通过与传统人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）比较，探讨计算机导航辅助TKA的早期疗效。
孙厚义，郑恺，张韦成，李宁，张连方，周军，徐耀增，李荣群
苏州大学附属第一医院骨科（江苏苏州215000）
通信作者：徐耀增，Email：xuyaozeng@163.com；李荣群，Email：lrqszszj188@163.com
关键词：人工全膝关节置换术；计算机导航辅助系统；下肢力线；早期疗效
引用本文：孙厚义,郑恺,张韦成,等.计算机导航辅助人工全膝关节置换术的近期疗效.中国修复重建外科杂志,2021,35(10):1273-1280.doi:10.7507/1002-1892.202102070
摘要
目的通过与传统人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）比较，探讨计算机导航辅助TKA的早期疗效。
正文
1
临床资料
1.1患者选择标准
纳入标准：①膝关节骨关节炎或类风湿性关节炎患者；②初次TKA，采用传统术式或联合计算机导航辅助系统；③由同一主刀医生及治疗团队完成手术及围术期管理。
排除标准：①伴有或术后罹患严重基础疾病；②因髋、踝关节病变及外伤等因素致术后无法完成正常功能锻炼者；③有膝关节手术史者。
2017年10月—2018年7月，共89例（100膝）患者符合选择标准纳入研究。其中，44例（50膝）TKA术中应用计算机导航辅助系统（导航组），45例（50膝）采用传统TKA（对照组）。
1.2一般资料
导航组：男8例（8膝），女36例（42膝）；年龄54～83岁，平均68.8岁。身体质量指数为20～30kg/m2，平均23.2kg/m2。单膝38例，其中左膝18例、右膝20例；双膝6例。骨关节炎40例（46膝），类风湿性关节炎4例（4膝）。病程7～120个月，中位数33.0个月。Kellgren-Lawrence分级：Ⅲ级31膝，Ⅳ级19膝。
对照组：男6例（7膝），女39例（43膝）；年龄53～78岁，平均67.2岁。身体质量指数为20～28kg/m2，平均23.9kg/m2。单膝40例，其中左膝20例、右膝20例；双膝5例。骨关节炎39例（44膝），类风湿性关节炎6例（6膝）。病程6～144个月，中位数33.5个月。Kellgren-Lawrence分级：Ⅲ级32膝，Ⅳ级18膝。
两组患者性别、年龄、身体质量指数、病变类型、侧别、病程、骨关节炎Kellgren-Lawrence分级以及术前美国特种外科医院（HSS）评分、膝关节活动度（rangeofmotion，ROM）、髋-膝-踝角（hip-knee-ankleangle，HKA）偏移等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1~3。
1.3手术方法
两组患者均于全麻下取仰卧位，于患侧下肢上止血带后手术。以冠状面±3°机械轴力线、胫骨平台与股骨髁假体垂直机械轴、胫骨平台3°后倾为目标假体位置。两组双膝患者均为同期手术。
图1计算机导航辅助TKA操作示意图a.完成注册后于自然伸直位获得患者初始冠状位力线与屈曲畸形角度数据；b.胫骨平台截骨规划，按照目标参数在导航反馈辅助下固定截骨导板；c.关节间隙测量与录入；d.股骨远端截骨规划，获得内、外侧平衡的屈伸关节间隙和目标冠状面力线；e.股骨远端截骨导板固定；f.假体安装完成后的冠状面力线记录
对照组：手术入路选择与关节显露步骤与导航组相同，术中全程使用止血带。胫骨侧截骨导板固定借助髓外定位杆，以胫骨平台内/外翻0°、后倾3°为目标位置。股骨侧采取髓内定位法，髁间窝前部钻通髓腔后插入髓内导向器，术者根据患者畸形程度选择恰当外翻及外旋角度固定截骨导板，并视情况行软组织松解。假体植入后检查关节活动度、稳定性，力线杆验证冠状面力线。
1.4围术期处理
两组围术期管理方法一致，参考《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[11]。术后第2天在康复师指导下开始关节功能锻炼。
1.5疗效评价指标
所有患者采用HSS评分、膝关节ROM、关节遗忘评分（FJS-12）评价膝关节功能恢复情况，单侧患者同时行术后计时起走测试、简易躯体能力测试（SPPB）[12]。
1.5.2影像学测量指标摄膝关节正侧位以及站立位双下肢全长X线片。于术前及术后1d测量HKA，计算其与相对目标值（180°）的差值，并取绝对值（HKA偏移），以评价TKA术后冠状面力线重建精准度；术后1d测量机械轴股骨远端外侧角（mechanicallateraldistalfemoralangle，mLDFA）、机械轴胫骨近端内侧角（mechanicalmedialproximaltibialangle，mMPTA）、矢状面股骨组件角（sagittalfemoralcomponentangle，sFCA）、矢状面胫骨组件角（sagittaltibialcomponentangle，sTCA）及膝关节线汇聚角（jointlineconvergenceangle，JLCA），计算mLDFA、mMPTA、sFCA与目标值（90°）的差值以及sTCA与目标值（87°）的差值，取其绝对值（各指标偏移）评价假体冠状面及矢状面位置。
1.6统计学方法
2
结果
2.1临床疗效评价
图2两组术后HSS评分变化趋势
图3导航组患者，女，69岁，右膝关节骨关节炎伴内翻畸形a.术前患肢全长及膝关节正侧位X线片；b.术后1d患肢全长X线片示下肢力线满意；c.术后3年膝关节正侧位X线片；d.术后3年站立位双下肢外观及仰卧位膝关节主动伸直、屈曲活动度
2.2影像学观测结果
3
讨论
研究表明，计算机导航辅助系统在TKA下肢力线重建精准度和可重复性方面优势显著[6,13-14]。本研究导航组术后力线偏移程度亦优于对照组，并且力线重建均在安全范围内；在胫骨平台与股骨髁假体植入的冠状面及矢状面位置方面也得到了类似结果，进一步证实了计算机导航系统在TKA力线重建和假体植入操作方面的优势。我们认为上述优势首先得益于计算机导航辅助系统的注册精确度。该系统机械轴的测量是基于实际髋、膝关节运动所测得的关节运动中心，而传统术式是基于术者经验与解剖标记。此外，术中计算机导航辅助系统能实时反馈力线、截骨量及关节间隙等，术者可参考这些信息完成关键的截骨和间隙平衡操作；胫骨平台与股骨远端截骨后可借助传统力线杆进行双重验证，进一步保证了截骨和力线的准确度。而传统TKA术中髓内、髓外定位更依赖于术者经验，截骨量及假体位置等难以达到精准量化，并且无法前瞻性预测截骨后间隙情况，因此影响了假体植入的精准度。本研究对照组28%患者术后HKA偏移超过3°，但基本控制在可以接受范围（±5°），未出现因力线不良导致的早期并发症，远期疗效仍待进一步随访。
参考文献：略
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