近年来，随着社会老龄化不断加剧和城市发展进程持续加快，我国高血压患病率呈上升趋势。《健康中国行动（2019—2030年）》明确要求，到2022年和2030年，30岁及以上居民高血压知晓率分别不低于55%和65%；高血压患者规范管理率分别不低于60%和70%；高血压治疗率、控制率持续提高。
社区医务人员作为居民健康的“守门人”，是接触高血压患者最早、最多、最直接和最广泛的医生群体。目前，加强基层高血压防控及管理是我国高血压防治行之有效的方法，对于管理、指导高血压患者及为其提供全病程健康服务发挥着重要作用，社区高血压的管理效果也在一定程度上直接影响我国未来心脑血管疾病防控趋势。
家医签约破解高血压管理困局
目前，在全球范围内，高血压患病人数持续高涨，现已成为非常严重的慢性非传染性疾病之一。
高血压是持续性疾病，因此对患者进行长期管理和治疗至关重要。于海燕主任表示，建立以社区医生为核心的家庭医生签约管理服务团队已成为新时期高血压管理的破局之道。
之后，2009年，广东省深圳市印发《深圳市实施家庭医生责任制项目试点工作方案》，明确提出家庭医生责任制的概念，并对本辖区的社康中心进行试点探索。2010年，上海市总结长宁、徐汇和浦东三个区域的家庭医生试点工作开始在全市推广。同年，北京市卫生部门分别在东城区、西城区和丰台区等地推行家庭医生签约服务，而山东省青岛市家庭医生联系人制度也已签约13万居民。
经过十多年的探索，目前国内家庭医生签约管理服务已初具规模，服务数量和服务质量都有了长足的进步。
据于海燕主任介绍，目前在将台社区卫生服务中心大概有8位全科医生，患者可以选择喜欢的医生进行签约，如果对家庭医生的服务不满意，则可以更换。
家庭医生签约管理服务对于高血压等慢病患者有很多益处，比如家庭医生可以给患者开具长期处方。于海燕主任表示，一般来说，对于降压药等慢性病药物，只能开不超过30天的处方，但是与家庭医生签约后，可以开具2-3个月的长期处方；如果患者行动不便，还可提供送药上门服务。
对于家庭医生解决不了的病情，还可以通过一些智能软件，邀请三级医院的医生同时进行远程会诊。而家庭医生则可以到患者家中进行面访，了解具体情况后与上级医院的医生进行有效的沟通，在患者家中也可以为患者进行一些简单的基础检查，比如血压、血糖或者心电图等。
此外，家庭医生还会对患者的病情进行定期监测、主动随访等。如果患者很久不联系自己的签约医生，那么医生则会主动联系患者询问病情。对于社区卫生服务中心组织的健康教育、健康大讲堂等患教科普活动，患者都可以免费参与。
人尽其才，政策激励
多措并举提升基层全科医生的数量和质量
当然，任何一项优秀的制度都需要人才托底，家庭医生签约服务是以全科医生为核心的。目前，我国基层全科医生队伍建设仍相对滞后，极大地制约了基层医疗服务水平。
近年来，随着医改政策的不断推进，全科医生数量在总量上有所增长，但是仍然无法满足人民日益增长的健康需求。据了解，全科医生总数也仅占临床医生总数的6.6%，缺口近10万人[1]。此外，全科医生的整体医疗水平和专业素养仍有待提高。
于海燕主任表示：“作为基层医生，其实平时的工作压力是非常大的，社区全科医生承担的不仅是大家平时看到的门诊诊疗工作，还需要兼职一些其他的工作，比如健康教育、科研、医保、质控等。那么，如何从根本上扭转基层医生短缺的不利局面，已成为亟待破解的关键问题之一。”
图源：受访者提供
另外，很多繁杂的工作，会进一步分散全科医生的精力。对此，于海燕主任认为，让合适的人做合适的事，因人而用，才是提升服务质量和医生专业水平的制胜法门。比如，有的全科医生就适合搞科研，那可以扶持其在科研这条路上聚力前进，带动社区服务中心整体教研能力的提升，而有的医生比较擅长健康教育，就可以安排其进行授课等。
优秀的管理制度也能最大化的发挥人才的价值。对于现有的全科医生，要加强专业培训、考核、严抓管理，制定相应的激励政策，鼓励大家多劳多得。俗话说，“想让马儿跑，就要让马儿吃点草”。同时，也要从政策方面提升基层医生的福利待遇，留住人才，吸纳人才，从而提升基层全科医生的数量和质量。
近年来，国家在提升基层医生福利待遇方面持续发力，各地政府也出台了很多相应的政策。2022年7月，国家卫生健康委印发了卫生健康系统贯彻落实以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针若干要求的通知，提出各级卫生健康行政部门要切实加大投入，着力推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把更多的注意力、精力、财力、物力投向基层，把更好的人才、技术、管理、机制引向基层。相信，这些政策的落实一定能让基层医生迎来更好的未来。
服务患者，巧用“情”与“法”
那么，作为家庭医生，如何为患者做好医疗服务呢？于海燕主任认为，要想提升患者就医体验和满意度，无外乎把握“情”和“法”。
真诚服务，做患者的“贴心人”
首先，作为家庭医生，要与患者建立“医患情”和“朋友情”。于海燕主任指出，家庭医生的职责就是以患者为中心，对患者及其家庭进行六位一体的全周期的生命照护。“由于社区卫生服务中心遍布在居民中，很多社区医生和患者都是邻居，平时低头不见抬头见，有一种天然的亲近感。因此，社区医生要充分利用这种优势，为患者真诚服务。”
这一理念也体现在于海燕主任与患者日常沟通的点点滴滴中。于海燕主任真诚地帮助每一位患者，耐心地为老年患者讲解清楚药物的作用和使用方法，为患者制定最合适的药物疗程方案；在问诊时，事无巨细，很多患者对于海燕主任非常信任和依赖。
再次见面时，这对夫妇眼含热泪，对于海燕主任说：“于大夫，我可见到你了，这下我可有主心骨了！”于主任感慨道，能被患者这样信任着，内心也非常感动，诸如此类的事情，其实在社区医生和患者之间并不少见。
找准痛点，把好患者心里的“脉”
真诚是奠定良好沟通交流的基石，但同时也需要适当的运用一些沟通技巧和方法。情与法的融合，才能达到最好的沟通效果。
在接诊的很多患者中，很多人对于高血压的认知明显不足，并未认识到高血压的严重性。
对此，于海燕主任认为，最好的解决办法还是加强医患沟通和患者教育。如何才能实现有效的医患沟通呢？核心在于抓住痛点。
于海燕主任介绍，她签约的一名高血压患者，虽然血压特别高，但是拒绝吃药。患者认为自己不痛不痒，没有任何症状，吃药没有任何意义，反而可能产生药物依赖性甚至毒副作用。经过了好几轮的沟通，期间于海燕主任也多次提及血压波动对于心、脑、肾等靶器官的损伤远大于药物依赖性，但是患者一直比较固执，表示“没事，我不怕死”。
“在与患者沟通时，特别不建议恐吓患者，比如不吃降压药，一定会导致脑出血、冠心病、脑卒中等，危及生命。有效的沟通一定是找准患者的痛点，有针对性的做工作，这样的成功率可能会更高一些。”于海燕主任强调道。
老年患者用药，更需注意
在对患者进行诊治的过程中，尤其需要注意老年高血压患者的用药。于海燕主任表示，近年来，随着咱们国家老龄化快速发展，很多老年高血压患者存在多病共存的情况。根据《2019中国老年高血压管理指南》，高龄老年高血压患者常伴有各种合并症，其中52.7%患有冠心病，48.4%患有脑血管病，19.9%伴有肾功能不全[2]。
目前，CCB是我国高血压患者最常用的降压药，硝苯地平是单药/A+C联合治疗最常用的CCB。一项AdADOSE研究结果表明，以硝苯地平控释片为基础的自由联合治疗，可有效降低伴多个合并症的患者血压，安全性较好[3]。
真诚的服务，专业的态度，让于海燕主任备受患者的爱戴。如今，于海燕主任每年签约千余位患者。于海燕主任表示，“一定要尽最大的努力，不辜负患者的信任。”
参考资料：
[1]伍宝玲,龚韩湘,罗桢妮.我国全科医生数量和分布现状及需要量预测研究[J].中国全科医学,2018,21(1):5.
[2][1]国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟,中国老年医学学会高血压分会,李鹏.中国老年高血压管理指南2019[J].中国心血管杂志,2019,24(1):23.
[3]MotaweihAK,UsovaE,HussainW,DelloZ,SchmidtB,PetriT.EffectivenessofcombinationtherapywithnifedipineGITS:aprospective,12-weekobservationalstudy(AdADOSE).BMCCardiovascDisord.2015May9;15:35.doi:10.1186/s12872-015-0037-x.PMID:25956918;PMCID:PMC4448540.
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