社区全科医生必须具有以下素质：首先，全科医生应该具备全面的医学专业知识，既能够处理社区居民日常生活中突发的短暂性的健康问题，又能对社区内的一些慢性病人、易感人群等做好预防服务和保健工作。
其次，社区全科医生必须具有较高的思想道德水平和职业操守。医疗服务的核心是“以人为本”，对人们的生命安全负责。因此，社区全科医生必须热爱生命，对工作高度负责。全心全意为患者服务，是社区全科医生工作的重要指导思想。只有具备高尚的职业操守，全科医生才能承担起“救死扶伤”的重任，才能无私地为社区贡献自己的力量。
第三，社区全科医生必须善于沟通，具有良好的表达能力。良好的沟通能力是医生与患者进行交流的必然要求之一。只有做好与患者的沟通工作，医生才能够全面的了解患者的病情，然后制定最合理的治疗方案。在沟通过程中，社区全科医生应尽可能地安抚患者的焦虑、紧张心态，使他们以积极向上的精神面貌投入到疾病治疗过程中。
第四，全科医生必须具备一定的管理能力。全科医生在社区卫生服务工作中发挥着十分重要的作用。他们的行为对于维护社区稳定意义重大。因此，全科医生必须具备一定的管理能力，敢于面对困难，承担责任，控制局面。最后，社区全科医生必须做到与时俱进，自我发展。全科医生必须做好继续医学教育的工作，学习新的医学专业知识，通过不断探索，解决更多的医学难题。
2.社区开展全科医生签约服务模式的必要性和意义
社区全科医生签约服务就是指社区内的全科医生以社区服务中心为平台，在社区内开展以家庭为单位，提高社区居民健康水平为目的的服务活动。通过与社区居民签订一定期限的服务合同，社区全科医生可以为自己的签约居民实行个性化的医疗照顾，既能够帮助居民及时解决疾病困难，又能够给居民灌输一些医疗保健知识，做好疾病预防工作。社区全科医生签约服务模式，是21世纪社会发展对社区医疗卫生服务工作提出的新要求。同时，就我国目前状况来看，很多大型综合医院患者较多，就医困难，尤其是在一些疾病多发时节，人们的就医就成了很大的问题。为了看病，很多病人及家属需要找关系、“走后门”。“就医难”成了当今社会的一个普遍状况。因此，开展社区全科医生签约服务模式，可以让患者回归社区，减少就医过程中不必要的麻烦。
3.对社区开展全科医生签约服务模式的实践成效探讨
3.1社区开展全科医生签约服务模式的积极作用
从2012年11月年开始到2013年11月，工作人员对社区内的签约人数进行了统计并对签约人群进行了分类，人数共计1522人（具体见下表1）。
表12012年11月到2013年11月签约人数及人群分类
签约人群分类
签约数量（人）
所占比例
65岁正常人群
129
8%
精神病患者
75
5%
0―6岁儿童
333
22%
育龄期妇女
186
12%
≥65岁正常老年人
153
10%
慢病患者
529
35%
血压高危
102
7%
血糖高危
15
1%
从2013年11月到2014年6月底，本社区签约人数达到1094人，签约人群所占比例如下（见下表2）：
表22013年11月到2014年6月底签约人数及比例
正常人群
160
15%
68
6%
84
60
慢病患者（<65岁）
82
>65岁以上老年人
640
59%
笔者从以上签约居民中随意选取了本社区的50位居民进行了抽样调查，分析了他们对社区全科医生签约服务工作的满意程度，调查结果见下表：
表3居民对社区全科医生签约服务工作满意程度调查表
抽查总人数（人）
所占人数（人）
所占比例（%）
满意
50
45
90
基本满意
5
10
不满意
表4居民对签约后续服务工作满意程度调查表
46
92
4
8
由表1可以看出，90%的人对社区全科医生签约服务工作感到满意，10%的人表示基本满意。而由表2可以看出，92%的人对社区全科医生签约后续服务工作感到满意，5%的人感到基本满意。从数据上可以看出，本社区的社区全科医生签约服务工作成效显著。由此可以看出，社区开展全科医生签约服务模式确实为社区居民解决了就医难题，让居民就医回归社区，给居民提供了极大的便利，有利于社区的稳定和和谐。
3.2社区开展全科医生签约服务模式实践过程中出现的问题
但是，通过上表，我们可以看出当前的社区全科医生签约服务工作仍然一些问题。通过走访社区居民，笔者总结了部分居民对本社区全科医生签约服务工作不是很满意的原因：
3.3社区全科医生签约服务模式需要进一步改进。
第一，社区医疗服务部门必须根据本社区的人数来招募适量的全科医生，保证每家每户都能有自己的“签约医生”。同时，要提高本社区全科医生的专业素质，定期对全科医生进行医疗知识和技能的培训，使他们能够及时解决社区患者的“难题”。其次，社区要加大对医疗工作的资金投入，引起先进的技术设备，提高社区医院的竞争力。再次，社区工作人员必须加大对全科医生签约服务模式的宣传力度，经常与社区居民进行沟通，让社区居民真正意识到这种医疗模式的好处，从而真正参与到这种模式的实践中来。总之，我国目前的社区全科医生签约服务模式需要根据不同区域，因地制宜，签约服务模式有待继续摸索。
4.总结
家庭医生责任制是以契约式服务的形式为家庭及其每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务模式，倡导社区首诊，是改变医生坐诊模式、提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径[1]。2011年金山区朱泾社区卫生服务中心作为家庭医生制服务的试点单位，通过家庭医生与居民签约，已经建立起了以全科医生为主体的契约式服务新格局，为社区居民提供全天候的健康管理服务，但在实施家庭医生制服务的过程中，也碰到了许多困难和瓶颈，现将推行过程中存在的问题与对策分析如下。
1存在的问题
1.1全科医生数量不足
1.2与居民签约困难
家庭医生制服务模式改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动服务、上门服务，是社区卫生服务发展的方向。但是“家庭医生制服务”这样一个新名词，新事物，广大社区居民目前还不能接受，他们还是停留在有病“看医生”的传统就医观念上。所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受的态度，轻则婉言谢绝，重则拒之门外。另外家庭医生制服务又能给他们带来多少益处，享受到多少优惠和方便，在他们心中至今还是个问号，尤其是与城镇居民的签约工作，更加困难。
1.3缺少有效的激励机制
1.4缺乏统一量化的绩效考核指标
家庭医生制服务开展后，除了常规的门诊外，还增加了许多其他的服务内容，例如上门肌肉注射、健康教育、饮食运动指导、社区康复、老年保健服务等。但这些新增的社区服务项目，既没有具体的操作规范，安全措施，更没有一套量化的考核指标来衡量家庭医生的工作，例如社区高血压管理，不能仅仅以测压次数来进行工作量的考核，但短期内也难以用血压控制率来进行衡量，对服务的效果难以评估。
1.5缺乏指导性文件
以家庭需求为导向的个性化服务必将是家庭医生制服务今后的发展趋势。目前全区各试点社区卫生服务中心做法不一，没有统一的服装、统一的交通工具、统一的联系卡、统一的出诊包等，签约的模式也不尽相同。市、区卫生局也没有出台统一的操作手册和指导意见，使得社区全科医生难以在统一的平台上开展工作。签约初期的工作开展得如火如荼，但后续服务没有跟进，百姓没有真正享受到健康管理带来的益处。
1.6宣传不到位影响签约的开展
2011年朱泾社区经过广泛的宣传，社区全科医生与居民共签约6600户，2万余人。居民们认为，居然签约了，自己的健康就由医生负责，凡是有病全科医生就该上门看病。这样牵强附会的理解让家庭医生制服务走入了死胡同，对家庭医生制服务的怀疑，不信任，使得签约更为困难。而家庭医生服务的内容是以基本医疗和公共卫生服务为主，家庭医生制服务的内涵是对家庭的健康进行管理和服务，与现行的基本公共卫生服务比较接近，通过防治结合、临床预防、个性化服务、重点人群管理等，从而提高社区群众的整体健康素质，这才是家庭医生制服务的责任所在。
2家庭医生制服务签约工作的建议和对策
2.1加强全科医生的培养，增加全科医生的数量
2.2建立“社区志愿者”队伍，开设家庭医生工作室
在与居民签约的过程中我们发现，农村居民较容易签约，主要是由于每个行政村均有村卫生室，乡村医生与居民非常熟悉，以乡村医生为桥梁连接家庭医生与社区居民，将使签约工作得开展更为顺利。但在城镇的居民委员会，因为缺少类似乡村医生这个中介，居民与社区家庭医生相对陌生，签约就很困难。如果能够组建一支“社区志愿者”队伍，这支队伍主要由乡村医生、居委会卫生干部、热心社区公益事业的退休医生组成。在与居民签约时起到宣传、发动、桥梁和纽带作用。在每个居民委员会建立家庭医生工作室，成为家庭医生在社区为居民服务的主阵地，同时配备中医医生、护士、公共卫生人员担任家庭医生助手，用服务来赢得居民的信任。
2.3资源整合、建立规范的服务流程
家庭医生制签约服务不只是全科医生的事情，应当整合卫生资源，理顺服务流程，共同形成合力。建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，社区卫生服务中心和区域内二级医疗机构当好家庭医生的技术支撑平台；完善双向转诊的各项制度，签约患者病情变化或加重，经家庭医生诊断确实需要转诊的，可直接转到上级医院进行检查、住院；患者出院后由家庭医生进行出院访视和康复指导；由上级专家协助家庭医生建立服务规范和考核指标，通过共同努力，一起来守护居民的健康。
家庭医生制服务是一项全新的工作，与国外家庭医生不同的是，我们的家庭医生承担了更多的健康管理和公共卫生服务内容，因此政府应当加大对家庭医生制服务的财政投入。卫生行政和财政部门也应出台相应政策，促使收入分配向一线的家庭医生倾斜，探索按照签约服务人数来支付家庭医生奖金的新模式。
家庭医生制度的构建是当前上海医改的一项重要举措，通过开展家庭医生签约服务至少可以达到以下3方面的作用：一是家庭医生成为医疗资源利用的守门人，建立以家庭医生为核心的分级、梯度、有序诊疗机制；二是家庭医生成为居民健康的守护人，由家庭医生对签约服务对象提供全程健康管理，针对居民主要健康问题和不同需求提供有针对性的健康管理服务；三是家庭医生成为医保经费使用的人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系的基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生进行管理。这样即节省了医疗费用，提高了社区居民的健康水平，也激发了家庭医生工作的积极性。
参考文献
Evaluationoftheeffectoffamilydoctorsigningserviceonfamilymanagementofdiabeticpatientsinthecommunity
ZENGGuoqing1，GANBaoan2，PENGLei1，ZHUHuixian1（1.XujiahuiCommunityHealthServiceCenterofXuhuiDistrict，Shanghai200030，China；2.WujingCommunityHealthServiceCenterofMinhangDistrict，Shanghai200241，China）
ABSTRACTObjective：Toexploretheeffectoffamilydoctorsigningserviceonfamilymanagementofdiabeticpatientsinthecommunity.Methods：Twohundredandfortycasesofcommunitydiabetesmellitusregisteredinthemanagementwererandomlydividedintoacontrolgroupwith120casesandtheaverageagewas（63.93±7.26）yearsold；andanobservationgroupwith120casesandtheaverageagewas（66.67±8.33）yearsold.Thecontrolgroupreceivedroutinemanagementintervention，andtheobservationgroupacceptedfamilydoctorsigningserviceandaddedthefamilymanagementinterventiononthebasisofroutinemanagementintervention.Results：Aftertheintervention，thelevelofself-managementofdiabetesmellitus（includingdiabetesknowledge，dietmanagement，exercisemanagement，drugmanagement，compliancebehaviorandbloodglucosecontrol）intheobservationgroupwassignificantlyimproved（P
KEYWORDSfamilydoctor；signingservice；familymanagement
1资料与方法
1.1一般资料
在中心的糖尿病在册管理库中选择240例社区糖尿病患者，且糖尿病家庭成员数具备2人及以上。纳入标准：（1）符合WHO1999年2型糖尿病的诊断标准[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。排除标准：（1）严重心脑肾并发症、肿瘤、老年性痴呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、难以完成全程观察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入组患者终止和剔除标准：（1）观察期间入组患者出现排除标准情况之一者；（2）未接受管理干预及干预记录缺失者。另外，患者及家属均自愿参加，愿意签署知情同意书。
采用随机数字表法分为观察组120例、对照组120例。观察组平均年龄为（63.93±7.26）岁，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小学23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。对照组平均年龄为（66.67±8.33）岁，其中，男性为57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小学25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。两组患者的性别构成比、年龄、病程及文化程度构成比等差异无统计学意义（P均>0.05）。
1.2管理方法
1.2.1团队建立
在中心6个社区服务团队中每团队选2名全科主治医师以上家庭医生，共计12名家庭医生接受统一的培训，掌握研究方法，为实施管理准备。
1.2.2干预措施
1.2.3自我管理评价
参考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知识评分、饮食管理、运动管理、药物管理、遵医行为、血糖控制6个方面，单项最高分7分，总分为42分。
1.2.4监测指标
每月监测血糖、血压、体重指数，每季度监测总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）和糖化血红蛋白（HbA1c）。另外，患者入选后测量各项指标作为基线值。
1.3统计学方法
2结果
干预前，两组患者的糖尿病自我管理指标评分间无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组上述指标比较，差异有统计学意义（P
干预前，两组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白间差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组上述指标比较，差异有统计学意义（P
3讨论
随着人们的生活水平不断提高，糖尿病的发病率亦逐年上升，大多数为2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各种急慢性并发症可使患者致残或致死，因此社区防治是非常重要的[7]；而社区防治的关键在于对2型糖尿病患者的综合管理。近年来，在医疗观念和医疗模式的不断转变下，一种新的医疗卫生服务体系应运而生，即社区家庭医生服务制度。家庭医生通过社区卫生服务的资源及优势成为社区慢性病管领导的主体。家庭医生和社区居民建立长期稳定的固定联系，这种“朋友式”的照顾关系能更好的使全科医生由被动变主动，通过干预、咨询以及家庭成员共同参与的方式，帮助或教育患者及家庭成员改变不适当的生活行为和角色，与家庭一起制定健康计划，扩大家庭内外资源的利用，有效地控制和解决了患者的健康问题，同时，有效提高患者的自我保健意识[8]。从而患者及家庭切实感受但家庭医生签约服务的特点和重要性，放心把自己的健康交给家庭医生，使家庭医生真正成为自己健康的“守门人”[9]。本研究结果提示，家庭医生签约服务对社区糖尿病患者进行家庭管理效果明显，值得在社区糖尿病管理上推广应用。
[1]WorldHealthOrganization.TheWordHealthReport1998--Lifeinthe21stcentury：Avisionforall[R].1998：91.
[2]韦莉君，金岚，鲍勇.家庭医生制度在糖尿病管理中的路径及效果评价[C]//第八届健康产业论坛暨第五次全国健康管理学学术会议论文集，北京：中华医学会，2013.
[3]刘国仗，马文君.胰岛素增敏剂在糖尿病治疗中的地位[J].中国糖尿病杂志，2008，31（10）：625.
[4]WorldHealthOrganization.Part1：Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus[M]//Definition，diagnosisandclassificationofdiabetesmellitusanditscomplicatins.Geneva：WorldHealthOrganization，1999：58-59.
[5]花霞，杨永年，高鑫，等.糖尿病教育模式探[J].上海预防医学杂志，2000，12（10）：470-472.
[6]孔灵芝.慢性非传染性疾病流行现状、发展趋势及防治策略[J].中国慢性病预防与控制，2002，10（1）：1-2，19.
以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻新时期卫生工作方针，把建立家庭医生制度作为“保基本、强基层、建机制”的重要措施，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。
二、基本原则
坚持政府主导、社会参与，体现社区卫生服务的公益性，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持充分告知，引导自愿签约；坚持公共卫生和基本医疗并重，满足群众健康服务需求；坚持因地制宜、探索创新，增加服务内容，创新服务方式。
三、服务规范
（三）服务内容。家庭医生为签约家庭提供以下健康服务：
1、免费建立健康档案和对档案进行维护；
2、有针对性地提供健康教育和健康促进服务；
3、对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；
4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；
5、对65岁以上老年人提供健康管理服务；
6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；
7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；
8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；
9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；
10、为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务；
11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务；
12、根据社区居民需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。
（四）服务管理。各社区卫生服务中心要广泛开展面向群众的宣传发动，引导居民根据自身健康需求，选择具体所需的服务项目，并按照居民自愿原则，与愿意接受签约服务的居民签订服务协议。协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。
四、总体目标
2012年，全区所有社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度，65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签约率达50%以上，签约居民在社区卫生服务机构门诊就诊比例达到50%以上，重点人群家庭签约率达50%以上，签约家庭对家庭医生满意度达80%以上；2013年重点人群签约率达100%。到2015年，基本形成家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、首诊在社区的家庭医生制度，实现“户户有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。
中国早在1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中便提出“使社区居民都能够拥有自己的全科医师”，后于2005年、2006年相继命名两批“全国社区卫生服务示范区”。2006年8月1日开始施行的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中提到“社区卫生服务机构提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务，切实规范家庭医疗服务行为”。2011年2月印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务”，以此为依据的2011年各地医改工作进展监测结果显示，截至2012年1月底，全国有41.5%的市辖区推行了社区全科医生团队、家庭签约医生制度。北京市朝阳区为第二批被列入的社区医疗试点地区，从人口到医疗环境和条件均支持该项研究的开展。朝阳区按照“六普”人口数据为354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员。本研究是在家庭医生式服务影响居民就医的假设基础上开展调研，旨在为找到一个促进卫生资源利用、提高卫生服务可及性的可行方案而提供参考和帮助。
一对象和方法
1.调查对象
本研究以北京市朝阳区为目标区域，以该区域内全部社区卫生服务中心及其所覆盖的居民为目标，采用典型抽样的方法，从中选出四家具有代表性的社区卫生服务中心，而后采用单纯随机抽样的方法，各抽取5名在其中工作的全科医师、5名其所覆盖的签约居民，共计20名签约居民和20名全科医生作为样本，展开调研。
2.调查方法
第二，调查研究。首先从朝阳区卫生局和朝阳区社管中心了解区域总体情况，并选取四家社区卫生服务中心――分别为一家签约率最高、一家签约率最低和两家签约率中等的社区卫生服务中心作为样本。
然后以上述四家社区卫生服务中心为研究对象，以问卷形式分别调查各中心2010～2013年签约率、日平均门诊量及接诊频次最高的十大病种和十大常用药。
第三，定性访谈。在上述四家社区机构中，各寻找5名签约居民和5名全科医生，共20名签约居民和20名全科医生进行深度访谈并录音。访谈重点是对该项政策的理解和感受、签约对居民在选择利用卫生服务上的影响、对该项政策的满意与不满意之处以及自己的意见和建议。
3.数据录入与分析方法
问卷调查资料采用MicrosoftExcel2010进行数据录入、分析和绘图;将定性访谈录音及时转录成Word文档，将现场观察收集的各种信息进行文字描述汇总，提取核心观点进行分析。
二调查结果
1.家庭医生式服务工作主要内容
朝阳区社区家庭医生式服务工作的开展内容主要包括：免费签约，每年一次健康评估及规划，“点对点”健康教育及卫生信息传达，对确有需求的老年人进行上门健康服务，费用减免、方便挂号等优待措施。
2.区域总体情况
北京市朝阳区于2011年4月28日召开了社区卫生家庭医生式服务工作的启动大会，会上确立了各社区卫生服务中心2011年开展家庭医生式服务的工作方向，同时，区卫生局将家庭医生式服务纳入了2011年社区卫生绩效考核。截至2013年年底，朝阳区社区卫生服务中心总数为42个，已开展家庭医生式服务机构数量为42个，签约人数占辖区常驻总人数的61.01%，参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人。我们从中选取签约率最高的社区（以下简称A社区）、签约率最低的社区（以下简称D社区）以及两家签约率中等的社区（以下分别简称为B社区和C社区）作为样本进行了深入调研。
3.所选取社区卫生服务中心具体情况
第一，签约情况。总体而言，从2011年制度开始实施，至2013年年底，平均每社区签约人数由15310人增至41513人，每年呈明显上升趋势。截至2013年年底，A社区签约率从2011年的90%增至100%，B社区签约率从2011年的10%增至80%，C社区签约率从2011年的3%增至76%，D社区签约率从2011年的1.5%增至55.9%，且各社区每年均
呈明显上升趋势（见表1）。
数据说明：（1）各社区家庭医生式服务团队总数较签约居民人数过少，说明全区过分追求覆盖面，这将直接导致服务质量低下、形式化、医务人员工作量大、压力大，无法达到预期效果等一系列问题，见表1;（2）连续四年签约居民总数平均值逐年上升，说明朝阳区总体签约人数逐年增多，又因各社区签约总数及签约率均呈逐年上升趋势，说明多数居民对家庭医生式服务认可度较高，愿意参与，见图1、图2。
表1四家社区2010～2013年签约居民总数（签约率）情况
机构
团队总数
2010年
2011年
2012年
2013年
A社区
14
0（0）
58000（90%）
64000（100%）
64700（100%）
B社区
13
1818（10%）
20292（76%）
20508（80%）
C社区
（3%）
11034（72%）
11576（76%）
D社区
18
1347（1.5%）
67076（54.1%）
69268（55.9%）
平均值
0.0
15310.0
40600.5
41513.0
图1签约居民总数变化趋势
图2签约率变化趋势
第二，日平均门诊量情况。从2010～2013年，平均每社区的日平均门诊量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增长趋势。截至2013年年底，A社区日平均门诊量由2010年的298人次增至928人次，B社区由2010年的215人次增至283人次，C社区由2010年的145人次增至185人次，D社区由2010年的205人次增至330人次，且各社区均呈逐年增长趋势，见表2、图3。
数据说明，朝阳区社区卫生服务中心总体接诊人数逐年增多，这其中家庭医生式服务的开展对社区医院的宣传作用功不可没，看病进社区的理念正逐渐深入人心，而这也正是开展家庭医生式服务所希望看到的结果之一。另外，A社区的日平均门诊量增长速度明显高于其他三个社区，联系A社区签约率最高且后两年为100%的事实，也可以推断，家庭医生式服务的开展是使居民愿意选择社区就医的原因之一，见图4。
表2四家社区2010～2013年日平均门诊量情况（人次）
298
512
719
928
215
221
277
283
145
147
164
185
205
255
300
330
215.75
283.75
365.00
431.50
图3日平均门诊量变化趋势
图4日平均门诊量增长速度
第三，常见病及常用药物情况。调查结果显示，四家社区卫生服务中心医疗服务2010～2013年连续四年均以慢性病、老年病人为主，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、失眠等，而常用药也以控制血压、血糖、血脂为主，如硝苯地平控释片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑仑）等。由此可得，一方面，目前家庭医生式服务基本等同于慢性病管理，主要服务人群为中老年人，建议重视吸纳儿童、青年和健康成年人参与，鼓励这类人群求医问药首选社区、首选签约团队，使工作的开展更加符合家庭医生式服务的理念;另一方面，签约居民享受的免费测血压、血糖服务，看似简凡，却使居民受益良多，颇受居民欢迎。
4.访谈情况
问：您个人觉得开展家医服务前后有什么明显变化？
居民3：有电子档案，有时候我忘了上次拿的什么药，大夫能从电脑里调出来，沟通起来更方便了。
第二，居民理解情况。15名居民中无一人对家庭医生式服务有明确的认识，只将其理解为一项惠民政策，使就医用药更方便。医务人员也都无奈表示，居民认为既然签了约，医务人员就该提供上门服务，随叫随到，有的居民更认为医生出诊是免费的（其实只有极少数卧病或空巢老人才能享受免费上门服务），甚至有些居民因感到隐私泄露、不信任而排斥这一服务。
问：您是怎么理解这项制度的？
问：谈谈您对这项服务的意见和建议。
医务人员1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣传。
医务人员2：病人不理解，经常要求上门服务，有的还认为出诊都不收费，需要解释。
医务人员3：大夫出不去，病人不理解，认为自己有需求大夫就应该上门服务，需要媒体配合宣传。
第三，投入情况。人力财力投入情况：调查结果显示，朝阳区参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人，而按照“六普”人口数据朝阳区共计354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员，同时调查数据显示，社区医院日平均门诊量逐年增加，社区医务人员紧缺程度已显而易见。接受访谈的居民和医务人员均谈到，医生、护士较少是目前社区最大的问题。居民提到医生太忙，根本叫不到家里，医务人员也表示虽然开展了家庭医生式服务，但人员编制和薪资并未随之增加，远郊社区医务人员更表示人才流失严重，加之家庭医生式服务的开展列入绩效考核，如此使医务人员工作量激增，医务人员承受着巨大的身心压力。另外，工作中的许多具体细节仍不明确，给医务人员带来了困惑和矛盾。
居民：医生太忙，力不从心。
医务人员1：可操作性不强，人员不够，管理困难，护士、防保人员形同虚设，主要工作落在医生肩上，压力太大。
医务人员2：跨步太大，需要慢慢来。
医务人员3：达不到预期的效果，上门服务有难度，如偏远的社区人员流动性大，留不住人，医务人员紧缺，工作量又大，需要壮大团队。
医务人员4：交通不方便的社区做不到一年一次入户，归入绩效考核带来更大压力，使工作质量下降。
医务人员5：人员有限，加大人力、财力的投入和支持，改善待遇，鼓励医务人员积极参与。
药物设备投入情况：访谈结果显示，目前社区药物设备的配备及使用方面存有巨大争议。有居民认为，现在的社区医院不如从前，过去常见病都能治，还能做简单的小手术，现在甚至有些常见病都得到大医院拿药;医生则表示，对社区的有些限制是必要的，如由于社区医生的诊断水平有限，限制大型设备的使用是正确的，但对许多对药物的控制的确有不合理之处，如每次开药的数量限制不合理、社区药物配备不齐全等，反而造成了居民求医问药的不便，甚至对医联体、双向转诊等工作的顺利开展造成阻碍。
居民1：缺设备、缺人才、缺药，简单常见病看不了，能治的病治不了。得加强医生的培养，提高大夫水平。
居民2：药不全，拿不到所需的药，好大夫少，年轻大夫没有发展，真正有病还得去大医院。
医务人员1：药物规定有些死板，用药范围窄，病人从大医院回到社区后，后续治疗接不上;有些药，如中药、中成药，每次能开的数量过少，限制不合理，造成病人不便。
三分析与讨论
1.家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，受认可程度较高
2.存在的问题
第一，宣传不到位，居民曲解。居民对家庭医生式服务具体开展细节的一系列误解，给医患沟通带来了不必要的麻烦和矛盾，归根到底还是因为宣传不到位。我们认为，宣传任务不该由医生担负，而需管理层与各方媒体的配合，将服务的各项细节明确告知各家各户，并附有详细的解释。
第二，投入不足致使有些服务得不到落实，成为开展家庭医生式服务的最大阻力。
首先是力财力投入不足。（1）发表意见的15名居民均表示社区医务人员过少，20名医务人员则表示一个团队负责800户，使该项服务显得形式化，无法落到实处，根本不能有效照顾到每家每户，更难以满足居民入户诊疗的需求。（2）团队分工不合理。参与家庭医生式服务的主要是医生，护士和防保人员参与较少且发挥作用不大，而有些工作完全可以由护士或防保人员负责;医护比率不合理，有些社区因护士少，而大量工作落在医生肩上，使其应接不暇，致使工作质量低。（3）偏远社区的人员流动性大，人才留不住，造成社区医务人员不足，又因地处偏远、交通不便利，上门服务更加困难。（4）开展家庭医生式服务的许多细节不明确，责任分工不清晰，如上门输液护士用不用守着、上门服务的交通费由谁来支付等。（5）将一年一次入户服务归入绩效考核，工作量过大，可操作性不强，给医务人员带来更大的压力，使工作质量下降;（6）社区卫生服务中心需将居住超过半年的居民视为常住人口，并提供家庭医生式服务，而对其中存在的流动人口管理，给社区工作带来更大的难度。
其次是药物设备不足且各社区参差不齐。社区药物规定较死板，用药范围过窄，病人从大医院接受治疗后回到社区，后续治疗接不上。如放了心脏支架的病人回到社区进行后续康复治疗，但社区没有氯吡格雷，病人得回大医院拿药，使社区服务失去了意义。病人也不理解，认为既然签了约，就应该在社区得到应有的服务、拿到该拿的药。又如，社区没有大医院的某些药，会用现有的药物代替，但病人不理解，会有所担心。另外，有些药（如中药、中成药）每次能开的数量过少，限制不合理，尤其给交通不便、行动不便的病人带来了不便。缺药，设备配置参差不齐，远郊社区没有心电图、B超等，社区能治的病却治不了，这是居民和医务人员普遍反映的问题，严重阻碍了家庭医生式服务的落实和进一步发展。另外，调查数据显示，四家社区医院2010～2013年连续四年的常用药物除顺序调整外基本无太大变化，侧面说明社区未能及时更新用药，与大医院用药拉开了差距，成为导致社区卫生服务缺乏连贯性的因素之一。
四政策建议
1.加强宣传，使居民准确理解家庭医生式服务的各项细节
宣传工作应由当地政府、卫生行政部门以及医院管理层专人负责，加强宣传，适当改变宣传策略，并重视与其他媒体的配合，保证每位居民在签约前明确家庭医生式服务理念及具体服务内容与形式，为后续医务人员的工作做好铺垫。
2.加大人力、财力投入，确保服务质量
3.调整药物设备投入，确保家庭医生式服务的连贯性，减小服务阻力
建议重新评估社区药物和设备的配备权限，适当扩大社区医生开药权限，使家庭医生式服务团队能充分发挥作用，更加方便居民看病用药;同时应加强对居民的宣传教育，使居民理解社区与大医院的用药区别，并对社区用药给予信心。
[1]卫生部等.关于印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知（卫基妇发〔1999〕第326号）[EB/OL]
随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，社区卫生服务已经从网络布点、硬件建设，逐步过渡到内涵建设阶段[1]。为了使全科医生真正发挥健康“守门人”的作用，上海市从2010年起在全市10个区县进行了家庭医生责任制服务试点工作。家庭医生责任制服务以全科医生为主体、全科团队为依托，以社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过自愿签约服务的形式，为签约家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。宝山区吴淞街道社区卫生服务中心作为试点单位之一，在推进家庭医生责任制服务工作中进行了有益的尝试，也遇到了一些难点问题，报告如下。
1家庭医生责任制服务的实践
1.1建立约定关系
1.2开展预约服务
1.3实行社区首诊
签约家庭成员在遇到健康保健问题时，可随时与家庭医生取得联系。家庭医生通过预约门诊、上门服务、建立家庭病床等方式为签约家庭成员提供及时、有效的服务，引导患者在社区首诊。
1.4开通双向转诊
宝山区已在辖区内建立了4个医疗联合体，每个联合体由一家三级医院、一家二级医院和数家社区卫生服务中心组成。家庭医生可根据病情为签约居民开通双向转诊绿色通道，在联合体内预约专家门诊、特殊检查及预约住院床位等；与此同时，上级医院会将转诊患者的就诊信息通过卫生信息平台及时通知家庭医生，便于家庭医生提供延伸服务。
1.5健康咨询和健康管理
对于签约居民，家庭医生定期安排健康教育和咨询服务，为行动不便者提供上门指导服务。
2中心家庭医生责任制服务的现状
吴淞社区卫生服务中心开展家庭医生责任制试点以来，共建立了7个家庭医生工作室，每个家庭医生工作室由全科医生、公卫医生、社区护士等组成，服务范围覆盖了整个辖区。
7个家庭医生工作室共签约居民6403户，签约人口15988人，签约覆盖率达到15.4%。其中签约老人占辖区老年人总数的20.7%，签约高血压患者占高血压总数的38.2%，签约糖尿病患者占社区糖尿病总数的31.8%。老年人、慢性病患者、孤老和行动不便等弱势人群是家庭医生签约的主要对象。
签约1年来，家庭医生共提供预约诊疗12033人次，双向转诊7361人次，接待各类健康咨询11727人次，举办各类健康讲座447次，受益居民达到9247人次，新建家床223张。签约居民服务利用率达到54.5%。
3开展家庭医生责任制服务遇到的问题及对策
3.1以全科医生为主体的家庭医生数量不足
根据上海市家庭医生责任制服务试点工作的要求，每个家庭医生签约服务人数为20002500人，按照这个标准，中心需要家庭医生40人，而目前全科医生仅有30人。如果按照全人群服务1：10002000计算，家庭医生的缺口更加明显。家庭医生除了基本的医疗服务外，还要承担大量的公共卫生工作。家庭医生绝对数的不足，直接制约了家庭医生制服务的完善与发展。余澐等[2]建议，在我国选择管理成本较低、服务效果好的服务利用人群开展家庭医生责任制服务较为合理。
3.2家庭医生的全科医学水平有待进一步提高
目前社区从事全科医学专业的医务人员大多是经过中、短期培训后，由原来的专科医生转岗为全科医生，因此无论在专业理论和专业能力上都存在先天不足，加上全科医生在继续教育方面缺乏有效的平台和机制保证，因此如何提高家庭医生的全科医学水平迫在眉睫。
近年来上海市在全国率先开展了全科医生规范化培养工作，为基层医疗卫生机构输送了一批全科医学人才，一定程度上弥补了全科医生在数量和质量上的不足。全科医学是临床二级学科，涉及医疗、预防、伦理、心理、卫生经济学等多方面的知识和技能，其发展不可能脱离其他专科而生存[3]，因此丁静等[4]建议在综合性医院建立全科医学科或全科医学教研室，这样既有利于全科医学的发展，也有利于家庭医生全科医学水平的持续提高，从基层实际工作的角度看，我们也认为非常必要。
3.3社区居民的认知度和认同感需进一步提高
3.4保障与评价机制有待进一步明确和完善
家庭医生责任制服务在我国还处于试点阶段，在服务模式、服务内容、服务流程、绩效考核等评价机制方面没有明确统一的标准和办法，医疗卫生信息化建设、双向转诊绿色通道建设、人员编制、医保支付方式等保障机制的建立和完善都是推进家庭医生责任制服务向纵深发展的基础，这些都是今后改革和实践中需要尽快加以解决的问题。
[1]梁鸿.家庭医生责任制在我国的进程[N].中国医学论坛报，2012-2-9（4）.
[2]余澐，张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭医生责任制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25（10）：7-11.
一、宣传目的
本次宣传活动按照面向社会、贴近群众、分级负责、突出重点的实施原则，通过积极开展各种形式的宣传工作，提高家庭医生在林区居民中的影响力和认知度，使广大群众充分了解契约式家庭医生制服务的内涵、形式和特点，增强居民参与家庭医生制服务的主动性和积极性，切实提升签约居民对家庭医生服务的获得感，从构建制度和改善服务的角度积极引导辖区居民优先利用基层医疗卫生服务，逐步形成科学有序的分级诊疗就医格局。
二、宣传主题
我与家庭医生有个约定
三、宣传形式
（一）电视台专题宣传
（二）门户网站专栏宣传
（三）服务内涵政策宣传
（四）机构环境氛围宣传
（五）活动座谈互动宣传
四、活动内容
（一）卫生局
2.制作一期签约知识大讲堂。由社区卫生服务中心理念新、业务精、居民信任度高的家庭医生作为主讲人，采取一问一答形式，重点对家庭医生团队、签约服务内容、方式、优惠政策等进行讲解的知识讲座，宣传周期间在电视台循环播放。
（二）社区卫生服务中心
1.开展一次满意度调查。开展一次不少于50名签约居民的签约服务满意度调查，了解签约居民续约意向和签约服务感受，及时梳理签约服务承诺履行情况，总结完善服务内容。对参与家庭医生制签约服务的所有医务人员进行一次问卷调查，了解医护人员对开展签约工作的意愿和建议，不断调动和提高医务人员开展签约服务的积极性。
2.召开一系列征询会。召开一次居民征询会，通过多种形式听取居民建议意见，了解签约居民对于签约服务的感受。每个家庭医生要选择各种场合，利用多种形式开展与签约对象的谈心和交流。
3.进行一次全方位立体式宣传。
⑵组织医务人员进社区、进山上林场所，在街道、居民小区、机关办公区、林（农）场卫生所集中开展家庭医生签约服务宣传活动，组织人员入户宣传，开展现场签约。优先向建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭、重点人群签约。
⑶开展一次广场义诊活动，与家庭医生宣传活动相结合。
（三）各林（农）场卫生所
“世界家庭医生日”宣传周期间，按照卫生局、社区卫生服务中心要求，积极进行全面宣传和签约活动，优先向建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭、重点人群签约。
2017年5月19日—5月26日。
六、活动步骤
（一）动员阶段（5月12日一5月18日）
制定宣传活动实施方案，召开宣传活动动员会议。
（二）集中宣传阶段（5月19日一5月26日）
根据实施方案活动内容要求，充分利用各种宣传形式展开声势浩大的宣传活动，掀起宣传家庭医生制服务的新热潮。
（三）总结阶段（5月26日一5月30日）
对全局开展的宣传活动进行总结评估工作，社区卫生服务中心、各林（农）场卫生所要注意收集宣传活动资料，做好宣传活动总结工作。2017年5月30日前，将宣传活动的有关视频、照片、先进事例、以及工作总结以电子版形式报卫生局。
七、活动要求
（一）卫生局统一部署，负责制定全局“世界家庭医生日”宣传活动方案，制作宣传单、宣传折页、宣传条幅，印刷宣传海报。各社区卫生服务机构共同配合做好宣传活动的实施工作，确保“世界家庭医生日”宣传活动能够及时有效和高质量完成。
（二）各社区卫生服务机构要根据家庭医生宣传活动方案要求，将开展家庭医生服务宣传工作与日常签约服务工作有机结合起来，积极营造签约服务氛围、充分挖掘签约服务特色和亮点、丰富契约服务内涵、不断改善群众对签约服务的就医体验，逐步建立签约服务工作的长效机制，扎实推进契约式家庭医生制服务的扩面增量提质工作。
为宣传普及家庭医生签约服务政策，营造全社会关心和支持家庭医生签约服务开展的浓厚氛围，当天上午，xx市卫生计生委组织xx区、xx区卫生计生局及城区内8家社区卫生服务中心在xx湾广场开展“世界家庭医生日”宣传活动。xx市防艾办专职副主任黄xx参加活动。
XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法,慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。
(六)、质量控制绩效考核
五、反思不足
(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。
实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。
(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。
(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。
在试点基础上，以点带面的形式全面构建乡村医生与农民的契约式服务模式。2015年底前各乡镇卫生院及社区卫生服务中心全面展开，2015年稳步推进、总结经验、完善服务模式。量化乡村医生医疗卫生服务任务，全面落实基层首诊和双向转诊制度，不断提升农村居民的健康水平。
二、工作内容
乡村医生签约服务是指以乡村医生为服务主体，以农村居民为服务对象，以家庭为服务单位，以健康管理为目标，为签约服务对象提供安全、有效、连续、可及的基本医疗和公共卫生服务。
（一）签约主体
根据辖区内居民实际户数和人口数，以村卫生室为签约主体，由村卫生室确定具体的乡村医生作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议。建立以乡村医生为核心的团队协作机制。各乡镇卫生院及社区卫生服务中心要按照乡村卫生管理一体化的要求，为乡村医生签约服务提供业务指导和后勤保障。
（二）签约方式
居民在充分了解乡村医生签约服务内容、方式、期限和权利义务的前提下，自愿选择服务内容，签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。乡村医生以向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续。签约周期原则上三年一签，签约期满后可自动选择续约。
（三）服务对象
村卫生室所辖区域的所有农户。以老年人、孕产妇、婴幼儿、慢性病患者、残疾人等人群为重点服务对象，优先覆盖、优先签约、优先服务。
（四）服务内容
根据群众的服务需求，乡村医生在乡镇卫生院及社区卫生服务中心的指导和支持下，为签约群众提供基本医疗、基本公共卫生、健康评估与咨询、特色便民等四项服务。
1．基本医疗服务。按照业务技术流程，由乡村医生为签约群众提供严格规范的一般常见病、多发病的诊疗服务；开展中医药服务；帮助预约上级医院诊疗服务；协助转诊及院前急救等，并履行转诊手续。
3．健康评估与咨询服务。全面掌握签约群众的健康信息，根据他们的健康状况，每年进行一次健康状况评估，为其提供个性化健康管理建议。对留守儿童、空巢老人及有需求的重点人群，乡村医生要提供上门健康咨询和指导服务。
4．特色便民有偿服务。为确有需要的签约居民，提供便民特色有偿服务，服务产生的政策内医疗费用纳入新农合门诊报销。
三、工作要求
（二）搞好宣传发动。各乡镇卫生院及社区卫生服务中心要通过电视广播、板报橱窗、横幅标语等形式，多渠道开展宣传发动，使农民在充分了解和自愿的前提下与乡村医生签订服务协议。要突出乡村医生签约服务惠民、利民、便民的特点，提高社会对乡村医生签约服务的认知度和接受度，为乡村医生签约服务试点工作营造良好的舆论氛围。