序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇儿科内科和儿科外科区别范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。
二、设计理念
（一）整体构思
（二）三大中心
3.围产保健中心围产保健与产科共同构成围产医学中心。因此在病房楼的三层布置了产房，与之融合。围产保健包括孕前保健、孕期营养指导、哺乳指导及产后康复。设计上，以产科门诊区、产后保健区、产后康复区来满足围产中心的要求。由于妇产科均设置在三层，因此将超声科集中布置在同层，以方便孕产妇及妇女保健的需要。其他如行政办公、保健办公、信息中心、检验中心、病理科等布置在四楼顶层。
三、注重特殊群体需求
妇幼保健院除学科体系不同外，其他方面也有别于普通医院。设计上应着重考虑妇女儿童的心理及生理特点，为其提供更安全、更合理、更人性化的建筑环境与空间。
（一）环境设计妇幼保健院接待的人群以健康的妇女儿童为主，医院的内外环境可以更活泼、生动而富有朝气。建筑在色彩上不妨以白色为主，依然体现保健院的功能，局部搭配橘红、粉色等。造型可结合色彩，进行几何形体的穿插、虚实体块的对比，为妇儿提供丰富的想象力及建筑美感。
（二）安全性及无障碍设计妇幼保健院应更注重安全性及无障碍设计，如防火分区的设置，尽量以防火卷帘代替防火门，使走道更通畅，走道宽度宜大于普通医院。还可考虑设置儿童专用的盥洗设施。
（三）公共空间的设计妇幼人群的特点决定了公共空间的大小，如儿童的活动空间、妇女的交流和休闲空间等。儿童需要快乐就诊，且他们的求知欲旺盛，在各种细节上需从儿童的角度为其提供学习场所。如在墙面、地面上设计数字或图案，吊顶可结合科室性质布置成知识加趣味性的内容装饰等。
（四）候诊区设计装修设计上还应考虑陪护人员的需求，可在一些设施上提供方便。如家长抱着幼儿排队等候时，可在候诊区一侧设台面，供孩子玩耍，让家长休息。儿童等候区还可结合活动区，配置游戏器具等。在装修材料的选择上，宜注重安全、实用性，色彩宜选用柔和、温馨的色系。
四、结束语
1突出儿科学特色,充实儿科学教学内容
教学是中等卫生学校的中心任务，教学方法和内容应该紧密联系培养对象专业发展的实际。儿科学是医学的一部分,与医学基础理论有着密切的关系，是以专门研究儿童生长发育、卫生保健、疾病防治为主要任务的医学学科。小儿从出生到长大成人，整个阶段都处于生长发育的过程，与成人有许多不同之处。而不同年龄患儿之间也不尽相同，同一种疾病的诊断标准在不同年龄患儿甚至不同天数患儿之间都是不同的，危重患儿的液体疗法更是复杂多变，用药量与中毒量接近，这些都是成人无法相比的。只有了解儿科学的特殊性，才能重视儿科学。比如在第一章绪论的教学内容中,讲述了小儿不同于成人的特点，同时也对儿科学的发展进行介绍，为今后学好儿科学、发展儿科学打下一定的基础。在讲述新生儿硬肿症、小儿腹泻病时，我们增加了中医辨证论治的内容，以充实教学内容，拓展中西医结合临床思维。
2认真备课,根据教材内容选择合适的教学方法
要搞好教学，教师首先要做到刻苦钻研、认真备课，课堂教学的成败在很大程度上取决于教师是否认真备课，备课是一个艰苦的劳动过程，是教学相长的过程，是对教师平时知识积累的检查。教师应牢记“博学者方可为师，德高者方可为范”的古训,不断拓宽自己的知识面。教师不但要认真备课，写好教案，还应根据教材内容选择合适的教学方法。在教学过程中，教学方法直接影响教学质量,选择的方法恰当，就会收到事半功倍的效果。如讲授小儿循环系统疾病一章时，我们根据小儿先天性心脏病血液循环示意图制作了Flash动画多媒体课件动态演示，图文并茂,形象生动，调动了学生的多种感官参与学习，使学生在轻松、愉悦的氛围中掌握了几种常见的先天性心脏病的临床特点，平时讲几次都记不住的先天性心脏病血液循环特点很容易就能掌握，提高了教学效果及质量，真正做到了教师讲得轻松、学生学得高兴。
3更新教学理念，采用以问题为基础的教学方法
4注重实践教学，加强实际工作能力和实践技能培养
注重实践教学，加强实际工作能力和实践技能培养，是医学教育的重要组成部分，是培养医学生综合能力的重要环节。在教师指导下，根据教学目的，增加实验、实习课,充分利用临床见习、实习，让学生走进病房,适当接触患儿，多观察、多动手、多讨论,启发学生的临床分析和思维能力,增强对儿科学的感性认识。中等卫生职业教育必须高度重视实践性教学环节，纠正重理论、轻实践，重知识、轻技能的倾向，切实强化学生的基本技能训练。
5介绍新知识、新观念,促进卫生职业教育教学与新技术新设备应用的紧密结合
培养人才，扩大队伍,提高水平是医学持续发展、医疗服务不断普及与提高的关键。现代科学技术迅猛发展，医学也在不断进步，很多临床疾病(如新生儿缺氧缺血性脑病）的发病机理都在随着医学研究的纵深发展而提出新观念、新知识，教师应尽可能介绍本学科国内外新进展、新动向，开阔学生的视野，使之适应未来社会医学发展的需求，促进卫生职业教育教学与卫生服务、新技术新设备应用的紧密结合，提高卫生职业技术人才和服务队伍的整体素质。
6坚持育人为本，德育为先,全面推进素质教育
在社会经济大潮的冲击下，学生的价值观念发生了变化，部分学生认为学好内科学、外科学就行了,不重视儿科学学习。教学时要突出以诚实守信、遵纪守法、爱岗敬业、救死扶伤、团结合作、人文关怀等为主要内容的卫生职业道德教育。把职业能力培养与职业道德养成紧密结合起来，将素质教育融入到培养学生的各个教学环节之中，培养作风严谨、操作规范、尊重科学、医德高尚的高素质人才。
关键词：护理教学课程体系团队合作
高职高专护理专业的医学基础课程包括《生理学》、《病理学》、《病理生理学》、《生物化学》等。病理生理学是一门以生理学为基础，发挥着作为基础医学与临床医学桥梁的作用的学科。它的主要任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病防治提供理论基础，是医学专业共有的基础课程。
第一，课程的衔接。护理专业的《解剖学》和《生理学》阐述正常的人体结构和机能，是医学的基础；在疾病发生时，人体结构和组织的宏观与微观的变化等内容形成《病理学》；机体机能发生的改变及其改变机制则构成《病理生理学》的主要内容。医学的本质就是尽最大的努力将一个处于“病理生理学”状态的机体恢复到或者接近“生理学”状态。努力则是后续的课程如内科护理学、外科护理学等及临床专业的内科学、外科学等课程。
第二，人才培养的需求。高职高专护理专业人才培养目标是培养高端技能型人才。根据人才培养目标，临床专业课程设置通常是《病理学》64学时，《病理生理学》为46课时，高职高专护理专业也多采用这一比率，更甚者病理学课时与病理生理学课时比率大于3：1。但是护理专业应重视病理生理学程度大于病理学，其理由如下：首先，护士从业后不同于临床专业的医生，就业后每天需要解读大量检查结果，其中很重要的一项就是病理学检验结果。某些疾病的诊断金标准就是病理学检验结果，临床医生必须高度重视。其次，护理专业不同于临床病理学医生，需要进行病理取材，其必须熟悉病理学，准确选取具有代表性的病灶部位。最后，护理专业后续课程《外科护理学》、《内科护理学》、《儿科护理学》等与临床专业的后续课程《内科学》、《外科学》、《儿科学》等相比，后续教学过程中重复病理生理学知识概率较低。总之，高职高专护理专业不需要解读病理学检验结果；也无需准确选取具有代表性性的病灶进行病理学取材。因此，临床专业课程设置《病理学》的学时需高于《病理生理学》。
第三，护理工作的因果。护理工作的开展依据疾病的病因及临床表现。以失血性休克为例，开放性失血，循环血液量减少，体温下降，各种凝血酶在低温状态活性较低，凝血会在一定程度上受影响。护理依据：开放性失血是导致休克的病因，除去病因即需要护理人员间断按压相应的动脉，减少出血；大量出血导致的临床表现：体温下降、血压下降。护理工作依据临床表现进行的护理内容：体温下降需要注意给病人保暖，尽量恢复正常体温，使得机体凝血酶发挥最大效应；血压下降需要快速输血、补液，恢复循环血容量，升高血压，恢复循环血容量后，血流重新分配，皮肤血管舒张，会改变皮肤湿冷状态。因此，护理工作的开展是依据病因、临床表现等，尽可能将病理生理状态的机体状态转变为生理状态。
推拿是人类在长期与疾病做斗争过程中，逐步认识、总结、发展来的一种最原始、古老、最直接、最有效、最经济、最实用的治病方法。
推的含义是通过一定的手法去掉或抑制亢进的功能，拿的含义是通过一定的手法提升、兴奋低下的功能，推拿就是通过一定的手法对机体器官或组织的功能亢进的进行平抑，对功能低下的进行兴奋，达到机体功能平衡的状态，就是说推拿是在中医阴阳学说和整体观理论指导下，用手或肢体的一部分、以及其它推拿器具或工具，根据疾病的治疗需要，按各种相应的技巧、动作和规范化动作，通过力的传递形式在病人人体特定的部位进行操作，用来治疗、预防疾病的方法，称推拿。
推拿古称按摩、按跷、抚案。至今我们还在经常使用按摩这一名称。在推拿发展史上，其成就主要集中表现在小儿推拿自成体系，体现了这一疗法的发展和人们对手法认识的提高。
现存最早的医学巨著《黄帝内经》有关按摩的记载，已经充分显示在两千多年前的秦汉时期推拿已有完整的中医学理论体系。
推拿是一种治疗范围较广泛地的物理疗法，属于中医的外治疗法之一，它不仅对骨伤科、内科、外科、妇科、儿科和五官科等各科的许多疾病有较好的治疗效果，更具有保健强身、预防疾病、祛病延年的作用，深受人们的喜爱；同时，它还无服药之不便、针刺之痛苦，经济实惠、安全、有效，故易为患者所接受，而且如果方法得当，长期推拿治疗没有副作用。
推拿中手法是防病、治病、保健的关键，因此要达到良好的效果，首先必须熟练掌握每个手法的操作、动作要领、作用及作用层次、手法的特点及手法的注意事项。其次应该细心揣摩练习，达到由生到熟，由熟到巧，并能得心应手地运用。
推拿治疗的适应症有哪些？
脊柱和四肢病症如各种急、慢性脊柱、四肢、关节等部位的闭合性软组织损伤,骨质增生性疾患等。如各种扭挫伤、关节脱位、肌肉劳损、胸胁岔气、椎间盘突出症、颈椎病、风湿性关节炎、肩周炎、骨折后遗症、桡骨小头半脱位等。
部分内科疾病：头痛、失眠、胃脘痛、胃下垂、感冒、咳嗽、哮喘、胆绞痛、高血压、心绞痛、糖尿病、便秘、偏瘫、痹证等。
部分外科疾病：手术后肠粘连、乳痈、褥疮等。
部分妇科疾病：月经不调、痛经、经前期紧张症、更年期综合症、盆腔炎等。
儿科疾病：感冒、发热、咳嗽、哮喘、腹痛、泄泻、呕吐、便秘、遗尿、消化不良、斜颈、脑瘫等。
部分五官科疾病：咽炎、青少年近视、斜视等。
如小孩子容易发生的桡骨小头半脱位在我治疗中有10个病例都是一次性治疗好，这个在现代医学的治疗中，没有很好很快达到用推拿治疗的效果。
颈肩腰腿痛是我们在临床工作中经常看见的病例，其治疗有中医中药、西医的牵引床牵引，西医的药品脱水减压、营养神经手术等治疗方法。根据我们的临床统计，95%的病例通过推拿手法可以得到有效的治疗，特别是有1个腰椎间盘突出症的病例经过手术治疗后没有效果的到我们医院通过推拿治疗有明显的效果。
颈椎病、腰椎病的治疗也是在临床工作中常见的疾病，我们的治疗也离不开推拿。如在颈椎病的治疗中我们常在颈部施行捏法、一指禅推法、滚法等手法，重点在穴位凤池、风府、大椎。同时。在腰椎病的治疗中我们常用的手法是滚法、揉法、点法、斜扳法、点法。重点穴位阿是穴、腰阳关、大肠俞、命门、肾俞等穴位。
在治疗失眠的病例中我们在使用药物的同时配合推拿手法效果相当的明显。在临床中我们在全身推拿的同时重点在头部取穴位如凤池、风府、肩井、百会、晴明、攒竹、太阳等穴位。效果非常的明显。
在治疗便秘的病例中我们使用按摩效果相当的明显，常用有足三里、上脘、中脘、下脘、长强等穴位。
在治疗肩周炎的病例中我们经常使用按摩肩部重点在肩肩贞肩井阿是穴可以达到立竿见影的效果。
以上这些病例在乡镇卫生院可以说常见的疾病如果我们通过推拿培训，熟练掌握推拿的手法我们可以解决病人看病难，看病贵的问题，达到真正的发挥推拿在基层卫生院中独当一面的作用。
耳鼻咽喉科教学临床实习临床带教
一、前言
二、耳鼻咽喉科临床实习教学中存在的问题
1.带教老师思想上重视不够，偏于临床工作，忽视临床教学
2.临床医学生缺乏实习主动性，特殊的实习对象影响了临床实践的质量
三、如何对待耳鼻咽喉科临床带教中出现的问题
1.重视临床教学，提高临床教师的素质
2.改进教学方法
实习阶段是非常重要的过程，实习医生通过需要大量的实践来提高理论知识和操作技能。由于耳鼻咽喉科学特有的实践性强的特点，为了让学生更为直观的学习疾病及治疗特征，逐渐引导学生完成一些基本的操作。在掌握额镜的佩戴、前鼻镜及间接喉镜等诊断工具的应用后，学习包括鼻腔异物取出，上颌窦穿刺冲洗、耳鼻咽喉外伤清创缝合等一些基本操作，有意识的培养学生的临床动手能力，同时极大程度的调动了学生学习的积极性。
3.注重医患沟通技巧的培养
要教导实习生本着换位思考的理念，用真心关怀每一位患者，视病人如亲人，要让实习生明白一句关切的话语、一个简单的动作都能表现出对患者的关爱与友善，这样不但可以提高实习医生修养，更能有效减少医疗纠纷，构建更加和谐的医患关系。
参考文献：
[1]孔维佳，乐建新，陈建军.耳鼻咽喉科学五年制教学体系改革与实践[J].临床耳鼻咽喉科，2004，17（8）：505-507.
[2]赵劲松，周书林，汪安云等.我校开展集体备课的初步研究[J].教育教学论坛，2012，（3）：120-121.
一、再发性腹痛3要素
要素1：再发性腹痛不是病因诊断，而是症状诊断。
要素2：再发性腹痛一般是指发作性腹痛，3个月内至少有3次发作，发作严重时可影响小儿正常活动，而在发作间期，表现正常。
要素3：再发性腹痛是小儿时期常见症状，多发于学龄前期及学龄期儿童，此年龄阶段发病率约为10%～20%。女孩多于男孩，比例约为5：3。
二、再发性腹痛5病因
诱发再发性腹痛的病因很多，应分清症状性、消化道功能性与器质性三种，还有其他原因：
病因1：症状性多为肠道外疾病引起，如上呼吸道感染，化脓性扁桃体炎、肝胆疾病、泌尿系统病、肠道寄生虫病均可引起腹痛。肠道寄生虫病在既往曾是腹痛的最常见病因，近年来由于饮食卫生的改善，本病已明显减少，尤其在城市。
病因2：腹腔内器质性疾病如溃疡病、阑尾炎、肠梗阻、急腹症等。
病因3：功能性病因是饮食不当、乱吃零食、过食冷饮、便秘等。消化功能紊乱引起的腹痛亦可称功能性消化不良。
病因4：精神性国内外有报告认为，再发性腹痛与小儿心理因素障碍有关，如紧张、压抑等。
病因5：近期研究多家医院研究观察认为，再发性腹痛与慢性胃炎及幽门螺杆菌感染有关。
三、再发性腹痛有表现
表现1：临床表现腹痛的部位与性质主要靠患儿叙述。体检时要使患儿合作以便检查出是否有压痛、肌紧张或肿物。年长儿童检查问题不大，能够合作。年龄较小者往往不能合作，这时就要依靠突然发生的反常的哭闹、面色苍白、出汗、精神差和特殊来判断。
对不合作的患儿，做好采用对比法进行腹部检查：
①由母亲引逗患儿不哭。
②母亲抱着喂奶，医生从侧面以温和的手摸肚子，动作要轻柔缓慢，使孩子习惯于这种检查。
③反复比较各部位的反应，如仍然不合作，可以给水合氯醛口服或灌肠。
④待患儿睡眠后再检查。
表现2：了解患儿的饮食、呕吐及大便情况等消化系统症状，有助于判断病因。
②每日发作或间隔数日发作，多数腹痛程度较轻，常在吃饭时发作，一会儿即过去，发作过去玩耍如常。
③严重者表现哭闹不安，翻滚出汗，甚至面色苍白，手足发凉。
表现3：发作时检查，多数腹部无阳性体征，少数可表现腹部有轻压痛，或似有肌紧张。间歇期全腹柔软，无压痛、无肠型、无肿物，偶尔能摸到条索状痉挛的肠管，常有腹胀，肠鸣音亢进。
四、再发性腹痛诊断
诊断1：再发性腹痛主要诊断依据是反复发作的腹痛，而在发作间期缺乏异常体征。
诊断2：过去发作史对诊断有帮助，而重要的是首先要排除器质性疾患，特别是容易和外科急腹症相混淆，应注意鉴别。
诊断3：常见病如胆道蛔虫病、蛔虫团肠梗阻、阑尾炎、肠套叠，以及较少的肠扭转、肠穿孔、胰腺炎、嵌顿疝、先天性肠旋转不良、胆道痉挛、胆管炎、肾结石、小型胆总管囊肿腹痛及回肠远端憩室腹痛等均应作必要的检查，认真鉴别。
诊断4：有的内科疾病也可以引起较重的腹痛，如大叶肺炎起病时，急性心力衰竭导致肝脏迅速增大等。
诊断还有3点注意：
①过敏性紫癜的腹痛实际是在胃肠黏膜发生紫癜病灶刺激肠壁引起肠痉挛，如同时出现皮肤紫癜即容易与单纯的肠痉挛区别，但须注意紫癜的肠痉挛有时可继发肠套叠，不可忽略。
②有些小婴儿肠痉挛反复发作几天后，可突然发展为肠套叠。
③腹型癫痫表现为突然发作，腹部绞痛多在脐周，有时在其他部位，持续数分钟至数小时，腹部检查正常，而脑电图有癫痫波可作鉴别。
五、再发性腹痛6治疗
治疗1：对于症状性腹痛，首先是积极治疗原发病，对于腹痛可给予对症治疗。
治疗2：对于器质性病变引起的再发性腹痛要给予相应的内、外科治疗。
治疗3：功能性再发性腹痛约占再发性腹痛的95%，治疗重点有4条：
①合理喂养4个月以内的婴儿尽量采用纯母乳喂养，纯母乳喂养很少发生消化不良和腹痛。婴儿添加辅食要循序渐进，不要操之过急；儿童进食以主副食为主，不要乱加“营养食品”；按顿吃饭，饭前不要吃零食、饮料，饭后吃水果；睡醒午觉可集中吃糕点糖果；吃饭时要主副食搭配、荤素搭配、干稀搭配，多食蔬菜，不要偏食。
②助消化药如出现消化不良，婴儿可给胃酶合剂，儿童采用酵母片，腹胀采用乳酶生。
③消化不良引起的急性肠痉挛是儿科常遇到的急症，患儿常突然发作，哭闹不安，腹胀、肠鸣音亢进，在排除器质性急腹症后，给予开塞露通便，既是诊断措施排除肠梗阻，又是治疗措施，患儿排便排气后，腹痛可立即停止。
④物理疗法用暖手按摩腹部，或腹部放热水袋、暖宝等可暂时缓解腹痛。
治疗4：如发现胃炎、溃疡病及幽门螺杆菌感染，要给予相应治疗。
因胰腺炎症状严重,孕35周,估计胎儿体重2700g,可存活,急诊于局麻加全麻下行剖宫产,术中见乳糜样腹水200ml,娩出女婴,体重2850g,脐带绕颈1周,Apgar评分:1分钟9分,3分钟10分。术后新生儿转新生儿重症监护病房(NICU),新生儿无并发症,随诊生长发育好。
患者先转重症监护病房(ICU),恢复后转内科。行胸腹CT提示双侧胸腔积液,双下肺膨胀不全;胰腺周围脂肪密度不均增高,胰周及腹腔积液,考虑胰腺炎可能;肝内胆管轻度扩张。继续禁食、胃肠减压、静脉营养支持、抗感染、抑酶等保守治疗,留置空肠营养管给予肠内营养,逐渐恢复饮食出院。
第一次查房
住院医师汇报病历如上。入院考虑的诊断有哪些需要进行鉴别诊断的疾病有哪些请上级医师指示。
主治医师综合患者的情况,主要诊断有急性重症胰腺炎,胸水,低氧血症,高脂血症,早产,早产儿。引起急性重症胰腺炎的原因为高脂血症。
妊娠期比非妊娠期的症状严重,70%～90%患者有恶心、呕吐,15%有轻度黄疸,多数患者会经常出现放射至后背的突发性上腹疼痛,发热,WBC(15～30)×109/L,淀粉酶200U/dl。出血性胰腺炎可导致内脏出血,血液通过腹膜后组织进入侧腹部(Turner征)或脐周(Cullen征)。
由于妊娠增大的子宫会造成诊断困难,国内共报道妊娠合并急性胰腺炎181例,分析病例误诊的主要原因:临床医师对该疾病的认识不足,往往忽视妊娠并发急性胰腺炎的存在;孕妇的临床表现,如产前宫缩疼痛,产后发热等与急性胰腺炎的症状不易区别,易将上述表现误诊为早产或产褥期的感染;此外妊娠合并急性胰腺炎往往因炎性渗出物流至下腹部,而使阑尾等相继受累,出现腹膜刺激征而被误诊为阑尾炎等其他急腹症。所以,凡是临床上除外产科合并症不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、发热,产科医生要高度怀疑此病,及时诊断治疗、减少误诊及并发症的发生非常重要。
具体的病因和分类方法,请主任医师讲解。
主任医师妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期一种少见的并发症,其发生率为1:(1000～5000)。通常分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。2004年中华消化分会胰腺病组指南,MAP及SAP各自的特征分别如下:①轻症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分
BalthazarCT分级系统,依据胰腺组织学影像改变,分级如下:A级胰腺显示正常;B级胰腺局限或弥漫性肿大;C级为B级+胰周的炎症;D级除胰腺疾病外,胰腺单发性积液;E级胰腺或胰周有≥2个积液积气区。本组3例SAP的BalthazarCT分级均为E级。
常见的病因
胆结石妊娠时易形成胆结石,因胆固醇增多,孕激素水平增高,导致胆管松弛和胆囊排空减慢,增大的子宫压迫胆道系统引起胆汁排泄不畅。
高脂血症绒毛膜使胎盘分泌多种激素引起胰岛素抵抗,血脂升高,加之妊娠过程中过量的高蛋白和高脂肪饮食,使血清甘油三酯和胆固醇显著升高,至妊娠晚期达高峰,因此,妊娠后3个月及产后6周内可伴发胰腺炎。
胰腺微循环障碍妊娠期患者血液高黏滞、红细胞变形能力降低,增大的子宫压迫胰管致胰管内压增高,胰腺缺血。
内分泌因素妊娠期胰腺分泌增多,胰管内压增高,使胰腺组织充血水肿渗出,妊娠期血清甲状旁腺激素水平增高,引发高钙血症,刺激胰酶分泌,又使胰管结石形成的几率增加。
其中高脂血症是妊娠期较特异的病因,另有报道,随孕次增加发病风险增加。
根据2002年中华医学会外科学胰腺外科组重症急性胰腺炎诊治草案,本例属SAP,病因为高脂血症,同时出现了胸腔积液、低氧血症的肺部并发症,其机理为胸膜渗出和急性肺功能不全,是SAP早期死亡的原因之一。
第二次查房
住院医师妊娠合并SAP的治疗有哪些
主治医师妊娠合并SAP的治疗有内科治疗、产科干预以及外科治疗。该例的治疗,以及是否具有急诊终止妊娠的指征,采取何种方式,请主任医师指示。
主任医师妊娠合并SAP的内科治疗包括禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛;外科治疗有必要时引流、手术;终止妊娠有利于SAP救治,同时综合文献认为,胎儿的保存率应是判断妊娠期急性胰腺炎治疗是否成功的重要指标。
产科处理主要包括评估孕妇一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈条件,评估胎儿孕周、体重、成熟度、胎心监护,了解治疗背景,即患者经济状况、对妊娠的态度、ICU、NICU的经验,综合上述因素确定终止妊娠时机及方式,宫颈评分能否经阴道分娩。术后仍需产科和外科的协作,正确处理产后各种并发症以及胰腺炎术后各种并发症。终止妊娠涉及母婴两方面的生命,最佳时机的选择是治疗关键问题。出现以下情况应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠,以保证母亲的安全:明显的流产或早产征象,胎儿宫内窘迫,严重感染或多脏器组织功能衰竭,临产期。
妊娠合并SAP的内科治疗主要有禁食水、胃肠减压、补液、静脉抗炎、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、止痛。重症急性胰腺炎因起病1周后,继发感染的机会明显增加,1周时感染率为4%～63%。故对SAP提倡早期给予抗生素。建议应用头孢菌素抗感染治疗;早期应用肠内营养耐受良好,可避免肠衰竭、肠道细菌移位,保证能量供应;对高脂血症诱发的妊娠合并SAP患者,在发病24小时内静脉持续应用肝素可降低甘油三酯水平,高脂血症伴急性肺、肾功能不全者,应行血滤治疗。
妊娠期用药的原则临床上经常出现孕妇及家属对用药的顾忌,要注意向孕妇交代妊娠期用药的原则,即在病情危重的情况下,药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险,应该用药,抑制胃酸药、抗生素以及止痛药都是安全的。生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,但因为生长激素可促使胎儿发育,使用生长抑素可抑制生长激素的分泌,而孕
抗生素的应用重症急性胰腺炎因起病1周后,继发感染的机会明显增加,1周时感染率为4%～63%。在死于急性胰腺炎的病人中,多达80%伴有感染。故对重症胰腺炎提倡早期给予抗生素。2001美国DDW:重症急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示,36%有感染,主张应用FDA的B类头孢菌素治疗。
产科处理要点关于剖宫产手术切口的选择,要在术前与内科、外科医生讨论,是否有必要术中同时探查、引流,以决定选择横切口或竖切口;麻醉方式宜与麻醉科医生讨论,一般可选择连续硬膜外麻醉,本例出现脂血,不能检查凝血功能者为安全起见选择局麻+全麻;术中注意压迫宫底应轻柔;必要时术后留置腹腔引流管以利观察引流量和性状;做好新生儿抢救的准备,要请产科上级医生和儿科医生同时到场参加。
妊娠合并SAP的呼吸道并发症的处理胰腺炎的呼吸道并发症发生率达22%～29%,占死亡原因的29%～39%。60%急性胰腺炎死亡发生在入院1周之内,而其中94%是源于呼吸道并发症。存活者很少发生肺损害,肺功能恢复好。呼吸道并发症包括胸水、急性呼衰,伴或不伴肺浸润的低氧血症。本例就在急性期出现了呼吸道并发症――胸水和低氧血症。关键在于终止妊娠,及时控制症状,吸氧改善血氧饱和度。
胸水约占20%,通常是单侧、左侧多见,也有双侧、右侧者。因为胸膜接触富于酶的胰液,经过纵隔或淋巴管渗透入胸腔,也有胰腺囊肿与胸腔间的窦道相通者。胸腔穿刺液淀粉酶水平增高,血性,糖正常,WBC(1～50)×109/L,中性粒细胞为主,如经治疗2周后不缓解,要考虑胰腺囊肿或脓肿形成。
低氧血症,早期表现为呼吸频率快,低碳酸血症和呼碱,肺功能的继续破坏表现为严重呼吸困难,紫疳,动脉氧分压