导语：如何才能写好一篇景观手绘，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
一、景观手绘图纸是景观设计师的语言
这种语言赋予在每一个设计作品中，是设计师表现未来设计作品的一种交流工具。然而计算机制图的广泛应用，势必会排斥个性，使设计图纸趋向于统一的规格，在这种趋势下，景观设计的作品表现趋同，也使设计师们的创造能力面临消亡的困境。
1、培养手、眼、心相结合的造型能力。首先要有一定的悟性和绘画基础，经过长期的专业训练，才能掌握手绘设计的基本规律和技巧。
2、透视学的理论与设计空间尺度相结合进而表现出设计的合理性。加强速写的训练是培养良好的空间概念与形态捕捉能力的绝好途径。
3、开阔的视野、广博的知识和良好的艺术修养使景观手绘者拥有良好的艺术修养。每张手绘表现图不仅仅是设计构想，它也传递着设计师的个人修养，文化底蕴、个性的张扬、情感表达对艺术的追求。因此，手绘者要学习渊博的文化知识，具有开阔的视野和对艺术执着追求的心，使设计表现图的境界不断攀升。
4、手绘技能的培养决非一蹴而就。要想画出一幅漂亮的表现图，需要更多的艰苦努力。同时要多观察，勤思考，不断学习他人的经验成果，融合各种知识于心中，才能站得高，看得远，心手并举，不断创作出有自己风格的优秀作品。
手绘表现作为设计师的一项必备的专业技能，要熟练掌握，必须要通过大量的线条训练，“线条是手绘表现的生命和灵感”。力求用线条的力度、速度与虚实表现物体的造型、空间的尺度与层次关系。
二、线的基本训练方法
2、线与调子：面对所要表现的对象，它有多样的丰富的色阶，我们往往要将对象加以概括，简化。最亮处可以空白或稍加色调，最暗处，可以用纯黑色。明暗色调的区分调整有两种基本方法：线条间距和粗细的变化。线与线之间加线，使调子更深一层，也更匀称。加粗原有线条，会使结构更突出，有虚实、层次。
3、线与明暗质感：用线表现明暗时，间距和轻重缓急是不同的。在表现园林景深时，还要注意空气透视变化（大气阻隔产生的色调区别）。线条要遵循向灭点处渐远渐小的消失关系。
在绘制景观表现同时，所要表现的质感种类是丰富的。如果对象的材料不同，表现的手法就因材而异。物像变化万千，要多写生、多临摹，经过磨练才能灵活掌握各种技法。
三、掌握手绘表现的几种有效途径
（一）临摹解析名家作品
（二）照片的重塑
设计师通过手中的笔，有侧重地改写成钢笔画或线条画，赋予对场景的重新理解，培养和提高画者对整体的把握能力，对画面的布局控制能力以及肉眼对尺度的衡量水平。作为学习阶段，这种积累过程必不可少。
（三）寓情于景的表现
一张具有良好表现力的透视图，除了必须清晰、准确地传达设计理念及意图，还应该表现出该场景所营造出来的氛围与意境。
1、市民休闲娱乐广场，就要体现它的参与性，就宜画人多，表现其热闹，为市民提供休闲的好平台。人物的组合应该做到合理、美观，或静或动，有老人在练习舞蹈，打太极，也有小朋友在放风筝等，加入各种故事情节，使观者产生共鸣。
3、校园的文化广场，作为学生聚集的场地，适宜多画人，其形态和表情还要结合校园文化的时代特征。还可以设定一个特定的活动场景，例如，广场中心有人在进行吉他表演，周围看台上的同学欢欣鼓舞。这种呼应关系使场景的“磁场效应”马上发挥出来。
4、清幽的中庭绿化空间。办公空间中的中庭绿化是幽静的场所，此景中人物就应较少，人物也应以静态为主，且应在中、远景出现，更利于体现场地的清幽情景。通过对人物在场景中的活动表现去强化主题，让观者领悟设计意图，并产生情感共鸣，创造新意。
（四）观悟生长规律
自然界的物种繁多，形象特征各异。在画表现图时，各种物种都可能是表现和创作的重要题材，因此，画表现图必须做生活中的有心人。“常以无心观悟它的奥妙，常以有心观察它的分界”，遵循物种生长规律，细心观察，用心琢磨，才能画出生气灵动的表现图。
（五）主题性创作
1.手绘技法是景观设计的基础
景观设计属于艺术设计范畴，需要有美术基础，需要有基本的艺术造型能力。手绘表现做为景观设计的一种表现语言，是设计师必须具备的基础技能之一。而手绘表现能力的培养与训练，又是从美术基础训练中获得的。也就是说不管什么材料、什么风格的手绘表现技法，都是从美术的基础造型训练中得来，经过演变和转化而形成的。可以说美术基础的好坏直接影响到手绘表现能力的好坏。景观设计不但要有基本的艺术造型能力，更要有正确的美学思想和掌握美学的基本规律。而美学思想又是从长期艺术造型的训练中理解和形成的。观察发现问题、理解提出方案和深化落实表现是设计创作的一个完整的全部过程。在这个反复训练的过程中，造型能力和艺术修养都得到了升华和提高。这也是景观设计师必须要有的充实艺术底蕴的过程。
手绘技法能力是从美术基础训练中获得而演变来的。所以景观设计专业的手绘技法包括了绘画的全部过程。从设计草图的构画，到最终效果图的绘制，都是对美术基础的实践与延续，也是对审美能力、设计能力和艺术修养不断提高的过程。从我院教学实践中我们能清楚地看到，手绘能力强的同学，在设计过程中不但能很好地表达自己的创意，而且设计创意的水平也都是比较强的，相反手绘基础差的同学，往往是懒得动笔，很少有创意草图和深入的设计过程，作业大多是靠资料的拼凑而成，最后的绘图效果也不尽人意，甚至有些同学为此而失去了对景观设计专业的兴趣。手绘能力的不足，是影响学生和设计师全面发展的一个大问题。
2.景观设计教学中手绘技法课程教学模式的现状
在以往的教学过程中，对景观设计学科的模糊认识，以及教学资源的匮乏，使我们的学生存在着一些共同的问题：思维狭隘、缺乏创意、创造性弱、设计中照搬和模仿现象非常普遍、设计语言贫乏等等。形成上述问题有其复杂的原因：一方面由于学生长期受到填充式教育培养，缺少创造性思维和创造性能力的训练。另一方面我们的专业教学模式也存在某些不足，教学模式单一、僵化，缺乏系统性和科学性。
随着计算机技术的飞速发展，其信息处理能力的迅速增强，各种软硬件层出不穷，以及软件操作的简单化，价格的不断下降使得越来越多的学生和设计师选择计算机作为主要设计工具。使得制图和文件修改、文件存储等复杂工作变得更为快捷。然而计算机改变的不仅仅是工作方式，而是思维模式的转变。由此带来的是：排斥个性，使各种图像趋向标准化和规范化。这种方式在某种程度上也影响了学生的创造性思维能力的形成。
对学生的创造性能力的培养没有足够的重视，具体表现在以下两个方面：一方面，局限于表现空间质感气氛的真实性为主的写实训练。另一方面，片面追求“手绘感”和“设计味”，以致忽略结构，歪曲透视，最终导致忽视手绘思维的过程和问题的探讨。
3.创造性思维能力的培养
1、基于创造性思维能力的培养的手绘技法教学
以图形的方式进行思维是人类最早认识世界和记录思想的手段。用手绘技法课程训练激发学生创造性思维能力的培养。例如：在线条练习的环节中，要求学生从最基础的认识线条开始，培养学生记录和捕捉在发现问题和解决问题的思考过程。在空间训练的环节中改变案例作品原有的视角，建立新的观测点来表达，在原有画面中加入一些新的创意元素，改变家具原有的布置和格局，甚至是风格，从而调动学生的主观能动性，建立起三维空间概念。这是对完整设计构思过程和研究结果的最佳展示。训练学生通过对线条的取舍和重新组织来观察对象，从而用主动思考的方法达到培养创造性思维能力的目的。
2、基于图解思考能力培养的手绘技法教学
手绘表现体现为图解思考的能力，是景观设计人才的基本能力。图解的思考所体现的交流作用：首先在于自我交流，作者与设计草图的相互交流，涉及了手脑与纸面图像，在同一纸面上表达多样的创意思考，同时训练学生的多维思考。例如：在同一张作业纸上既有透视效果草图，有平、立、剖面图和节点大样、分析图、全景草图，使学生由平面到空间的思维不断转换。其次是与客户的交流，作者与非专业的客户交流，那么，在交流的图形上更需要清晰的表达。例如：训练学生在反复推敲的草图中提炼客户最好接受的方式。在作业中要求学生徒手绘制比例、尺度、透视、结构准确的透视图和平立面图，训练学生的逻辑思维能力。最后形成景观设计人才所特有的图解思考能力。
3、基于艺术素养培养的手绘技法教学
作为景观设计师，除了必备的专业技术知识、掌握现代设计手段外，其美学素养和艺术情操是必须的素质。但是，现在的学生仅在考前经过几个月的绘画突击训练外，学生基本没有太多机会进行更多的绘画训练。因此，手绘技法在满足设计思维需要的同时，更应该起到如画家或音乐家不间断的手头功夫训练的作用。例如：在课程教学中，要求学生除了进行具体的设计构思外，还要有写生训练、手绘资料收集、以图形的方式记日记等形式，并鼓励多种工具的表达和创意表现。最终达到通过手绘技法教学提升学生艺术素养的目的。
4.结语
手绘表现技法主要是锻炼学生的空间设计思维与表达能力。课程具有综合的内涵，注重专业课程体系间的横向联系和纵向贯通，应当引起教师和学生们的重视。手绘表现技法课的教学内容和教学方法是程式化和开放化的统一体，既要尊重规律，又要勇于创新。全面提高学生的空间创造能力，就要从教育模式的创新入手，摒弃盲目临摹，突出创新精神的培养，提倡举一反三和逆向思维，培养出真正具有创新意识和创造能力的高素质设计人才。随着教学改革的深化，与时俱进地对课程进行有机的调整，才能真正体现高等艺术设计教育的特点，形成适应高等教育的人才培养模式。
参考文献：
①郑曙D：《室内设计思维与方式》，中国建筑工业出版社,2003。
②刘铁军、杨东江：《表现技法》，中国建筑工业出版社,1999。
论文摘要：景观手绘图纸是景观设计师（国外称景观建筑师）的语言。掌握手绘表现的几种有效途径：临摹解析名家作品、照片的重塑、寓情于景的表现、观悟生长规律、主题性创作。
4、手绘技能的培养决非一蹴而就。要想画出一幅漂亮的表现图，需要更多的艰苦努力。同时要多观察，勤思考，不断学习他人的经验成果，融合各种知识于心中，才能站得高，看得远，心手并举，不断创作出有自己风格的优秀作品。133229.coM
1.资料与方法
1.1一般资料我院自2010年1月以来共收治膝关节镜手术患者88例,其中男57例,女31例;年龄17—71岁,平均37.9岁。其中57例为半月板损伤切除及修复,16例为骨关节炎,8例为滑膜皱襞综合征医学教育|网搜集整理,4例为膝关节游离体,3例为膝前与后交叉韧带重建。
1.2治疗方法采用硬膜外麻醉,实施常规膝关节镜检查,在确诊后按照不同的疾病与情况选择手术方式,要有松解关节粘连带、切除增生膜、磨削骨,修补缝合半月板、修复软骨面、切除游离体、切除滑膜皱襞以及重建交义韧带等。为关节腔并减轻患者疼痛,术后注射2ml的l%透明玻璃酸钠至关节腔内。
1.3治疗结果全部88例患者均顺利康复出院,随访1~1.5年,未见感染,亦未见并发症发生。
2.护理
2.1术后护理2.1.1护理本组病例均采用硬膜外麻醉,术后6h内患者取平卧位,观察其生命体征的变化。将患肢抬高l5~20.膝关节需屈曲5.位并在膝后置一软垫。
2.1.2局部护理术后患肢需维持弹力绷带并进行加压包扎,对于术后伤口渗血可采取局部冷敷,以降低水肿程度,避免继续渗血并减低疼痛。
2.2指导患者开展早期功能锻炼2.2.1肌力训练①术后麻醉药物作用消退后,需指导患者进行股四头肌等长舒缩练习以加快血液循环、避免深静脉血栓形成,消除肢体肿胀。活动强度以患者不感觉到疼痛与疲劳为宜。②术后第1天开始可以练习直腿抬高以避免发生废用性肌肉萎缩。将患者健侧膝关节屈曲,伸直患侧膝关节,使踝关节处于功能位,抬腿离开床面,其高度因病各异,需请示医师进行确定。
【摘要】目的：观察探讨膝关节镜手术术后护理效果。方法：回顾性分析136例膝关节镜手术的护理，给予认真细致的术后护理、康复锻炼和出院指导。结果：临床护理效果良好，术后关节功能恢复佳。讨论：良好的术后护理不仅能够降低术后并发症的风险，提高手术成功率，而且对术后康复、改善患者生活质量具有重要作用。
【关键词】：膝关节镜手术；术后护理
与传统膝关节手术相比，膝关节镜手术具有手术创伤小、关节囊破坏小、术中出血少、术野清晰、术后恢复快等优点，已经成为膝关节疾病诊断和治疗的重要方法。随着膝关节镜手术的逐渐开展，关节镜手术术后并发症逐渐增加也逐渐复杂。因此，对于膝关节镜手术术后认真细致的护理十分重要。我科自2005年至2008年，共收治膝关节镜手术患者136例，均取得了满意的效果，术后护理体会现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组患者136例，其中男79例，女57例；年龄25~89岁，平均57.8岁。其中骨性关节炎78例，半月板损伤69例，滑膜炎55例，关节游离体34例，其他膝关节疾病24例。术后7~14天出院，出院时关节活动，疼痛症状均明显好转。
1.2手术方法
本组患者均采用仰卧位，腰硬联合麻醉后，根据术中具体情况行关节清理、滑膜皱襞切除、半月板修整、半月板切除、半月板缝合、游离体摘除、骨关节病病灶清除及前后交叉韧带重建等。术前均采用驱血带驱血后，气压止血带止血。术后采用棉垫加压包扎止血。
2术后护理
2.1一般护理
2.1.1观察病情术后应密切观察生命体征，常规给予心电血氧血压监测。密切观察心电图、血压变化，若出现血压、心电图异常，及时报告医生。观察患者麻醉反应，如若出现寒战、心悸、出汗等情况，立即通知医生，及时给予处置。注意观察患肢末梢血运和下肢活动情况。观察局部伤口渗血情况以及膝关节是否肿胀渗液，若渗血渗液较多需告知医生处理。可将患肢抬高20°左右，促进静脉回流，有助于患肢消肿。膝下可垫软枕，膝关节屈曲0~15°平放。
2.1.2疼痛护理膝关节镜手术虽然手术创伤小，刀口小，但疼痛为仍然常见，尤其是在关节损伤严重的患者。疼痛会影响患者心理状态、康复锻炼、伤口愈合以及患者休息，因此正确评估患者疼痛，积极早期给予药物镇痛，观察应用镇痛药物后患者病情，及时处理寒战、恶心、呕吐、心悸、冷汗等不良反应十分重要。
2.1.3心理护理膝关节镜手术是一种新兴的手术方法，普通患者对其并不十分了解，对其疗效容易产生怀疑。而且患者容易形成微创手术就是小手术的误解［1］，导致放大术后正常的不适和疼痛，引起心理的恐惧和猜疑，对术后的恢复和功能康复造成巨大的障碍。应针对患者的具体情况，具体进行分析。采用合理的技巧，缓解患者的不良情绪。
2.2术后并发症观察及预防
2.2.1深静脉血栓形成、肺栓塞由于术中常规使用气压止血带，造成血管内壁损伤，术后容易出现深静脉血栓形成。栓子脱落后能够造成肺栓塞。术后让患者尽早活动，或者给予下肢气压治疗，预防深静脉血栓形成。观察患者下肢是否出现肿胀、疼痛。若患者突然出现咯血、呼吸困难和胸痛等症状，应立刻告知医生。
2.2.2膝关节血肿
术后去除止血带后，容易出现血管反应性扩张和关节内血管残端出血，从而导致关节内血肿。而且术后关节早期活动引起关节内浆液渗出、纤维蛋白凝集［2］，加重关节肿胀。膝关节血肿容易引起术后晚期关节粘连，影响关节屈伸活动。术后观察患膝肿胀程度，局部刀口渗血渗液情况。及时更换辅料，适当加压包扎，给予冰敷治疗［3］，必要时行关节穿刺抽出积血积液对于预防膝关节血肿都具有很好的效果。
2.2.3关节内感染
术后观察病人体温和刀口情况。膝关节镜手术术后患者一般无体温波动变化。若术后患者出现全身发热，膝关节红肿、皮温升高，疼痛剧烈，血常规示白细胞数升高，以中性粒细胞为主，常常提示可能出现膝关节感染［4］。术后若出现上述情况，应早期行关节穿刺，将穿刺液进行菌培养以及药敏试验，尽早更换有效抗生素。若发生感染后，应尽早切开引流，进行关节冲洗引流。
2.3康复锻炼
2.4出院指导
出院时需告知患者，继续加强巩固住院期间的各项康复功能锻炼，功能锻炼的方法和注意事项，日后关节运动的注意事项以及预防措施。告知患者注意保护膝关节，预防受伤，避免重体力劳动和高负荷的运动。嘱咐患者遵医嘱按时服用药物，定期进行复查，并保持随诊。
3讨论
膝关节镜手术虽然具有手术创伤小、关节囊破坏小、术中出血少、术野清晰、术后恢复快等优点，仍然存在术后疼痛、膝关节血肿、关节内感染、深静脉血栓形成等并发症。术后护理不仅需要预防感染，控制血肿，积极镇痛，还应该积极恢复膝关节功能。因此术后护理、康复锻炼对于患者恢复以及手术成功极为重要。在护理工作中，应和医生积极配合，及时汇报患者病情，及时处理问题，提高护理质量。本组患者术后膝关节功能恢复良好，未出现一例并发症，取得满意的效果。
参考文献
［1］苏秀菊，王玉霞，牛素梅等.2000例膝关节镜手术患者的护理体会.实用诊断与治疗杂志，2006年，第20卷第1期：73-75
［2］杜克，王守志.骨科护理学.北京：北京人民出版社，1995:259-260.
［3］蔡敏英.膝关节镜手术后的护理.中国实用护理杂志，2011年2月28日，第27卷第6期：22-
［4］方莉，何平.关节镜术后护理.内蒙古中医药，2011,30（6）：140
关键字：捞油井套管气回收技术
锦州采油厂采油作业三区抽油机井主要开采稠油区块，由于原油粘度大，流动性差等因素影响，为保证原油平稳进站，降低油井回压，必须在抽油井井的井口进站管线上安装加热炉，利用加热炉通过盘管间接或直接对原油加热，以达到升温，降低原油粘度，提高原油流动性，保证原油平稳进站。目前采油站所使用的井口加热炉，主要有自力式加热炉、真空加热炉、水套炉等，加热介质主要为水，使用的燃料主要为天然气。目前采油站加热炉所使用的燃料是油井的伴生气，也就是套管气，经收气工艺流程回收后，进入站内气体分离器分离、空冷器干燥后，除去天然气中的多余水分与杂质，输送到井口加热炉使用。
然而随着油井进入开发末期，产量减少，油水分离严重，抽油机井的伴生气逐渐减少，已远远不能满足加热炉的正常使用。天然气的缺少给冬季的采油站管理带来了很大的困难，因此必须深挖油井潜能，提高套管气的回收率。
一、油井套管气回收现状分析
大部分油井的套管气量很小，多在油井生产现场使用，如井站原油加热和井站职工采暖等生活用气。多年来，由于对套管气这类杂散天然气的危险性认识不足，油田套管气的使用也一直没有相应的规范，使用方面存在诸多安全问题，中毒、火灾、爆炸等事故时有发生。开采初期由于上述原因，很多油田在日常生产中不愿意使用套管气，将套管气就地排放的情况很多，不但造成了环境污染，而且造成了资源的极大浪费。进入开发中后期后，为了给原油加热，降低粘度，降低回压，大面积使用加热炉后，暴露出天然气产能不足的问题。
随着油井进入开发末期，含水上升，产油量减少，轻质组分减少，抽油机井伴生气严重不足，我区没有外供气，加热炉不能正常加热，给生产带来很大的困难。我区全部抽油机井都正常进行了套管气回收，但是依然不能有效解决天然气缺少这一现状。在对全区油井进行摸底后，经现场安装气表测算，一台加热炉将原油从40℃加热到55℃日均耗气75m3/d，得出日均天然气缺口达1620m3/d。因此，如何在有限的资源内，回收更多的天然气，迫在眉睫。
二、影响捞油井套管气回收量的因素分析
在对生产现场影响油井套管气回收量的因素进行分析，主要存在以下五项的因素：
1.在油井日常管理方面，员工缺乏责任心，新开井或是复产井等未能及时进行套管气回收。
2.单井由于没有平台气管线回收工艺，造成套管气不能正常回收。
3.进入冬季后，由于套管气中的水蒸气冷凝造成气管线局部冻堵，导致套管气不能正常回收。
4.受周边环境影响，百姓偷盗管线猖獗，管线丢失严重，造成套管气不能正常回收。
5.长停井和捞油井未纳入套管气回收的范围，造成套管气不能正常回收。
通过这五方面的原因分析，我们得出前四项是管理存在的短板，是偶发事件，不至于对结果造成很大的影响。而第五条，未对捞油井进行套管气回收是造成套管气回收率低的主要原因。通过现场实地调查摸底，我区还有65井次的长停井及捞油井未进行套管气回收，占总井数的14.4%。
三、捞油井套管气回收技术的研制与应用
在日常工作中我们发现，捞油井进行作业前放空时，套管气含量较大，对全区的捞油井含气量进行调查统计，可以确定含有天然气的井数为60口，利用软连接将套管气引入平台井立式炉中检验，全部井次套管气气体可燃。
经过现场调研后，结合现场实际条件，设计捞油井套管气回收工艺，主要采取以下工艺流程；
收气流程：
捞油井井口250闸门上连接小型积气包（上面装有压力表），再连接旋进漩涡式气体流量计，连接单流阀，最终连接到平台生产井的收气管线上，进入站内空冷器干燥、分离成干气，供井站加热炉使用。安装单流阀的主要目的是防止生产井的套管气进入捞油井及长停井的回收工艺里，造成数据失真及气表损坏。
2012年5月-11月，套管气回收工艺累计投入使用60井次，累计回收天然气量1180708方。
四、取得效益
1.经济效益
1.1回收工艺改造成本费为500元（工程结算费用）：
1.2按一个作业区新增套管气回收工艺60井次，按可供40台立式炉燃烧计算，每台立式炉日均耗气75m3/d，年累计使用235天，天然气每万方5447元（员工劳动费用不列入费用控制中）
F2=40*75*235*0.5447=384013.5（元）
综合经济效益：
F=F2-F1=96003.3-500*15=88503.3（元）
2.社会效益
2.1冬季天然气不足，增加捞油井套管气回收率，保证冬季生产正常用气；
2.2正常捞油井作业前，必须先将井内的套管气泄压放出，才能进行作业。实施该项回收工艺后，捞油井作业前不需要泄压放空，减少了套管气中可能存在的硫化氢气体无控制对外排放，降低了员工身心的伤害的几率和劳动强度，杜绝了环境污染。
2.3由于我单位地处东北沿海地带，受海洋季节性季风气候影响，冬季发生暴风雪的事故较多，造成采油区大面积停电，影响油井生产和加热炉使用，同时对于采油站使用天然气采暖炉加热的，易造成员工冻伤。因此，合理安排天然气的回收与使用，将部分天然气储备起来使用，待应急时使用储备天然气，保证加热炉燃烧和站内员工取暖。
五、结束语
在油气资源日益枯竭的今天，在开采常规能源的同时，要将眼光向内，深挖潜力，不断取得新的突破。捞油井作为一类资源，由于受各种因素影响，未能引起足够的重视。本文通过对捞油井进行套管气回收进行研究，取得了不错的效果，因此，对于其他单位的套管气回收工作起个借鉴与参考作用。
摘要食管癌手术前护理手术后护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.215
手术是治疗食管癌的首选方法[1,2]。由于食管癌患者多见于中老年人,常有进行性吞咽困难,且确诊时大多为中晚期患者,营养及全身状况较差,部分患者合并有心肺等其它疾患,围手术期路径护理工作十分重要,现将食管癌围手术期路径护理措施及体会介绍如下。
临床资料
一般资料:10多年来对围手术期食管癌患者进行路径护理共435例,男294例,女141例。其中38～59岁273例,60～80岁162例。食管下段86例,中下段292例,中上段57例。合并心脑血管病者64例,慢性支气管炎及肺气肿18例,糖尿病6例。
围手术期路径护理措施
术前路径护理:做好心理护理。评估病人全身情况,补充营养,改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予饮食,有贫血、脱水、营养不良者给予输血、补液、静脉高营养等。呼吸道准备。保持口腔清洁卫生,必要时行雾化吸入,术前预防性应用抗生素。指导患者练习有效咳嗽和腹式呼吸,有利于主动排痰和减轻术后伤口疼痛。饮食管理及胃肠道准备。术前3日改流食,术前1日禁食,使食管在术前得到充分休息,利于炎症水肿消退。禁食期间若需服药,应用水剂或粉剂药物,片剂要研成粉末状,以减轻对食管的刺激。对于有明显食管狭窄和炎症的病人,术前口服抗生素,减轻肠道炎症和水肿。术前晚8:00后禁食水。术晨置胃管、留置尿管、清洁灌肠。如有便秘,术前晚给石蜡油口服,肥皂水灌肠1次。病人进手术室后做好病房的清洁消毒工作,备好监护仪器及抢救物品。
康复期路径护理:指导患者加强营养,少食多餐、多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,保持口腔卫生。逐步增加活动量,注意室内空气调节,预防呼吸道感染。保持大便通畅,必要时给予缓泻药;餐后应站立活动或慢走,防止食物反流。告诫患者遵照医嘱定期复查,继续坚持化疗、放疗等。
结果
本组手术切除413例,切除率为94.5%。413例中,经颈部吻合20例,主动脉弓上吻合104例、弓下吻合289例。并发症:吻合口瘘14例,发生率3.4%;脓胸3例,肺部感染及肺不张4例,乳糜胸1例。死亡2例,1例死于术后心肌梗塞、心脏骤停,另1例因年龄大、吻合口瘘并脓胸,死于全身衰竭。
讨论
食管癌病人围手术期路径护理问题,常常涉及到心理学、解剖学、生理学和微生物学等方面知识,在临床上熟悉这些有关的问题,并采取各种护理措施,使手术的危险性降低到最小的的程度,是十分重要的。
通过对435例食管癌患者围手术期路径护理,我们认为要使手术圆满成功,不仅要有医生精湛的技术,也需要护理人员的精心护理,应结合食管、胃及邻近器官的特殊性及病人的具体情况进行护理,术前重点作好术前准备和心理护理,术后重点作好保持引流管通畅和术后常见并发症的观察和护理,手术前后的营养问题、感染的防治及术后早期活动也是护理工作的重点。
1吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2006:369.
1资料和方法
1.1一般资料：42例病人中，男性27例，女性15例，年龄12~67岁，平均42岁。
1.2备用物品：自制软垫、臂托1付，弹力绷带，May-field三点头钉颅骨固定头架，胸固定带，膝固定带，前臂固定带，单、双极电灼等。
1.3术前准备：术前一天巡回护士到病房探视病人，了解病人一般情况，做好解释工作，减轻病人的恐惧心理。
1.4手术床的准备：接通电源，检查各部位是否完好，出现问题及时处理，做一次坐位调整，完成后恢复原样，在手术中随时调整高低幅度。
1.5的安置及护理：麻醉前协助患者脱去全身衣物，并妥善保暖及暂时固定四肢。首先建立两条静脉通道，并协助麻醉医生行颈静脉及桡动脉穿刺。根据病人的身高，坐位前，髂前上棘与床坐板前端平齐。以病人坐起后肩部超过背板为宜。
1.5.1躯干部固定：将胸带和腹带缚扎患者稳妥固定于手术床背板上，以牢靠固定又不影响呼吸为宜。缚扎腹带对维持患者有效循环血量有着重要的意义[2]。
1.5.2四肢固定：双手前臂自然摆放于身体旁的手托上并约束固定。双下肢用弹力绷带缠绕，保证下肢静脉和组织内血液的回流。足部缠绕弹力绷时注意绷带松紧适宜，过松起不到驱血作用，过紧则影响下肢血液循环发生局部瘀血。双膝垫膝枕并用约束带相互交叉固定，脚跟放置沙垫。
1.5.3头架固定：头部安置是坐位最为重要步骤，通常选用三钉头架。手术医生先将三钉固定在患者头部合适位置上，之后再与龙门架衔接，安装完毕后，检查各关节是否旋紧，同时注意头部不宜下垂过低，下颌与胸骨的距离为2横指，防止气管和颈静脉受压。
2手术中的观察
2.2输液通畅：神经外科坐位手术，一般静脉通路采取上肢。随时观察输液速度，防止脱落，是手术成功的重要保证。
2.3其他：病人坐位后，受重力的影响，回心血量减少，易引起血压下降，要密切观察病人的血压、心率的变化。术中要严密观察双下肢血运情况，发现问题及时纠正。如发现足趾发绀，松开绷带，重新缠绕。3结果
3例肿瘤复发再次手术病人，术后经CT复查，发现颅内积气。1例病人术中处理静脉窦时呼气末二氧化碳分压下降，经及时告知手术医生，未发生气栓。其余病例手术经过顺利，呼吸、循环平稳，未见其它并发症。
4体会
4.1术前对病人的了解：了解其一般情况，对高血压、心功能不全病人应及时向麻醉医师和手术医师反映。并向病人交待手术中需要配合的注意事项，做好解释工作，减轻病人的恐惧心理。
4.2术前备物：熟悉所用的物品，在术前备齐。掌握手术床各部位功能，为手术顺利完成，提供有利条件，避免忙乱现象。
4.2局部观察：由于坐位手术的需要，身体易受压，在术前摆时用软垫垫好，并拉平布单及固定约束带。术中定时检查，术后无因手术而引起局部受压现象。
4.3下肢和血压的观察：在术中由于双下肢上弹力绷带，要密切观察双下肢肢端的血运情况，出现发绀要及时松开绷带，重新缠绕，下肢血运恢复正常。手术床背板上升，病人坐起后，受重力作用，回心血量骤减，易引起血压下降，要密切观察血压和心率变化，及时补充体液量。所以，背板要逐渐升起，手术结束后也要缓缓降下，不可粗暴，以免出现意外。
[1][4]倪丽，谭巍，陈敏，余琼；神经外科坐位手术患者的术中护理[J]；实用临床医学2009.10(5)；27~30
关键词：洁净手术室管理体会
我院根据国家2002年颁布的《医院洁净手术部建筑规范》[1]筹建了综合大楼及洁净手术部，洁净手术间共有10间，百级1间，千级2间，万级6间，十万级1间（为正负压转换），并于2010年8月正式启用，通过对工作人员、工作流程、物流、环境的严格管理，保证手术室净化效果，有效地预防医院感染。现将管理体会报告如下。
1加强工作人员管理
1.1手术室工作人员基础知识培训。通过组织手术室全体护士和麻醉人员进行理论学习。明确层流净化手术室工作原理和环境要求，熟悉各级手术间手术适用情况。同时在新手术室使用前，对手术医生也进行了层流净化手术间基本知识和操作要求的培训，使手术医生也掌握了入室要求和室间基本操作规范。
1.2人员着装及规范行为。工作人员进入手术室必须走工作人员专用通道，必须更换消毒的衣、裤、帽子、鞋、口罩。严禁与手术无关人员入室。严格控制进入手术间人数，除必要的手术医生、护士、麻醉师外，参观人员不得超过3－4人。一旦进入手术间，则不许再入其他手术间。走出感染手术间时，要脱去手术鞋，到更衣室重新更换洗手衣裤，工作人员送患者回病房时，必须更换外出的衣裤和鞋。
2设置严格的工作流程
2.1制定及学习工作流程。根据各班职责制定严格的工作流程，包括巡回护士工作流程、洗手护士要作流程、值班护士工作流程、夜班护士工作流程、感染手术后处理工作流程、清洁工作流程等，使工作人员工作有秩有序，有章可循，提高了工作质量，保证了层流净化手术室的预期质量。
2.2督查及考核。护士长每日抽查工作的某一环节，督促工作人员认真自觉执行规范流程，认识流程管理对层流洁净室的重要性。对违反制度及规范的手术室人员扣相应质量管理分。
3规范物流管理
3.1加强洁污流线管理。严格区分污染区、清洁区、无菌区，每区以门相隔，我院洁净手术部采用手术双通道，有3个出入口，即患者和无菌物品出入口，工作人员出入口，污物出口。严格做好隔离，洁污分流，避免交叉感染。
3.2手术物品放置。
3.2.1物品准备。手术所需的物品术前均需提前备好、备足，固定放在手术间内。日常手术所需物品均放在手术间柜内，手术过程中尽量减少人员进出次数，保证手术间内空气的洁净度。
3.2.2物品放置。根据手术间分类定各专科常规手术间。再根据专科手术特点和要求常规备物。各手术间均制定出物品放置标准示意图。专科手术间物品相对固定，要求全体护士明确各手术间物品放置的规范和细节要求，每天术毕由各巡回护士准备补充用物，手术专科组长负责检查督促手术间整理情况，保证手术物品放置的整齐，规范并利于手术的配合。
4加强手术环境的管理
4.2保持手术间密闭状态。层流净化手术室的空气净化原理是由压缩机将过滤的无菌空气由天化板送入，并将污染的空气由两边推出，因此手术间的空气必须始终处于正压状态，否则有可能导致污染空气的流入。[3]加强护士业务培训，术前能明确所配合手术的步骤和手术要求，做到备物充足，尽量减少开关门的次数，维持室间的密切状态和净化效果。
4.3清洁卫生的管理。手术间必须采用湿拭清扫，每日手术前后由清洁人员用清水及时擦拭室间物品，污染手术用84消毒液擦拭。同时实行每周星期日手术室彻底大扫除，清洗消毒擦拭新风口、回风口、物表、地面、墙壁、天花板等。每月定期空气及物表细菌培养，以检测净化质量。我院自启用净化手术室以来，各项培养合格率均达到国家规范要求。
5结果及结论
洁净手术室的使用，促使所有工作人员包括外科医生都严格按照洁净手术部区域分布、工作流程、净化级别等来执行，熟悉和掌握了洁净手术部的设施使用，有效预防医院感染，使手术能顺利开展。充分发挥了层流净化手术室的预期效果，提高手术质量。
[1]中华人民共和国卫生部.医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333－2002）.北京中国计划出版社,2002：19
1.临床资料
2003年1月～2008年12月,我院共开展各类膝关节镜手术460例,男308例,女152例,年龄15～65岁,平均年龄40岁。其中膝关节镜检术170例,膝关节镜下半月软骨切除术98例,膝关节镜下关节腔清理术43例,膝关节镜下滑膜切除术57例,膝关节镜下游离体取出术64例,膝关节镜下交叉韧带断裂修复术28例。
2.巡回护士配合
2.1巡回护士术前Id到病房访视患者,了解病情,准确评估患者的心态,针对患者的不同心理特点,加强术前健康宣教,详细介绍手术目的、麻醉方法、手术过程及此类手术的特点、优越性,消除患者的顾虑,帮助患者树立对手术的信心。
2.2由于手术应用的器材、设备较多,合理安排、放置有序是保证手术顺利进行的重要条件。因此,在手术间摆放设备时做到所有的设备符合手术、医生的要求及习惯并充分利用空间。录像系统及显示器放于患者头部术者的对面,利于术者及助手观察显示屏,灌注液及静脉输液放于患者头部术者的同侧。同时必须掌握膝关节镜各种管道的连接方法,各种参数的调节。
2.4严格无菌技术(1)严格镜检物品的消毒,能高压消毒的器械要尽量高压消毒,不能高压消毒的物品如摄像线、镜头、光源线、刨削线、刨刀头等用2%戊二醛消毒液浸泡10小时以上,连台手术用低温消毒锅灭菌;(2)膝关节镜手术应全肢体消毒,以免包脚部位的敷料被冲洗液浸湿而污染手术野;(3)防湿:膝关节镜手术是水中手术,每次手术都要施用大量生理盐水或复方氯化钠注射液持续或间断灌注关节腔,同时在冲洗液中加入庆大霉素,所以防湿很重要,肢体下要垫无菌油布中单,术者穿防水手术衣[3],同时使用接水袋。
2.5包扎止血带袖带时应靠近大腿根部,其接触皮肤处要垫厚且柔软的管型棉垫[3]。止血带袖带要松紧适宜,其上用薄纱布绷带缠扰2周,再用手术薄膜粘贴在最外面,这样可以防止袖带因包扎不紧或滑动而影响止血效果,还可以防止袖带被污染和浸湿,从而也保护了袖带的清洁。手术结束患肢用棉垫绷带加压包扎后,再缓慢放松止血带。
2.6刨削器脚踏要用塑料保护套,吸引管与刨削器手机柄的末端相连,边切除边吸引,将切除的碎片全部吸尽,必要时用蓝钳或攫物钳将游离体碎片取出,所以很多时候标本要由巡回护士将吸引瓶内的游离体及碎片用纱布过滤出来,再送检。
2.7术中随时观察手术视野的清晰度,若出现视野模糊,要及时寻找原因,排除故障[1]。不能随便增加或减少止血带的压力,而首先要寻找原因,是气压止血带管道接口漏气还是镜面模糊或水压不足,然后针对性地解决。
2.8膝关节镜手术后患肢均用棉垫和弹力绷带加压包扎,可减少创面进一步渗血渗液,缓解关节腔内压力过大所至的疼痛,包扎期间密切观察患肢血液循环,随时检查弹力绷带的松紧度。术后用软枕抬高患肢20～30度[4],以利于静脉血液回流,减轻腿部充血。
3.洗手护士配合
3.1洗手护士相对固定,应熟悉手术步骤、操作程序,根据医生的要求能主动及时将器械传递到位,保证手术顺利进行。
3.2膝关节镜器械很贵重,洗手护士必须熟练掌握器械的清洗、消毒和保养。器械用后应及时做清洁处理,以免血液和黏液干固不易清洗,特别注意清除各种接头套管上内部手术时组织及液体的残留,刨刀头等中空器械更要彻底清洗内部,防止组织残留,镜面及镜头用湿棉轻轻拭洗,水温在35℃以下,清洗后应将镜面擦净,器械应擦干上油[2]。各种镜面、器械刃、尖部均应有保护套,各种导线、光纤都要顺延盘曲,防止锐角盘折,放在垫有海绵的特制盒内。
4.体会
4.1各种仪器应固定放置,避免经常搬动,并套上防尘罩。使用光源先打开灯泡开关,再调节亮度,手术结束后,将光源亮度调至最弱,再关闭灯泡开关和仪器电源。摄像头、刨削器连接头插入主机插孔时,动作要准确,不要使插孔导针扭曲变形影响使用,关机时要先关闭开关,再关闭电源,而后将摄像头、刨削器插头脱离主体。镜头要轻拿轻放,镜面用擦镜纸擦拭,防止镜面磨损。摄像线、光源线在连接镜头时不要将光导纤维打折,以免折断光纤。术中镜面常因气雾产生冷凝,可在镜面上涂防雾油或碘伏[1]。摄像线和光源线、刨削器手机炳要及时妥善固定,防止精密仪器坠落手术台面下,造成污染和损坏。
[参考文献]
[1]朱丽女奉、安如林.腹腔镜手术中专科护士的配合体会[J].护士进修杂志.2008.23(7):664-665.
[2]刘志雄、王卫清.实用骨科护理手册[M].北京:北京科学技术出版社.2008:318-322