胃肠道间质瘤野生型不可切除怎么办？
胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的、间叶性肿瘤，好发于50岁以上的成年人，罕见于儿童。大多数GIST发生于胃（60%），部分发生于小肠（30%），少数还可发生于结直肠、阑尾、食管以及胃肠道外，后者包括大网膜、肠系膜、盆腔或腹膜后。
目前将GIST定义为一种发生于腹腔内（包括胃肠道和胃肠道外）的非上皮性（间叶性）肿瘤，瘤细胞表达C-kit蛋白（CD117）或PDGFR-a蛋白，或显示有Ⅲ型受体酪氨酸激酶基因（C-kit或PDGFR-a）突变。
GIST的发病机制多认为是由C-kit或PDGFR-a基因突变所引起的，从而组成活性依赖配体的受体并抑制信号通路，后者导致细胞周期与细胞增殖失控，并抑制细胞凋亡。
分别有60~80%和5~8%的GIST病例携带有KIT基因突变和PDGFRA基因突变。但也有8~15%的病例未检测到KIT/PDGFRA突变，也就是所谓的“野生型GIST”。
大约三分之一的GIST无症状，最常见的是不明原因的腹部不适和疼痛、腹部肿块及消化道出血，其次为急慢性肠梗阻、腹泻、便秘、贫血等，有的患者以远处转移为首发症状。
GIST的影像诊断以内镜及CT为主，最终确诊要靠标本的病理学检查及免疫组织化学标志物CD117和CD34的检测，同时，基因突变检测也十分重要，有助于一些疑难病例的诊断、预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。
不可切除病灶治疗
根据NCCN胃肠道间质瘤临床治疗指南，对于确诊GIST不可切除、复发或广泛性转移的病灶，可应用甲磺酸伊马替尼3周，评估治疗效果，如果病灶无进展，经外科会诊，考虑是否切除，如果不能切除，考虑是否继续伊马替尼治疗。
伊马替尼的常见不良反应有水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻等。大多数不良反应为轻至中度，多在用药的前8周出现，呈一过性和自限性，对症支持治疗即可改善。
基因检测为野生型GIST
该患者在服药后5天出现消化道出血，住院对症治疗后好转，停药一个月后，口服伊马替尼至3个月。再次CT结果显示，“胃小弯肿大淋巴结，考虑转移”，伊马替尼并没有控制住该患者的病情。因此，该患者进行了基因检测，结果为“c-KIT基因未见突变”。
GIST检测基因突变的位点，至少应包括KIT基因的第11、9、13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子。
根据中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版），对于病理形态学符合GIST、但DOG-1和KIT免疫组化阴性、其他免疫组化结果又不支持神经鞘瘤或平滑肌源性肿瘤诊断者，若检测出KIT或PDGFRA基因突变，则可确立GIST的诊断。
值得注意的是，即使c-kit和PDGFRA基因无突变，也不能完全排除野生型GIST的可能。根据基因检测结果，该患者为野生型GIST，遂改为口服舒尼替尼治疗。
药物控制后手术切除
伊马替尼、舒尼替尼，该患者均不能耐受，而CT结果显示，目前不适宜手术，还能有什么方法能够控制病情？难题摆在了我们面前。2016年10月20日，该患者在多方辗转治疗未果的情况下，来到我院，经我科MDT讨论认为，尝试口服阿帕替尼治疗。
甲磺酸阿帕替尼片是应用于晚期胃癌的小分子靶向药物，其作用机制是高度选择性竞争细胞内VEGFR-2的ATP结合位点，阻断下游信号转导，抑制肿瘤组织新血管生成。目前国内有一些应用阿帕替尼治疗晚期胃癌的探索性研究，但是对于间质瘤的治疗还比较少见。
2017.2.19患者于我院复查CT示：与2017.1.6上腹CT片比较：胃窦部肿物较前略缩小，边界较前清晰，内部有液化坏死组织，余无著变，再次经MDT讨论，建议可以进行手术切除。
遂于2017.3.6在全麻下行胃间质瘤切除+远端胃次全切除+Roux-en-Y吻合术。
术后病理：（胃体后壁）多发胃肠道间质瘤（治疗后病例，不予复发危险性分级），肿瘤主要位于肌壁间，肿瘤内可见出血、少量坏死及胶原变性，符合治疗后反应，核分裂像3个/50HPF。
基因检测：c-KIT基因第9、11、13、17外显子，PDGFRA基因第12、18外显子，均未发现病理性突变。
随着伊马替尼的问世，手术治疗GIST所占的地位有所弱化，特别是对于不能完整手术切除、复发或转移的GIST，主张首选伊马替尼治疗，手术只是为了解决GIST造成的不可控制的并发症，如穿孔、出血、梗阻等。但是对于原发GIST，手术治疗仍是惟一有治愈可能的治疗手段。
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）对GIST的手术治疗原则，以及胃、小肠、结直肠以及胃肠外GIST的手术方式均作了较为详细的规定：
总体手术原则是完整切除肿瘤，不主张清扫胃周围淋巴结；
对胃GIST而言，根据肿瘤部位、大小，一般采取局部切除、楔形切除、胃大部切除、全胃切除、联合脏器切除；对于小肠GIST应酌情掌握淋巴结清扫范围；
对于十二指肠GIST可根据情况行胰十二指肠切除、局部切除等；
对于发生在直肠的GIST，尽量采取局部切除、前切除，避免腹会阴联合切除。
该患者手术顺利，术后依旧口服阿帕替尼至今，2018.3.1于我院的CT显示：与2017.11.1CT片比较：总体未见明显变化，病情目前得到控制，阿帕替尼治疗伊马替尼、舒尼替尼不耐受的野生型GIST的长期疗效，还有待进一步随访观察。
治疗儿童和成人的胰腺外分泌不足。胰腺外分泌功能不足常见于(但不限于)：囊性纤维化、慢性胰腺炎、胰腺切除术后、胃切除术后、胰腺癌、胃肠道旁路重建术后(如毕Ⅱ式胃大部切除术后)、胰管或胆总管阻塞(如肿瘤所致)、西蒙-席汉氏综合症。
能全力适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。
温中祛寒，健脾止泻。用于中焦虚寒，寒温内盛，脘腹冷痛，大稀溏或泄泻；慢性胃肠炎，慢性结肠炎见上述证候者。
芳香化浊，理气止痛，健胃导滞。用于消化不良引起的腹泻，肠炎，菌痢，脘腹胀满，腹痛，食积乳积。
益气活血，理气通下。用于胃肠手术后腹胀、胃肠活动减弱，症见体乏气短、腕腹胀满、大便不下；亦可用于老年性便秘及虚性便秘。
芳香化浊，理气止痛，健胃导滞。用于湿浊中阻、食滞不化所致的腹泻、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛；消化不良、肠炎、痢疾见上述证候者。
百普素适用于胃肠道功能有损失，而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人，主要用于：1.代谢性胃肠道功能障碍：胰腺炎、感染性肠道疾病、放射性肠炎及化疗、肠瘘、短肠综合症、艾滋病病毒感染/艾滋病；2.危重疾病：严重烧伤、创伤、脓毒症、大手术后的恢复期；3.营养不良病人的手术前喂养；4.肠道准备。百普素能用于糖尿病病人
适用于敏感菌引起的：1.泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎(包括产酶株所致者)。2.呼吸道感染，包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染。3.胃肠道感染，由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠杆菌、亲水气单胞菌、副溶血弧菌等所致。4.伤寒。5.骨和关节感染。6.皮肤软组织感染。7.败血症等全身感染。
用于胃酸过多，胃及十二指肠溃疡和胃肠道胀气。
1.用于防治口角炎、唇干裂、舌炎、阴囊炎、角膜血管化、结膜炎、脂溢性皮炎等维生素B2缺乏症。2.全胃肠道外营养及因摄入不足所致营养不良、进行性体重下降时应补充维生素B2。
用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者；不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）患者。
适用于敏感菌引起的：1．泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎（包括产酶株所致者）。2．呼吸道感染，包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染。3．胃肠道感染，由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠杆菌、亲水气单胞菌、副溶血弧菌等所致。4．伤寒。5．骨和关节感染。6．皮肤软组织感染。7．败血症等全身感染。
用于敏感菌引起的：1、泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染等。2、呼吸道感染。3、胃肠道感染。4、伤寒。5、骨和关节感染。6、皮肤软组织感染。7、败血症等全身感染。
1.胃肠道运动功能紊乱引起的食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹鸣、腹痛、腹泻便秘等症状的改善。2.肠道易激惹综合症。
风湿性疾病、胶原疾病、皮肤疾病、过敏状态、眼部疾病、呼吸道疾病、水肿状态、胃肠道疾病、神经系统、器官移植。(详见说明书)
本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不愿吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人，主要用于：1．代谢性胃肠道功能障碍-胰腺炎-肠道炎性疾病-放射性肠炎和化疗-肠瘘-短肠综合征-艾滋病病毒/艾滋病2．危重疾病-大面积烧伤-创伤-脓毒血症-大手术后的恢复期3．营养不良病人的手术前喂养4．肠道准备本品能用于糖
本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不愿吃足够数量的常规的食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人。主要用于：代1.谢性胃肠道功能障碍一胰腺炎一肠道炎性疾病一放射性肠炎和化疗一肠癌一短肠综合征一艾滋病病毒/艾滋病2.危重疾病一大面积烧伤一创伤一胀毒血症一大手术后的恢复期3.营养不良病人的手术前喂养4.肠道准备本品能用于糖尿病病人。
适用于对本品敏感细菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、胃肠道感染、皮肤和软组织感染。
营养不良的肿瘤患者，包括恶病质、厌食症、咀嚼及吞咽障碍等病况，也适用于脂肪或-3脂肪酸需要量增高的其它疾病患者，为患者提供全部营养或营养补充。病人胃肠道功能应适用肠内营养。
1.胃肠道运动功能紊乱引起的食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹鸣、腹痛、腹泻便秘等症状的改善。2.肠易激综合症。
胃肠道平滑肌痉挛，应激性肠道综合征；胆绞痛和胆道痉挛，胆囊炎，胆囊结石，胆道炎；肾绞痛和泌尿道痉挛，肾结石，输尿管结石，肾孟肾炎，膀胱炎；子宫痉挛，痛经，先兆流产，子宫强直。
用于免疫功能低下、反复呼吸道感染、白细胞减少症和再生障碍性贫血及肿瘤治疗的辅助治疗，减轻放、化疗对造血系统的副作用和胃肠道反应。
本品适用于敏感细菌引起的：泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染、伤寒、骨和关节感染、皮肤软组织感染、败血症等。(详见包装内部说明书)
本品为非甾体抗炎药，仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用。可用于慢性关节炎（如骨关节炎等）的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗。
用于缓解轻至中度疼痛如：关节痛、肌肉痛、神经痛、头痛、偏头痛、牙痛、痛经，也用于普通感冒或流行性感冒引起的发热。