三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年6月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
值识别与确认、报告及处置明）。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月1目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
2（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
20XX年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（20XX年版）国家中医药管理局20XX年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
不达标，不得分。
3到达肯定数量，专科床位、个国家级中医重点专科。
设备、人员等到达规定要求。
〔15分〕4.1.2专科床位数〔不含加床〕≥30张。
4.1.3参照《中医医院医疗设备配臵标准》要专科床位数<30张，每低10%，扣1分。
3未配备中医诊疗设备，不得分；诊疗求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥设备不能满足临床工作需要，扣2分。
中医类别执业医师占执业医师的比70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。
4.1.5重点专科建设监测数据及中医住院病案首页监测数据填报真实、完整、准确。
例，每低于标准5个百分点，扣1分；3学术带头人不符合要求，扣1分。
4.2制定并实施专科建设进展规划、工作打算和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
〔8分〕4.2.1依据要求制定专科建设进展规划。
4.2.2制定年度重点专科工作打算。
未制定专科建设进展规划，不得分；专科建设进展规划内容不完整，酌情2扣分〔最少扣0.5分〕；缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣1分。
未制定年度工作打算，每少一年扣1分；工作打算内容不完整或与进展规划不相符，酌情扣分〔最少扣0.5分〕；2工作打算未落实，酌情扣分〔最少扣扣1分〕。
抽查2项措施的落实状况。
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局医政司二○一二年六月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求(1)评审专家组组成及任务分工(2)评审专家组预备会(3)评审工作预备会(4)评审专家组工作会(6)评审工作反馈会(7)评审工作日程安排(8)三级中医医院评审工作报告提纲(10)三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）(11)三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）(14)三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）(15)三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）(23)三级中医医院评审核心指标检查记录表(24)三级中医医院评审检查记录表(29)第一部分中医药服务功能(29)三级中医医院评审检查记录表(139)第二部分综合服务功能(139)临床类别医师考核试题(199)三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
三甲医院评审临床科室检查重点三甲医院评审临床科室检查重点临床科室检查重点一、评审材料建档情况。
二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。
三、病历书写质量。
四、不良事件范围及报告流程。
五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。
六、对住院超过30天患者的管理与评价。
七、输血管理。
临床科室检查流程一、各参加早交班（部分科室）二、人员访谈：1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。
2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各12人。
询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。
3.患者：访谈患者或家属2名。
询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。
三、资料审查：1.科室建档情况2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）3.交接班记录本4.疑难病例讨论记录本5.死亡病例讨论记录本6.术前病例讨论记录本7.危急值登记本8.临床路径病例记录本9.不良事件上报表10.业务学习记录本11.医院感染管理质量持续改进记录本12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表13.重大手术审批表14.非计划再次手术上报表及科内评价分析以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。
四、现场查看：1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。
2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。
况对落实情况的追踪分析。
3、访谈内容：对护理工作计划、方案的知晓情况、护理工作实施的保障措施；例；2、2006年8月版《广东考核护护理部、随机调查2个护理单元；区在岗的护士的执业证复印件部主任、科护长、区护长三级护理管理人员各1名；2、访谈形式：面对2、访谈的形式：面对面交谈；3、访谈的内容：对2、查看护理部护士注册记录情况；3、护士排班表日国务院通过的《护理岗位的职责落实情况访视的方法：随治疗护理落实情况；（3）查看病区岗位职责检查与持续改进的记录.部分管人力资源的主任1名；随机选出1名护长和1名护士进行基本要点：对岗位职责知晓情况及工作流程。
日国务院通过的《护理档案资料，追踪该病人住。
4.访视程序与内容：(1)询问责任护士对病人情况掌握程度；(2)查理人员对本部门、本岗位的职责知晓情况及工作流程。
3.访谈形式：听汇报位职责;3.主管部门及科室的护理质量持续改进记流程，到病房查看病践，也包括健康教育社，2009.②2010员，其中护理管理人况及效果。
4.医院年度考核室职业防护记录身安全或健康的不安全环境、不安全设施和设备、不安全场所和不安》3.《中华人民共和国职业病防治法》4.《医疗废弃物管理。
3.医院人事档案4.科室5.护士方式：随机抽样1-2名护理人员；2.调查工具：问卷调查及技能考核社会保险）。
模拟；2.应急流程的掌握情况。
位（职业暴露的高风险科室）；2.访视程序：咨询、查看、执行情况；3.访视内容：记录、齐全；2.访谈对象：护理人员1-2名；调查方式：随机抽样调查内容：对《医护人员职业卫生防护制度》的认知及落实情生防护制度》2.《医护人员医疗保健服务规定》室）善医护工作过程中危程中的安全与健康的总称。
评审评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核责任科室责任人未达标原因结果第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1【C】医院的功能、1.医院符合1.医疗机构执业许可证正任务和定位明卫生行政部、副本。
确，保持适度门规定三级2.省级卫生行政部门区域规模，符合卫医院设置标医疗机构设置规划。
生行政部门规准,获得批准3.医疗机构上一轮等级医定三级医院设等级至少正院评审通过文件。
置标准。
式执业三年4.新申请或原评审等级变以上。
更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
1.评审周期内医院年度职1.调阅年实际开放2.卫生技术工名册（需注明卫生技术床日数据和出院病人员与开放人员分类名录）。
人数。
床位之比应2.医疗机构执业许可证床不低于1.15位设置数∶1。
3.工资（含绩效部分）发放证明；1.护士岗位名录及人员名3.病房护士1.调阅年实际开放册。
与开放床位床日数据和出院病2.医疗机构执业许可证床之比应不低人数。
位设置数。
于0.4∶1。
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；1.护士岗位名录及人员名4.在岗护士册。
占卫生技术2.评审周期内医院年度职人员总数≥工名册（需注明卫生技术50%。
人员分类名录）3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；5.全院工程1.评审周期内医院年度职1.实地访谈2-3名技术人员占工名册（需注明卫生技术科室内工程技术人全院技术人人员分类名录）。
员员总数的比2.工程技术人员岗位名录例不低于1%及人员名册。
主任具有正2.科主任聘任文件。
三甲评审细则重点专科部分三甲评审细则是对医院进行评审的一套规章制度，是医院提升医疗质量和管理水平的重要手段之一、三甲评审主要包括基础指标评分和特色专科评分两个部分。
特色专科是医院的重点发展方向之一，对于医院的学科建设和医疗服务水平提升具有重要意义。
下面将从特色专科评分的角度详细介绍三甲评审细则。
特色专科评分是对医院特色专科的发展状况和管理水平进行综合评价的重要部分。
特色专科是医院的重点专业，主要是指医院具有一定的学科特色，拥有一批优秀的专家和先进的技术设备，并在该领域的医疗服务上具有一定的影响力和竞争力。
特色专科评分主要从以下几个方面进行评价：1.学科建设：包括学科规划与布局、学科人才队伍建设、学科科研水平等。
学科规划与布局要求医院根据自身的实际情况，制定学科发展规划，合理布局不同学科的发展方向和优化学科结构。
学科人才队伍建设要求医院积极引进和培养学科带头人和优秀专家，建立学科研究机构，提升学科的科研水平。
2.临床服务水平：包括临床技术水平、医疗设备水平和病种诊疗水平等。
医院特色专科要求医院具备一流的医疗技术水平，拥有先进的医疗设备，提供高质量的病种诊疗服务。
评审机构将对医院的各项临床服务进行评估，根据评估结果给予相应的评分。
3.病例质量和病例数量：评审机构将对医院的病例质量和病例数量进行评估。
病例质量是指医院在特色专科领域内的疾病诊断和治疗水平，评审机构将通过查阅医院的病历资料和统计数据，评估医院的病例质量。
病例数量是指医院在特色专科领域内的病例数量，也是评价医院发展水平的重要指标之一4.管理水平和服务质量：医院的管理水平和服务质量是评价医院综合实力的重要指标。
评审机构将对医院的管理制度、管理人员素质和服务质量进行评估，给予相应的评分。
医院要注重提升管理水平，加强对特色专科的管理，提高服务质量。
特色专科评分是三甲评审的重要部分，对医院的发展和提升具有重要意义。
医院应根据评审细则制定相应的发展规划，加强对特色专科的建设和管理，提升医院的学科实力和医疗服务水平。
1.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序挨次选择：国家中医药管理局重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。
2.备选科室不包括“治未病”科(中心)、急诊科、重症医学科和传染病科。
3.抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。
4.除评价指标4.1.1之外，对每家医院的2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部份每项指标的实际得分。
42科室床位数低于30张，每低于标准10%，扣1分。
未配备专科民族医、中医诊疗设备，不得分，诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；。
比例低于70%，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。
专科带头人在省级以上学术团体任职：民族医治疗率()%优势病种住院民族医治疗率：优势病种1优势病种2优势病种3无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。
参照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备，4.1.3满足()、不满足()民族医、中医诊疗设备：配备()；未配备()中医类别民族医或者中医专业执业医师(含执业助理医_______省(自治区、直辖市)__________民族医医院专科床位数(不含加床)()个民族医治疗率＜70%，扣2分；优势病种民族医治疗率＜80%，每一个病种扣1分。
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
实用文档10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组实用文档2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※6、实施临床路径。
※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。
2017版三级医院评审专家手册（终）三级中医医院评审专家手册（2017年版）想要参加医管界公开课请点击报名4月19-20日杭州《医院绩效管理》目录专家组工作职责和要求评审纪律要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能三级中医医院评审检查记录表第三部分党的建设2017年大型中医医院、中医专科医院巡查细则临床类别医师考核试专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告及巡查报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建的评审组织。
（三）负责或指定人员制定应急演练方案,以演练核实受评医院急诊绿色通道管理及危急重患者及时救治是否达到医院申报水平。
（四）向上级组织反馈评审工作中存在的问题。
（三）参加应急演练并点评。
（四）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
第四章重点专科建设（105分）说明：1.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。
2.备选科室不包括“治未病”科（中心）、急诊科、重症医学科和传染病科。
4.除评价指标4.1.1之外，对每家医院的2个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。
未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。