痰，咳声高亢，声音嘶哑，痰稠而粘，为外感风燥；咳嗽气粗，痰黄伴喘，为痰热壅肺；咳嗽而喉间痰鸣，为痰湿阻肺；咳声低而嘶哑或干咳无痰，为肺阴不足；咳声低而微，面白痰稀，为肺气不足。
实证咳声高亢，虚证咳声低微。另外，百日咳为连声咳嗽，咳嗽末有鸡鸣样回声；白喉或喉炎咳声多嘶哑或如犬吠样，多伴有吸气困难。
3、呼吸声：
正常小儿呼吸均匀平和，快慢适中。新生儿时期呼吸可偶见不均，若无病状，亦属正常。
呼吸异常多反映肺肾的病变。
呼吸气粗，甚则喘促气急、痰鸣，是肺气闭塞，多主邪实；呼吸气弱，喘促气短，为肺肾衰竭；哮喘无力，动则甚为肾虚不纳。
（二）嗅气味
指嗅病儿口中气味及大小便、痰涎、汗液、呕吐物等的气味。
1、口中气味：
口气臭秽，多为肺胃积热上蒸，可见于积滞、口疮、牙疳等证；口气酸腐，多因伤食；口气腥臭，多见于血证；口气腥臭兼吐脓痰带血，多属肺痈。
2、大小便气味：
大便臭秽粘腻异常，多因湿热积滞；大便酸腐，多因伤食；大便臭味不显，兼下利清谷，为脾胃虚寒；大便腥臭为脾虚湿盛；小便气味臊臭，多因湿热下注；小便清长少味，多属脾肾阳虚。
3、呕吐物气味：
吐物酸腐，多因食滞化热；吐物臭秽，多因肠道气机阻滞，粪气上逆。
4、痰涎气味：
痰涎腥臭多属肺痈。
5、汗液气味：
汗液热臭，多因积热熏蒸；汗液无气味，多因阴阳失调。
三、问诊
问诊是通过病儿或其家长、亲属、保育员等知情人员，询问患儿病情的一种诊断方法。
（一）问年龄
应详细询问患儿实足年龄，二岁以下应问明实足年月龄，新生儿应问明出生天数。
在临床上一些疾病的发病年龄有以下特点：
脐风、胎黄、脐湿、脐疮、脐血等见于出生一周内；鹅口疮、脐突、夜啼等多见于新生儿和乳婴儿；腹泻多发与婴幼儿；肾炎多见于幼童或儿童。
某些传染病也与年龄有关，如：麻疹多发于出生六个月以后；水痘、百日咳、白喉等在学龄前期多见。
十二岁以后小儿所患疾病基本上接近于成人。
附：年龄分期
新生儿期——出生—28天；婴幼儿期——28天—1岁；幼儿期——1岁—3岁；幼童期——3岁—7岁；儿童期——7岁—12岁
（二）问病情
1、问寒热：
小儿发热可通过体温计测量或通过接触的感觉测知。小儿恶寒可以从患儿姿态的改变来测知。
发热有汗为外感风热；寒热往来为邪郁少阳；但热不寒为里热、为阳盛；但寒不热为里寒、为阳虚；大热大汗兼见烦渴为阳明热盛；发热持续，热势高，面黄苔厚为湿热蕴滞；发热而汗出即解，舌苔薄者为时邪外感；发热而汗出不解，或降而复升，苔厚腻者为食滞内伤；发热不扬，早暮热势高张，或有汗或无汗，多为邪实；午后或夜间发热，低热如潮，伴有盗汗，多为阴虚；若见于夏季发热，持续不退，兼见无汗多尿口渴，须考虑夏季热。
2、问汗：
问汗主要询问汗出的有无、多少、部位、自汗、盗汗、热汗、冷汗等。而上述汗出的情况是通过望诊观察和切诊触摸来完成的。
外感风寒，发热无汗；外感风热，发热有汗；外感暑湿，发热而汗出不透；外感秋燥，发热而无汗，皮肤干燥；内伤饮食，食滞发热，则发热有汗，或手足汗出。
自汗指不分寤寐皆自汗出，动则尤甚，多为阳气虚弱，营卫不和，表卫不固；盗汗指寐则汗出，寤则汗止，自己全然不觉，多为阴血亏损；热汗指汗出而热气蒸腾，多为里热熏蒸；冷汗指汗出湿冷，多为阳气虚衰。
3、问头身：
是指询问患儿头身各部位的痛痒不适和活动情况。
4、问胸腹：
是指询问患儿胸腹疼痛胀满等情况。
5、问睡眠：
6、问二便：
是指询问患儿一日内大便小便的数量、次数、性质、颜色，以及排便时的感觉。
7、问饮食；
是指询问患儿饮食和饮水的情况。
8、其他：
指除上述之外，与疾病有关的诸方面：与发病有关的可能因素如事物、药物、外界刺激、异物异声、突然的惊吓等。
（三）问个人史
指询问患儿个人的生产、喂养、发育、预防接种史等。
四、切诊
切诊是指通过医生用手对患儿身体某些部位进行触摸的感觉以及患儿的反映，来诊察疾病的一种方法。包括脉诊和按诊两方面。
（一）脉诊
小儿寸脉部位较小，采用一指定三部的方法。
小儿病脉，主要有浮、沉、迟、数和有力、无力六种。轻按即得为浮脉，主表证；重按才得为沉脉，主里证；脉来一息，五次以下为迟脉，主寒证；脉来一息，六七次以上，多为数脉，主热证；有力主实，无力主虚。
（二）按诊
按诊就是医者用手触摸和按压患儿的皮肤、头、胸、腹、背、胁、四肢等部位，以诊察病症的一种方法。
1、按头面：包括检查小儿头面的大小凸凹紧张程度以及头囟和囟缝的闭开情况，头露骨的坚硬程度等。
囟陷者：按之软弱，气虚较甚；按之干瘪，阴虚较甚
囟填者：按之紧张为风火痰热上冲，肝火上亢；热盛生风之侯，因此可根据囟门的凸隆的程度和按触紧张的强弱来测知疾病的急缓，如：高隆而按之如弓者，病情凶险
2、按颈腋：主要触摸颈项部及腋下有无结节包块
3、按胸腹：检查胸部有无鸡胸，龟背等情况
4、按腹部：主要检查有无包块，是否胀满，有无疼痛
5、按四肢：主要检查四肢温凉，肌肉结实与软弱，关节活动，下肢皮肤凹陷等情况。四肢厥冷属阳气虚弱或阳气不达，手足心发热而兼全身发热多为外感发热或阳热之证；四肢肌肉软弱松弛为脾气虚弱气血失养；肌肉萎缩也为脾虚，或属疳证，或热病后遗症，小儿麻痹后遗症；肌肉瘫痪或软弱无力，肌肉萎缩松弛或关节僵硬，肌肉紧张均为热证伤津，耗气，气阴亏损以致筋脉失养产生后遗症。
6、按皮肤：主要检查皮肤温凉及汗湿干燥情况。皮肤汗多为阳气不足；肤热无汗为热闭于内；肤热汗出为热熏于外；皮肤干燥干瘪不起为吐泄阴液耗脱之证。