黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）解读
前言
黑色素瘤：起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤
发生部位：皮肤、黏膜（消化道、呼吸道、泌尿生殖道）、眼葡萄膜、软脑膜等
发生于不同部位者有相似的组织学特点，但发病机制、分子遗传学改变及分期和预后有一定差异
在我国：皮肤（肢端）最为常见，黏膜其次
皮肤黑色素瘤：皮肤科常称做黑素瘤（melanoma），或称为恶性黑素瘤（malignantmelamoma）；非皮肤科（外科、病理科等）常称为黑色素瘤或恶性黑色素瘤；良性幼年性黑素瘤（benignjuvenilemelamoma），其病理改变与黑素瘤相似而得名，又叫Spitz痣（是良性的）；还有一种肿瘤叫做：黑色素细胞瘤，常在眼科、神经外科（脑膜等）遇到，需注意不是黑色素瘤。
常用概念及释义
1.雀斑样增生（lentiginoushyperplasia）：位于表皮基底层的单个黑色素细胞增生，可以散在分布或连续性分布，见于良性或恶性黑色素细胞肿瘤。
引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017版）
2.派杰样播散（Pagetoidspread）：黑色素细胞单个散在或呈巢状霰弹样分布于表皮全层。显著的派杰样播散一般见于皮肤黑色素瘤；黑色素细胞痣偶见局灶性、低位派杰样播散。
3.水平生长期（radialgrowthphase）：皮肤黑色素瘤发展的早期阶段，肿瘤细胞局限于表皮内（即原位黑色素瘤），或者已进入真皮乳头层，但肿瘤细胞以单个或小巢状存在，真皮内瘤巢小于表皮内瘤巢且没有核分裂象。
4.垂直生长期（verticalgrowthphase)：皮肤黑色素瘤发展的中晚期阶段，黑色素瘤细胞进入真皮并向纵深发展，真皮内出现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团，可见核分裂象。
5.微卫星转移（microsatellitemetastases）：位于皮肤或皮下组织的显微镜下转移灶，邻近或位于皮肤黑色素瘤原发灶深部，与原发瘤不相连。
6.卫星转移（satellitemetastases）：与皮肤黑色素瘤原发灶间距不超过2cm的肉眼可见的皮肤和（或）皮下转移灶。
7.移行转移/中途转移（in-transitmetastases）：位于皮肤黑色素瘤原发灶和区域淋巴结之间的皮肤和（或）皮下组织中，且与原发瘤间距超过2cm的临床显性转移灶。
8.外科切缘（surgicalmargin）：外科医师进行皮肤黑色素瘤切除术时，所测量的肿瘤距切缘的距离。
非肿瘤离体中性甲醛溶液固定后测量的距离，因为固定会引起标本的皱缩，使得测量数值小于实际数值
9.前哨淋巴结（sentinellymphnodes）：肿瘤发生淋巴道转移的第一站淋巴结。
最早用于黑色素瘤，不同部位的黑色素瘤有相对应的前哨淋巴结。
临床信息
年龄、皮损部位、临床病史、皮损进展及大体外观（术前大体照片、皮肤镜照片等）
ABCDE法则：
A——不对称（asymmetry）
B——指边界不清（border）
C——颜色不均匀（color）
D——直径大于6mm（diameter）
E——病变隆起或进展（elevation/evolving）
例1诊断：原位黑素瘤相对较大大于6mm
例2：黑素瘤镜下观察非常像黑色素瘤
例3：男，39岁，鼻部丘疹4个月，当地术后病理诊断为黑素瘤。注意：皮损发展仅4个月，HMB45几乎阴性，ki67不高。黑素瘤Spitz痣
例3诊断：成人型Spitz痣
甲下黑色素瘤ABCDEF法则：
A：年龄较大，成年人或老年人（age），亚洲人和非裔美国人好发（AsianorAfrican-Americanrace）
B：纵形黑甲条带颜色从棕色到黑色，宽度＞3mm（Brown-to-blackpigmentedbandwithbreadthwiderthan3mm）
C：甲的改变或病甲经过充分治疗缺乏改善（change）
D：指/趾端最常受累顺序，依次为大拇指>大拇趾>示指，单指/趾受累＞多指/趾受累（digitmostcommonlyinvolved：thumb＞hallux＞indexfinger，singledigit＞multipledigits)
E：病变扩展（extensionofpigmentontotheproximalorlateralnailfold），如哈钦森征（Hutchinson’ssign）
F：有个人或家族发育不良痣及黑色素瘤病史（familyhistory）
甲黑素细胞疾病的分类
1.甲黑素斑/甲黑子（Nailmelanoticmacule）
单发或多发，常发生于有色人种
颜色淡，条带均一，界限清楚
单发者，有少数需与黑色素瘤鉴别
病理表现为素细胞功能活跃，数量大致正常
2.甲色素痣（Subungualnevus）
甲母痣
假哈欠森征，儿童的色素痣出现
3.甲黑素瘤（Subungualmelanoma）
严格讲叫做甲单位色素痣，平时习惯称为甲母痣
组织标本的送检及处理
1.标本的送检
所有临床怀疑黑色素瘤的病例均应进行病理检查
标本需完整送检，如有病灶、切缘及前哨淋巴结等多份标本，应分别盛装送检
手术医师应提供病灶大小和特点（溃疡/结节/色斑）等临床信息及组织标本类型，并做好切缘标记
2.标本类型
1）活检标本：完整切除活检；部分活检（切取活检、环钻活检、削刮活检）
2）根治性切除标本：
原发灶根治性切除
原发灶根治性切除+前哨淋巴结活检术
原发灶扩大性切除+区域淋巴结清扫/卫星结节/转移灶切除术
3）甲活检标本：
正确的方向，包括甲母质、甲床、甲板和部分甲周组织，深度达趾/趾骨周围组织
纵向甲活检
提供甲活检示意图和准确临床信息
3.标本固定
1）3.7%中性甲醛液固定6～48h
2）体积较大的标本须垂直于皮面多切面平行切开，并夹以滤纸（垂直于皮面以2～3mm间隔平行切开标本，测量肿瘤厚度和浸润深度）
4.标本检查和取材
1）解剖位放置标本并拍摄大体照片
2）观察并描述：肿瘤的大小、形状和色泽，表面有无溃疡，周围有无卫星转移灶，卫星转移灶的数量、大小及其与主瘤结节间距；颜料涂抹切缘
3）根据临床要求、标本类型和大小以及病变与切缘的距离选择取材方式
4）病变最厚处、浸润最深处、溃疡处必须取材
5）主瘤体和卫星灶之间的皮肤必须取材，以明确两者关系
6）肿瘤＜2cm者全部取材，3cm以上者按1块/5mm取材
7）一个包埋盒内只能放置一块皮肤组织，包埋方向正确
例1：右拇指黑色肿物1年余。显微镜下观察符合原位黑色素瘤，但复查临床照片，是取材不到位
取材不当导致误报为原位黑素瘤
8）切缘取材：
5.前哨淋巴结检查
1）石蜡切片检查
2）大体：淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移
3）取材：2mm间隔平行切开，全部取材
4）组织学检查：可疑病变行免疫组织化学（S-100、SOX-10、HMB-45、MelanA等）检测
5）免疫组织化学检测可以显著提高阳性检出率
6）需注意与淋巴结内痣细胞团的鉴别
7）报告：阳性和阴性淋巴结的数量；阳性的前哨淋巴结，建议进一步报告转移灶的最大径（以mm为单位，精确到0.1mm）、转移灶在淋巴结内的位置（被膜下窦或实质内）及是否有淋巴结被膜外侵犯
6.区域淋巴结检查
1）淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移
2）淋巴结数量一般要求：腹股沟≥10个；腋窝≥15个；颈部≥15个。
组织病理学诊断
1.临床病理学分型
1）病因、发病部位、分子途径及组织学特征
促结缔组织增生型
2）WHO皮肤肿瘤分类（第4版）
外阴和粘膜黑素瘤
痣样黑素瘤
Spitz痣样黑素瘤
结缔组织增生性黑素瘤
发生于色素痣的黑素瘤
激光除痣导致的黑素瘤
恶性蓝痣
透明细胞肉瘤
气球状细胞黑素瘤
退行性黑素瘤
儿童黑素瘤
息肉状黑素瘤
亲汗腺黑素瘤
鳞状黑素瘤
棘层松解样黑素瘤
孤立性真皮黑素瘤
植入性黑素瘤
3）黑素瘤的分型
经典分型:
肢端黑素瘤
恶性雀斑样黑素瘤
浅表扩散性黑素瘤
结节性黑素瘤
实际工作中，确定是原位黑色素瘤还是浸润性黑色素，如果浸润，浸润多深最有临床意义
原位黑素瘤
浸润性黑素瘤：浸润深度；有无溃疡
临床病理预后指标及释义
1.Breslow厚度（Breslowthickness）：皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标。以mm为单位计数，作镜下测量，精确到0.1mm。
非溃疡性病变：表皮颗粒层顶部至肿瘤浸润最深处的垂直距离（图引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017版））
溃疡性病变：溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂直距离（图引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017版））
2.溃疡形成（ulceration）：排除了外伤史或手术等因素后，显微镜下肿瘤表面表皮全层缺如，同时伴有炎症反应（如纤维素沉积和中性粒细胞渗出等）。黑色素瘤T分期的重要修正指标。
3.Clark水平分级（Clarklevels）皮肤黑色素瘤的浸润深度
1级：肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）
2级：肿瘤浸润真皮乳头层，但尚未充满皮乳头层
3级：肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处
4级：肿瘤浸润真皮网状层
5级：肿瘤浸润皮下组织
4.肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltratinglymphocytes，TILs）：在肿瘤细胞之间润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕肿瘤周边的淋巴细胞。
AJCC推荐的三级分法：（1）缺如（absent）；（2）有但不活跃（non-brisk）；（3）活跃（brisk）
5.原发肿瘤有丝分裂率（primarytumormitoticrate）：1mm2的浸润性肿瘤中见到的核分裂数目。
预后的重要决定因素之一
具体计数方法：存在热点区的肿瘤，从热点区开始计数；无明显热点区或核分裂在肿瘤中散在分布，则从一个典型的核分裂开始；如果肿瘤的浸润成分总面积小于1mm2，则所有的核分裂都应该被计数，并且仍然记录为每平方毫米多少个；注意显微镜的目镜和物镜大小
6.淋巴管血管侵犯（lymphovascularinvasion）：黑色素瘤细胞团出现在淋巴管和/或血管管腔内，瘤细胞团表面被覆内皮细胞或血管管腔内有血栓形成。
必要时可辅助D2-40、CD34和CD31等免疫组织化学染色
7.亲神经性（neurotropism）：黑色素瘤细胞发生肿瘤主体之外的神经周围侵犯和/或神经内侵犯。
若是位于肿瘤主体内部的黑色素瘤细胞包绕神经，不属于亲神经性，这可能是由于肿瘤生长过程中神经被裹入所致
病理学TNM分期
1.皮肤黑色素瘤pTNM分期
2.头颈部黏膜：参见第八版AJCC肿瘤
3.眼色素膜：参见第八版AJCC肿瘤
4.消化道（食道、小肠和大肠）：暂无pTNM分期，根据我国的黑色素瘤临床诊疗指南，建议描述肿瘤浸润消化道层面
5.阴道：暂无pTNM分期；宫颈：参照宫颈癌
6.脑膜：同其他脑膜肿瘤
术中冷冻切片病理学检查
术中明确病变性质：不建议
术中判断切缘情况：不建议（根治性手术切缘的距离由Breslow厚度决定）
病灶较大、具有典型的黑色素瘤临床特征：可考虑术中冷冻切片明确性质，以完成一期根治手术根治性手术
免疫组织化学和荧光原位杂志检查
1.黑色素细胞特征性免疫组化标记物
SOX-10、S-100蛋白
MelanA、HMB-45、PNL2、Tyrosinase和MiTF
*色素多时，可使用红色显色剂
2.良恶性鉴别辅助免疫组化标志物
Ki-67、CyclinD1（黑色素瘤中升高）
HMB-45（黑色素瘤缺乏免疫组化成熟现象）
P16（黑色素瘤中可阴性，需CDKN2A-FISH进一步辅助）
PHH3（核分裂计数）
3.多位点荧光原位杂志（FISH）检测
四色经典探针（CCND1、RREB1、MYB和6号染色体着丝粒）和双色补充探针（MYC和CDKN2A）
用于良恶性鉴别困难疑难病例的辅助诊断
需在有资质的实验室开展，并由有经验的医师进行判读并综合分析结果