1、评审标准评审级别评审要点责任部门1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准【C】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。院办2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。人力资源部3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。人力资源部4在岗护士占卫生技术人员总数50%。人力资源部5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。人力资源部【B】符合“C”，并1临床科室主任具有正高职称90%。人力资源部2护士中具有大专及以上学历者50%。人力资源部3平均
2、住院日12天。医务处4保持适宜的床位使用率93%。医务处5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。院办【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。院办112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【C】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。设备科、人力资源部、医务处2急诊科独立设置，承担本区域急危重症
3、的诊疗。急诊科3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。ICU4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。放射影像科、开展介入诊疗科室、医务处【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的58%，符合重症收治标准的患者80%。ICU【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。ICU113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1诊疗科
4、目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。院办2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。人力资源部、医务处负责【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。医务处、科教处【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。医务处、科教处114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】医院医技科室、人员编制、设备
6、卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。医务处牵头，涉及科室提供资料【B】符合“C”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务处、护理部、财务科评审标准评审级别评审要点责任部门2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。宣传处【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。院办牵头2.社会调
7、查满意度高。关于社会评价和满意度测评，从护理、客户服务中心、审计监察处三个角度开展工作122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【C】1具备临床住院医师培训基地的资质。科教处牵头2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。科教处牵头3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科教处牵头4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。科教处牵头【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工
12、使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。126控制公立医院特需服务规模。1261控制公立医院特需服务规模。【C】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。客户服务中心2特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【A】符合“B”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。评审标准评审级别评审
13、要点责任部门131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。医务处2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。医务处3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务处4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。医
15、每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施医务处3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。医务处4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。医务处【B】符合“C”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。医务处2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。医务处3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。医务处【A】符合“B”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。医务处2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。医务处评审标准评
27、；5.开展各种应急演练：停电演练（后勤管理中心策划，6月份之前演练2次）消防演练（保卫处策划，6月份之前演练2次）急救中心突发公共卫生事件演练（丁副院长带领急救中心策划，6月份之前演练1次）设备停电演练（设备科策划并上报）6.医院层面成立领导小组，在医务处下成立应急办，主要成员把行政值班人员纳入，注意与市应急办的联系和对接；评审标准评审级别评审要点责任部门1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的
30、事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1442医院有停电事件的应急对策。【C】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。第一章的“四、应急管理”责任划分的要点：1.此章内容涉及所有机关职能科室，可能需要完成200-300个各类应急预
35、量监控和持续改进，有可追溯的记录。科教处1442医院有停电事件的应急对策。【B】符合“C”，并评审标准评审级别评审要点责任部门2为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。科教处3独立承担硕士研究生教育。科教处【A】符合“B”，并独立承担博士研究生教育。科教处153承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1531承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。【C】1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。科教处2有专职人员负责培训工作。科教处【B】符合“C”，并1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。科教处
50、B”，并1开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。门诊部2医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。门诊部2.2.3根据门诊就症患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2231根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【C】1有门诊流量实时监测措施。门诊部2有医疗资源调配方案。门诊部3有门诊与辅助科室之间的协调机制。门诊部【B】符合“C”，并1门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。门诊部2普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。门诊部【A】符合“B”，并1.有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。门诊部2232有门诊突发
54、区（医技与药房）紧邻。2232有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。评审标准评审级别评审要点责任部门【A】符合“B”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。2312急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【C】1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。【B】符合“C”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。【A】符合“B”，并有急诊医护人员培训考核机制。2321加强急诊检诊、分诊，落实