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一切的创新源于发现，不能发现问题就无从谈起创新和解决问题。因此教学中要注意培养学生的发现问题的能力，但是发现问题需要对问题本身的背影有较为深入的了解。也就是说必要的知识储备对于发现问题是不可或缺的，这要求学生或低年资医生要注意基础知识学习。医学技术的飞速发展常常使医生过分强调新知识、新方法，而忽视对基础知识和理论的学习和复习。“万丈高楼平地起”没有扎实的基础不可能真正掌握这些新的技术方法，而只能流于表面。比如说出血病人失血量的估计，如果单纯讲授几种失血量的判断方法，就忽视了血液的构成和机能。而深入了解血液的生理，对于发现输血补液的方法及要注意的问题有着重要的意义[2]。此外，也要避免为了发现问题而无中生有制造问题。实际中常常遇到很多学生会问出很多不是问题的问题，其实这主要还是在于对对象本身的知识背影掌握不够造成的。
2辨别主要问题和次要问题
3培养学生掌握循证的方法
EBM的根本是解决问题，因此掌握学习的方法非常重要，实际上EBM主要是对于涉及问题的对象的查找、筛选以及如何得出问题结论。这主要需要统计学的知识，也就是说要在实践中充分让学生就所提出的问题进行循证求解。充分调动其积极性利用网络资源进行循证[3]。
4在临床教学中大力推广医疗指南及共识
现实中最为典型和生动的事例是各种疾病的指南和共识意见。由于各级医疗单位，甚至同一医疗单位不同个人在诊疗选择上差别很大，这会相当程度上人为造成资源流逝和浪费。正是为了解决这种差异，近年来各国医疗机构制定了大量的医疗指南。指南本身是在充分的循征基础上结合了各领域专家的意见产生的，因此它不但代表了大量客观事实同时也有了专家的主观经验[4]。这些指南往往对临床常见和多见病的诊疗进行了系统的归纳和总结，因此有着很强的实际应用价值。非常值得在临床工作中推广，这也成为教学中的新的任务。作为医学教育工作者有着不可推卸的责任来负责普及指南和共识。
总之在实践中充分的运用PBL和EBM进行教学，不但可以让学生培养正确的临床思维模式，正确的学习方法以及不断更新知识的能力，同时也可以增加学生的自学能力。因此值得推广和应用。
参考文献：
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【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
1加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学，临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCT验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用EBM的思维来解决临床问题。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
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1循征医学在疗养工作中的特点
1.2提高疗养技能水平循征医学要求具备扎实的临床医学理论知识，同时为跟上医疗领域日新月异的变化，须不断汲取最新知识，尤其在疾病疗养中，根据系统文献回顾和实证查寻，可以得到一些医学问题的新的观点，从而促进疾病疗养技能的提高。
1.3提高疗养服务质量循征医学不只是基于高质量的调查研究及证据的最佳处理，更重要的是有助于使有限的医疗资源得以发挥出最大效用。它采用信息技术和逻辑思维对研究结果全面综合评价，提供科学的证据来指导疗养活动。可根据疗养员健康状况制定出个体化的疗养方案，使疗养资源更有效地分配和利用[2]。
2将循征医学引入疗养管理工作体系的三方面好处
2.1充分利用疗养院自身及外单位现有的科研成果，按照循证医学的要求和原则，总结既有的研究成果，使之产生质的飞跃。
2.2按照循证医学的规则，指导今后的科研工作，使本单位的科研成果能并入世界医学的大体系中去。
3循证医学在疗养工作中的构成
3.1开展机构内人员的循证医学及临床的专业培训循证医学要求临床医生应善于查证和独立评估原始文献，善于发现新的临床科研苗头。应用信息技术和逻辑方法查证、评估和运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分[3]。循证医学认为权威意见不是临床实践的唯一主要依据，但并不是否定权威与专家，他们长期积累的宝贵经验、对病人准确的诊断是循证医学的基础和前提。没有正确的诊断，再好的证据也没有价值。因此，循证医学不能取代个人专长，而要求临床医生必须经过更严格的基本训练，掌握熟练的基本技能。
3.2获取互联网上循证医学资源我院图书馆指定专人负责，设立专栏介绍Cochrane协作网和中国Cochrane中心的概况及其网址，提供了方便临床快速检索循证医学信息的网站地址。对基于证据的网上数据库和电子期刊进行跟踪，如果有更新的证据出现，那么就将其内容及时下载更新；如果没有新的证据发表，那么就保留原来的结果，并不断地补充新的内容[4]。培训信息也及时地进行更新，使临床医生一目了然地了解最新的循证医学教育信息，从而有机会接受循证医学知识的继续教育。并根据目前循证医学的发展，增加新的栏目，如循证保健、循证信息实践等内容。将收集到的循证信息分别放入各科栏目下，再将它们分为RCT研究、系统评价和循证指南，这样就使临床医生能够将循证医学信息与本科临床实践紧密结合，从而提高了他们对循证医学的直观认识，增强了他们进行循证医学实践的主动性。临床医生对循证医学的认识逐步提高，很多医生已经应用网页上的循证医学信息为病人提供优质的疗养服务。
3.3在疗养实践中个人经验和推理仍不可或缺对照临床实验结果无论大小总是有限地适应于某一特定的人群范畴。尤其在疗养医学里仍有一些缺乏足够可靠证据的领域需要严密地推断，个体化评估证据的质量，并提出正确的诊断和疗养方案。这样，临床推理就显得尤为重要。
展望未来，科学技术飞速发展，医学新知识层出不穷，疗养医学的发展相对滞后，我们迫切需要以循证医学的概念、内含和方法来全面提高疗养工作质量。这要求我们医务人员尽可能提高自身理论知识与临床实践水平，以适应新形势疗养医学的需求，创造EBM实践的支持环境，掌握并应用EBM检索证据，借助EBM的桥梁，在其指导下规范科学疗养，结合实际，注重实效，进行再评估，开发具有区域特色新的疗养方式，总结出更为合理的疗养诊治指南，使其趋于完善，在新世纪为人类医疗保健做出新的贡献。
1张愈，伍后胜.中国疗养康复大辞典[M].北京：中国广播电视出版社，1993：2-4
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3李富军，袁军，姚战鹏,等.关于临床科研管理引入循征医学思维的探讨[J].医院管理杂志，2006，12(4)：182
【关键词】循证医学模式；PBL教学法；肿瘤内科；教学
肿瘤内科教学具有较高的专业性，在传统教学中，受教学方式影响，规培生在理论知识掌握及实际业务操作等方面存在一定缺陷，严重影响了肿瘤内科教学质量，并对现代医学发展形成阻碍[1-2]。基于此，有必要进行肿瘤内科教学方式的优化创新[3]。本文将2017年3月-2019年5月在笔者所在医院肿瘤内科学习的62例规培生作为研究对象，探究循证医学模式+PBL教学法在肿瘤内科教学中的应用效果，研究结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将2017年3月-2019年5月在笔者所在医院肿瘤内科学习的62例规培生作为研究对象，纳入标准：所有规培生不得超过25岁，学历研究生，且研究资料齐全完整。随机均分为对照组和观察组，每组31例。对照组：男15例，女16例，年龄23~25，平均（23.54±0.72）岁；观察组：男14例，女17例，年龄22~25，平均（23.58±0.88）岁。规培生一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可以进行对比。规培生自愿加入本次研究。
1.2方法
1.3观察指标
主要观察指标为：（1）理论知识、实践考核成绩。理论知识成绩包含病史采集、体格检查、病历书写、诊疗方案制定四个方面；实践考核成绩包含基础知识和专业知识两个方面；每项总分100分，分值越高表示教学效果越好。（2）调查问卷评估情况。按照0~4分5级评分法，调查规培生学习积极性、循证医学理解、与患者沟通能力、临床问题解决能力四个方面的提升状况，得分超过3分表示学习积极性高，循证医学理解、与患者沟通能力强，临床问题解决能力突出[4-6]。
1.4统计学处理
采用spss21.0对本次研究数据进行处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组规培生理论知识、实践考核成绩对比
观察组规培生理论知识、实践考核成绩均明显优于对照组，数据差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组规培生调查问卷评估情况对比
观察组规培生调查问卷评估情况较优，数据差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
关键词：临床医学教育；视觉思维；意象库
当代美国德裔艺术心理学家鲁道夫阿恩海姆在《视觉思维》一书中首先提出了视觉思维这一概念，他认为“所谓视知觉，也就是视觉思维”，视觉思维具有思维的一切本领。这种本领不是指人们在观看外物时高级的理性作用参与到了低级的感觉之中，而是说视知觉本身并非低级，它本身已经具备了思维功能，具备了认识能力和理解能力。
视觉思维是一种不同于言语思维或逻辑思维的富于创造性的思维。其创造性或创新功能主要表现在三个方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有运用视觉意象操作而利于发挥想象作用的灵活性；三是它具有便于产生顿悟或诱导直觉，也即唤醒主体的“无意识心理”的现实性。
在临床医学教育中培养视觉思维能力将有助于医学生创造能力的开发。本文就临床医学教育培养视觉思维能力的策略与方法作进一步讨论。
1建立医学意象库
1.1临床医学学习中视觉意象的分类
临床医学视觉意象是进行临床医学思维的基本元素。只有当我们的头脑中有了丰富的临床医学视觉意象时，我们在学习新的临床医学概念和规律、解决临床医学问题时，头脑中才会产生连续的、清晰的临床医学情境。因此，引导、帮助学生建立丰富的临床医学视觉意象库就显得非常重要。我们知道，临床医学知识本身就是非常丰富的，而且已经按照不同的领域有了明晰的分类，比如解剖学、病理学、药理学等，我们建立临床医学视觉意象库的时候，将从另一个角度来进行分类，把f临床医学视觉意象分为临床医学时空意象、临床医学情景意象、临床医学模型意象和临床医学图形意象。
1.1.2临床医学情景意象。生理器官、病理现象、病理状态，都是客观、具体、生动的，这样每一个临床医学情景都可以形成一个意象，我们把这种具有生动具体性的临床医学情景称为临床医学情景意象。
1.1.3临床医学模型意象。在临床医学中，为了得出明确的临床医学概念或规律，常在临床医学问题的研究中，抓住问题的主要特征，忽略次要因素，建立有关问题的一个清晰简洁的理想化模型，即临床医学模型。我们头脑中对这种临床医学问题的新形象就叫做临床模型意象。
1.1.4临床医学图形意象。在临床医学中，从医学概念、规律的学习，到临床医学实验结果的分析，到临床问题的解决，作草图或示意图、列表格、画曲线图是经常运用的方法。利用这些图形，学生可以进行分析、得出结论，从而更好地理解临床医学概念、规律和解决临床医学问题。面对这些图形，学生经过观察、想象、构绘，最终内化为他们大脑中的临床医学图形意象。
1.2建立医学意象库的策略与方法
1.2.1积极创设观察的情境，丰富视觉意象贮备。视觉意象是视觉思维的“细胞”，视觉意象的积累是视觉思维的基础。在临床医学教学中应尽可能多让学生感受到各种具体疾病发生发展的“真实”过程，丰富学生的视觉意象贮备。
1.2.2增强特色记忆，强化医学意象。记忆是学习的基础，没有记忆谈不上学习。教学中须让学生明白每一个医学概念、规律的特点以及它是怎样抽象出来的。同时要培养学生掌握如下记忆技巧：抓住特征重点记，相似视觉意象对比记，关联意象联系记。
1.2.3重视图像表述，强化视知觉的理。用图像对临床医学概念、规律进行表述是训练学生视觉理解力的一种基础方法，也是培养学生多层次视觉思维的一个重要环节，因此应着重做好以下三点：(1)养成用图像表述的习惯；(2)读懂图像；(3)灵活运用图像法说明医学概念和诊疗过程。
1.2.4注重临床医学过程分析，培养视觉思维习惯。视觉思维能力的培养应从培养学生视觉思维习惯着手，在讲解医学规律时，要重视静态图的描绘。
1.2.5让学生身临其境。让学生亲身体验各种医学情境，各种感知觉并用，是建立临床医学意象库的最佳方式。
在临床医学教学中，教师不但要有意通过各种手段丰富学生的视觉意象库，还要定期“激活”这些意象，增强学生已有意象的活性，才有可能真正提高他们的视觉思维能力。
2构建临床医学视觉思维方式
2.1临床医学视觉思维方式分类
2.1.1网络型医学视觉思维方式。网络型医学视觉思维方式就是从整体出发，全方位、多视角、多层次去看待医研对象的思维方式。这种思维方式具有如下特点：一是系统性。它把每一个医研对象都看成是一个系统，而每一个系统就是一个网络，系统内部的各要素就如各网点。而系统与它所处的环境又构成更高一级的系统，即组成更大的网络。如人体本身是一个系统--网络，而它又与家庭、社会生物圈等组成更大的系统--网络。二是交错性。系统与系统之间、系统内部各要素之间，即网点之间都是相互联系、相互交织、纵横交错的复杂的网状结构。三是互动性。网点之间、网点与大网络之间是互相影响、相互制约、互相作用的。在医学诊治和研究中，运用网络型思维方式，就能够从整体出发，注意分析和正确协调处理部分与部分、部分与整体之间的关系，达到整体的最优化结果。
2.1.2前导型医学视觉思维方式。所谓前导型视觉医学思维方式，是指在观察、分析医研对象时，要立足现在，面向未来，注重医研对象的发展及其动态变化。这种视觉思维方式，把医研对象看成一个动态发展的过程，对未来的多种可能性有足够的分析和准备，注意在对象变化之前采取行动。
2.1.3创新性医学视觉思维方式。创新视觉思维具有这样的特点：一是思维的发散性，即依据一定的思维原点，注意从正向、反向、逆向、平面、立体、纵向、横向等尽可能多的途径进行思考，从而探求尽可能多的
答案或解决方案。二是思维的新奇性。它是指在医学实践中，要注意发现和探求反常现象，繁中求简，简中求繁；合中求分，分中求合；同中求异，异中求同；长中见短，短中见长；正中见反，反中见正。三是思维的辩证整合性。这是指超越事物原有的系统，突破原有的限制，把思维的触觉从本系统拓展到其他系统，从不同体系、不同领域、多维视觉寻找最佳结合点，从更高层次、更广阔的背景和关系中去认识医研对象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.2视觉思维方式的引导策略与方法
2.2.1眼、手、脑三位一体
临床医学视觉思维的培养和训练，需要实现眼、脑、手三位一体的协作与配合：眼的训练在于培养视觉的认识能力、辨别能力、判断能力以及接受信息的能力和对事物特征的把握能力，即培养学生的视觉思维能力；手的训练在于培养对技能尤其是信息技术支撑下技能的掌握能力、适应能力以及对视觉信息的传达能力，即培养学生的操作能力；脑的训练在于培养对事物的分析、理解和富于理智的认识能力，即培养学生的创新思维能力。从视觉要素的角度来看，是培养对临床医学形态的准确描绘能力，对人体生理结构、病理结构的分析能力，以及对临床医学形态解构与重构的组织能力。
2.2.2观看、想象、构绘三位一体
美国心理学家麦金指出，“视觉思维借助三种视觉表象进行”：其一是“人们看到”的表象；其二是“我们用心灵之窗所想象的”；其三则是“我们的构绘，随意画成的东西或绘画作品”嘲。在临床医学教学中，要培养学生细心观察、积累医学表象，学习应用医学意象思维展开想象，能对所学医学知识在脑海里播放“心灵电影”，使所学医学知识历历在目，能利用各种表达工具将医学表象表达出来。
2.2.3视觉思维与言语思维的协调
在临床医学教学过程中，要引导学生将所擅长的语言思维移植到视觉思维当中，利用语言思维的成熟性为视觉思维服务。例如，手术操作的教学过程当中，通过一些词汇、一段文字对画面进行较为完整的描述后，再将其一一转换为相应的画面或者录像。随着外科视觉想象能力的加强，可以慢慢跳跃这一辅助手段。
其次，可以给学生提供一个较为清晰明确的视觉目标。外科手术的实施不是某几个元素的简单拼凑，它需要建立在理解元素之间的相互关系之上，依靠想象力将他们彼此集合成一个有机的整体。如果学生有了一个比较明确的视觉目标，他们会在一定程度上充分挖掘现有方案的潜力，努力使画面的效果朝着预定目标前进。这种尝试性的挖掘活动带有明显的目的性，对于学生而言是非常有益的。
2.2.4静态思维与动态思维的结合
静态思维是以静为主的思维过程，是趋于定型化、稳定性的思维。它要求我们从固定的概念出发，-，循着固定的思维程序来进行。人体各组织、器官的形态、结构、特性及代谢变化都是以“静态”的物质为基础和前提的。在教学中，我们首先需要从静态思维开始，把定义、结构、分类等规范化、设计化。为增加直观性、可见性，还需要灵活应用模型、标本、投影、表格乃至多媒体等直观式、比较式教法，使知识形象化、具体化，目的是从静态开始启发学生的正确思维，激发学生的学习兴趣，提高观察问题、分析问题、解决问题的能力。
静态思维和动态思维的结合是医学教学的关键。静态思维和动态思维是对立的统一，两者既对立又相成，在同一思维过程中互补互促。静中有动，动中有静。只有动静结合，才能使我们的思维更具体、更完善，这是搞好医学教学的关键。如人体的各个组织、器官或各个分子，它们各自的结构不同、性质不一、功能各异，但物质之间又是不断转化、不断变化的，所以其性质、功能又是可以改变的。因此，只有将两者有机地结合起来，全面认识，综合分析，才能正确掌握身体内部各物质的内在反应规律。既要静态认识，又要动态分析，两者的完美结合才是正确、有效的科学思维方式。
2.2.5鼓励视觉化的表达
教师应鼓励学生运用视觉化的形式来表达自己对教学信息的理解。视觉化的表达能够调动视觉、知觉，促进手眼协调和创造性的表达，使认知的直接性在现实世界中得到实现。视觉化笔记和绘画是教学中常用的两种视觉化表达方式。
视觉化笔记可以包括概念图、思维导图等形式。概念图是运用图形来表示概念间的顺序和关系，它是确定学科知识中重要概念和彼此关系的有效工具。比如肺的概念图，它必须让人一眼就能明白肺的功能主要是换气，通过心脏作为泵的作用来将静脉血通过肺的换气后转换为动脉血然后供应全身。思维导图是从一个中心概念开始向四处发展，绘制出与主题有关的核心理念，形成以主题为中心的“大图像”。比如围绕食管癌切除这一主题的思维导图，要根据食管癌切除的几种方式运用开放式思维，再根据患者的具体情况选择确定其中的一种手术方式。
1创造性临床思维及其目前在临床带教中的培养现状
医学科学是一门实践性很强的科学，同时也是一门对科学思维要求较高的科学。医学科学在临床带教中的一个重要体现就是临床思维的培养。临床思维是指将所学的基础理论知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行分析和思考，最后作出符合实际判断的能力[2]，这种能力是临床医生独立解决临床问题的基本保证。
临床医学的实践表明，临床医学是一门十分复杂的科学，疾病的实际表现多种多样，尤其是随着社会和环境的变迁，这种复杂性愈来愈明显，如果想成为一名优秀的医生，就需要通过疾病的表象看本质，不仅要具备一般的符合科学的临床思维，还要具备所谓的创造性临床思维。顾名思义，创造性临床思维就是在常规临床思维的基础上更高一层的思维，它要求临床医生不能仅仅停留在观察一般临床现象，而是要洞察到临床疾病的本质。
2培养创造性临床思维的重要性和必要性
随着社会的进步和医学科学的迅猛发展，创造性临床思维的重要性日益突出。很多时候，一个正确的创造性临床思维不尽可以减轻病人痛苦，挽救病人生命，还可以避免资源的浪费，从这个意义上说，创造性临床思维无疑具有巨大的社会效益和经济效益。因此，当代合格医生除了应具备与时展相适应的知识结构外，其创造性临床思维的能力同样要跟上时展的步伐。此外，由于社会发展和生存环境的变化，新的医学科学问题层出不穷，疾病的发生发展具有多样性与不可测性，只有加强医学生创造性思维的培养，才能使他们勇于面对疾病的挑战，深入研究疾病发生发展的本质，使临床科学不断发展。
总体上来看，目前我国大多数院校对医学生创新性临床思维培养的重视程度还不够。虽然医学教育改革已取得较大的成绩，但仍有许多工作需要进一步深入。当前形势下，医学科学的迅猛发展对以学生的素质提出了更高的要求，而由于医学教育的逐步普及，医学生大量增加，导致医学生就业压力显著增加，这就要求我们在医学生的培养中，必须重视对他们的创造性思维的培养，这不仅有利于医学生未来自身的发展，有利于我们国家医学教育的发展，某种程度上也有利于和谐社会的创建。
3创造性临床思维的培养方法
3.1拓宽知识面
3.2引导学生进行正确的临床思维的锻炼
3.3营造有利于培养创新性思维的环境氛围
任何事物的发展都离不开良好的环境氛围，创造性临床思维的培养也是如此，良好的环境氛围是培养医学生创造性临床思维的必要条件。作为教学医院和科室，我们要积极创造有利于激发学生创造性临床思维的条件，具体有两方面：①在临床病人管理方面要给与学生更大的自。从查房到开医嘱均由学生独立完成，老师所起的作用仅仅是在最后的把关，这样做可以让学生感觉到自己的价值体现，能充分调动学生的临床积极性，激发创造性临床思维；②在教学查房方面，要加强教学互动。教学查房是临床带教的重要环节，在此过程中要重视创造教学互动的学术氛围，老师可以告诉学生自己关于某病的看法，学生也可以通过积极的思考告诉老师自己的想法，在这种师生互动的学术探讨过程中，容易突破传统思维，产生创造性想法，久而久之，养成创造性思维的习惯。
综上所述，创造性临床思维的培养对于现代医学生而言既有其重要性，也有其必要性，我们一定要重视临床带教过程中创造性临床思维的培养。培养创造性临床思维需要做大量的工作，但最根本的就是要处处本着以学生为主体、以学生的发展为根本的临床带教理念不放，最大限度地调动学生的临床工作的积极性，最大程度地激发学生的创造性临床思维，只有这样，才能培养出高素质的现代医生，才能使得我们国家的医学教育事业蓬勃发展。
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1.1“应试教育”不利于医学生批判性思维能力的培养受“应试教育“的影响，我国部分学生从小就习惯于被动地接受和储存知识，整体缺乏主体意识、质疑精神［2］，对知识、技能不能够进行有效的内化、迁移，不能充分发挥自己作为知识主体的创新思维。
1.3医学教育模式与实践脱节我国医学教育以理论授课为主，临近毕业前一年才到临床实习，而在校期间很少实践。这种教学模式一定程度上导致医学生理论和实践严重脱节，使医学生对所学知识、技能的综合应用能力得不到提高，从事临床工作后主体意识不强，对上级医师的从属性、依赖性过大，不愿独立思考作出决策［8］，不利于其批判性思维能力的形成。
2医学生批判性思维能力的措施和方法
由于医学问题的整体性、复杂性、多样性及不确定性，医学生能否恰当地批判应用、分析、判断各种信息，并得到合理的结论尤为重要。培养医学生批判性思维能力对于提高医学教学质量、培养合格的临床医师非常重要。有效的引导和培养可显著地提高医学生的批判性思维能力，但需要教师和学生双方的共同努力。
2.1提高师资素养教师是培养医学生批判性思维能力的重要实践者，其批判性思维教学理念及教学能力极其重要。因此，要对广大教师进行培训，改变教师的教学理念，提高其批判性思维能力。只有教师真正了解和重视了批判性思维能力的内涵和重要性［2］，转变自身观念，构建平等的教学氛围，不以医学权威的身份站在学生面前，而是结合自身的临床经验，切实地在教学过程中引导学生思维，教导学生开放思想，不盲从、照搬经验，善于发现并解决问题，才能取得好的教学效果。
2.5在科研中加强批判性思维能力的培养思维的培养离不开实践，让医学生积极参与科研是培养学生批判性思维的重要途径。通过查阅批判性阅读文献、撰写综述论文、对科研课题设计、修改、实践，既可促使医学生养成终身学习、不断更新知识的习惯，又可让医学生运用批判性思维对知识进行消化和理解，在科研实践中对各种条件、各种情况反复比较、筛选、预测和反思，提高其自我判断、调节、反馈和思辨水平［10］，直接而有效地培养学生独立思考和解决问题的能力。
3循序渐进，分阶段科学培养批判性思维
关键词：非预防医学类专业社会医学教学改革
社会医学是医学与社会学相结合的一门交叉学科，主要研究社会性的医学问题及医学的社会方面的问题，是人文教学中难度较大、比较难以理解和记忆的一门涉及面较广和整体性较强的学科。在我国高等医学院校的课程设置中，社会医学从开始的预防医学专业的基础课程，逐渐扩展成为所有医学本科生的公共选修课程[1]。
近年来国内学者对社会医学课程教学进行了研究，如构建了社会医学网络课程、循证医学思想教学法、Seminar教学法、项目教学法、主题教学法、PBL教学法、案例教学法、实践教学方法、参与式教学法等。上述研究提出了一些新的理念和有效的举措，但非预防医学学生对于教学内容往往缺乏深入的思考，停留于表面，对社会医学实践能力的培养还存在一些缺陷。不能使学生更快更好地了解我国目前主要的社会卫生问题，无法比较准确地分析影响人群健康的因素，加之社会实践环节的脱钩和对医疗体系本质的模糊认识，更不能提出改善卫生状况的“社会处方”。
有必要探索出新的适合非预防医学类专业的社会医学教学方法。培养学生用社会医学的思维和视角分析和处理健康与卫生问题，以现代医学模式指导医疗卫生实践。近年来，我们在本课程的教学内容、教学方法与手段、课程考核等方面进行了有益的探索与实践，以保证和提高教学质量，提高学生学习的积极性，适应新的医学发展的要求。
一、社会医学教学现状分析
国家卫生部于1980年发出了《关于加强社会医学与卫生管理学教学研究工作的意见》，要求医学院校，开展社会医学与卫生管理学教研工作[2]。此后一些有条件的高等医学院校纷纷建立了社会医学教研室，并把社会医学纳入部分专业的教学计划。这是我国社会医学发展史上的一个重要里程碑。但是，目前大部分高等医学院校特别是地方医学院校并未在“非预防医学类专业”开设社会医学课程。或仅作为学年学分制医学院校有名而无实的任意选修课，绝大多数医学院校没有独立的社会医学教研室，无专任教师，以理论灌输为主，没有实习教学，教学方式单一，教学手段落后，这远远不能适应医学模式转变、实现全球卫生战略目标和当前我国医疗卫生事业发展的需要[3]。
课程教学存在偏差，将更多的精力花在课程的理论知识部分，而忽视了最重要的实践教学，实践教学环节缺乏，教学方式、手段单一化。采取传统的“灌输式”教学方法，较少运用讨论式、案例式教学方法，出现教师与学生交流不足，课堂气氛不够活跃等现象。
二、明确学习社会医学的任务，构建社会医学观念和思维模式，树立整体医学和大卫生观念
1988年世界医学教育大会发表著名的《爱丁堡宣言》指出：“医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生。”为医学教育和人才培养指出了新的方向，即要求医学生必须获得不仅对个人而且对人群的健康促进和处理疾病的能力。因此，医学生必须了解生活方式对健康的影响和健康与经济的相互关系，具备健康教育、卫生管理、社区卫生及预防医学的知识[2]，[4]。
现代医学模式已经由“生物”医学模式向“生物一心理社会”医学模式转变，它要求医学生用新的医学思维观念思考解决医学问题，社会医学正是促进医学生思维转变的重要学科。各项社会卫生和保健制度改革，客观上要求医务人员掌握社会医学知识，注重研究社会因素对人类健康的影响问题，运用多种医学手段加强防治工作。我国已实施的执业医师考试制度把社会医学作为一门考试课程，意味着对医疗卫生工作人员的知识结构和医学教育改革提出了加强社会医学教育的新要求[5]。
三、教学方法的优化
我们在教学过程中，本着充分发挥教师的指导作用，以学生为中心的指导思想，引导学生自主学习，重视学生实践技能、科学态度和创新精神的培养，激发学生的学习兴趣，拓宽视野，应用网络教学，培养学生自主学习能力，从而提高学生的综合能力。
根据不同的教学内容，设计不同的教学方法。教学设计：组织学生8～10人一组，每个小组选择一名组长。
1.注重案例教学方法的实际应用。
2.社会医学教学中学习动机的激发。
4.建立“以教学带科研，以科研促教学，教学、科研与社会实践紧密结合”的一体化教学模式。
课程组教师鼓励学生课外积极参与科研课题的研究活动，通过具体的科研实践训练学生的科研思维和学习能力。同时，课程组教师积极参与和组织学生的课外实践小组活动及假期社会实践活动。通过帮助学生设计实践活动内容，亲自参与实践活动，指导学生撰写研究和社会实践报告等方式，将课程教学从有限的课堂内的理论讲授延展到课外无限的社会实践活动中[7]。
四、改革考核方法，建立课程成绩综合考核体系
在教学考核方式上，改革终结式教学考核方式，增加教学过程的考核，改变了过去单纯以课程结束后的一次性卷面考试确定课程成绩的考核方式，突出和强调了在教学的各个环节上强化过程性考核。改革只注重机械记忆的卷面考试形式，缺乏客观性、公正性，难以真实地反映学生的成绩。增加对实践课程的考核，增加学生案例讨论、小组学习、课堂互动的考核比重。课程成绩的构成一般由四部分组成：
考核方法为平时成绩占40%，期末考试成绩占60%。其中平时成绩考核方法如下：出勤：占10%；平时作业：占20%；课堂互动：占10%。总之，引导学生自觉地加强实践能力的全面训练，激发学习兴趣，有利于教学质量的提高。
“以学生为主体”，增进师生互动，培养学生主动学习和善于思考的学习习惯。非预防医学类专业学生由单纯的知识记忆型的被动学习，转变成思考与探索问题的主动学习，以社会医学的大卫生观和新医学模式的基本理论观点研究和探讨社会卫生问题，能够将课程的理论学习与实践紧密结合起来，为学生毕业后从事医学实践打下坚实的基础。掌握当前医疗卫生改革动态，提高医学人文素养，成为站在更高起点上的医务工作者。
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[关键词]教学；临床流行病学；病因学；研究生教育
1对象与方法
1.1对象
选择某军校2008级修临床流行病学学分的全体研究生进行研究，共发放调查问卷166份，完整有效143份，有效率为86.1%；其中，博士研究生126名，男84名，女42名，统招生89名，在职生37名，内科学专业44名，外科专业35名，眼、耳鼻喉、中医、护理等专业26名，辅诊专业21名；硕士研究生17名，其中，男10名，女7名，统招生13名，在职生4名，内科学专业9名，其他专业8名。
授课前后采用统一的答卷对调查对象进行调查。内容包括姓名、专业、学号及10道判断题，错误判0分，正确判1分，记录总分。双人核查，对比查错。10个问题分别为：①病例对照研究属于描述性研究；②RR值又叫暴露比值比，是关联强度指标之一；③病例对照研究属回顾性研究，按暴露与否分为两组；④混杂因素与研究因素和疾病都有关联；⑤配比因素越多，研究越容易进行；⑥只要OR值>1，就可认为暴露因素与疾病有关联强度；⑦病例对照研究回忆偏倚不能避免；⑧队列研究可确定病因；⑨队列研究论证强度在流行病学研究设计中最高；⑩队列研究论按暴露与否分为两组，可计算暴露人年数。
1.3统计学方法
3讨论
近年来，为了适应现代社会和经济发展对高素质人才的需求，我国研究生教育的招生规模年年扩大。据统计，2008年研究生招生人数为446422人，2009年计划招生人数为510953人。2010年研究生在校人数为1538416人，其中，硕士生1279466人，博士生258950人[3]。研究生是各高校、研究机构和医疗单位科研的科研力量的主力军，他们在导师的指导下完成了科研从申报、立项、研究和结题的全过程，是科研项目主要参与者或完成人。因此，在校研究生的科研理念、科研素质和科研能力将直接影响各科研单位的科研水平，也直接影响我国社会和经济的发展水平。有研究调查了某高校医学研究生学位论文中常见的方法学问题发现，仅有1.8%的学位论文没有统计学错误[4]。即使已经正式发表的科研论文也存在着许多科研方法及统计学的错误。由此可见，提高研究生临床流行病学教学的有效性，提高研究生医学科研资料收集的质量和应用恰当统计学方法处理科研资料的能力，使学生真正掌握临床科研的基本方法，是当前研究生教学改革需要探讨的问题之一，对促进我国医学科研发展水平也具有重要意义。
现代医学模式已由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，传统的治疗模式也将向群体、预防、保健和主动参与的模式转变。现代社会对医学人才的要求也越来越高，医生不但要具有广博的医学知识和丰富的临床经验，还要具有较高的科研素质和科研能力。在临床工作中发现问题，应用恰当的科研方法设计课题，收集临床资料，然后应用合适的统计学方法处理资料，最终科学地说明临床医学现象和解决提出的医学问题。临床流行病学作为一门新型的临床医学基础学科和方法学科已为医学界所重视，并愈来愈显示出其在科研和临床中的重要的作用。学习临床流行病学使研究生在今后的临床工作中能用临床流行病学的方法观察、思考和分析问题，对于提高研究生科研素质和科研能力无疑是非常有益的。
临床研究生开设临床流行病学课程的总学时为40学时，学时较少，但从2012级研究生开始，学校将该课程设定为研究生（包括硕士和博士）学位必修课，授课对象主要为临床型和部分科研型研究生，每年约600人。为了使学生更好地掌握这门科研方法学，结合临床研究生实际工作的特点，笔者从2008级研究生开始对课程内容实行逐步教学评估和改革。由于临床流行病学学时有限，为了在有限的学时内使学生达到更好的教学效果，笔者通过教学前后对学生进行问卷调查，了解哪些是学生容易理解的问题，哪些是其较难理解的问题，在以后的教学中将重点放在学生较难理解的问题上，对提高临床流行病学的教学效果将具有实际的意义。
本调查显示，博士研究生对第4、5、8题的理解授课前后差异不显著（P>0.05）。第4题考查的是“混杂”的概念，说明在授课后学员对该概念理解仍有待加强。第5题考查的是“配比”的作用和实施方法，是对“混杂因素”的消除方法，仍是对“混杂”这个概念不清造成错误，该部分应加强。第8题错误原因可能是由于学员对病因学研究的作用理解不够全面。在今后研究生的授课中，需对这几个概念进一步加以阐述。笔者提一些设想：首先可提出一些问题，如什么是“混杂”、“病因学研究”的方法有哪些，采取以问题引导的教学模式――PBL[5]，让学生自己在书中找答案并展开讨论，教师与学生交流互动[6]等均可以借鉴，进一步调动学生自学和参与的积极性，可能更容易加深对知识点的理解和记忆[7-8]。
硕士生第5、7、10题授课前后正确率差异无统计学意义（P>0.05），且第6、8题授课后正确率较授课前下降。第5题博士、硕士错误率均较高，说明“混杂”这个概念较难理解，硕士虽对考查其基本概念的题目完成得较好，但对其概念的延展和引申仍有待加强。第7题错误说明其对“回忆偏倚”概念不清。第10题说明硕士研究生对队列研究的分组方法及暴露人年数的概念还没有完全理解。第6题错误说明硕士研究生对OR值的理解仍有待加强。第9题硕士学员回答的正确率较授课前下降，一方面可能与例数较少有关，一方面也说明病因学研究方法今后应加强授课。
综上所述，研究生教学应针对硕士、博士对临床流行病学不同的理解程度，制定有层次的培养方式[9]。对已经掌握了一定流行病学基础的博士生，授课重点放在其容易混淆的概念和科研中用到的实际方法进行讲解。对硕士生，授课重点放在基本概念的讲述，可以尝试让学生选取不同的科研题目进行实验设计[12]，使其对科研整体思路和过程有所了解，形成完整、清晰的科研体系。突出因材施教[13-14]开展更深层次的教学，使学生的学习更具方向性和目的性将成为今后的方向。
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下述表1和表2结果统计中，分别表示的是两组医学生理论知识考核成绩、临床病例分析成绩的变化情况。从中可以观察到，在之前的医学知识成绩考核中，基础理论知识、临床内科病例分析考核成绩对比上，两组无明显差异，考核成绩优秀率均是6.67%；2个学年结束后，在基础理论知识和临床病例分析成绩考核上，试验组效果更优，综合考核成绩优秀人数有17人，占到了28.33%，差异显著有统计学意义（P＜0.05）。
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