患者为中青年女性，2024年1月无明显诱因出现咳嗽，伴有胸闷不适。随后患者于当地医院行胸部CT检查，结果提示右肺门肿物，大小约35*40mm，跨叶间裂胸膜生长，考虑为恶性肿瘤伴右肺上叶阻塞性肺炎，邻近血管受侵可能，右肺门及纵隔淋巴结转移。
2024年2月，患者于当地医院接受纤维支气管镜活检，病理报告显示：非小细胞癌，结合免疫组化结果，符合低分化鳞癌。EGFR、ROS1、KRAS及ALK均为阴性。最终诊断为非小细胞低分化鳞癌，分期为cT2N2M0，ⅢA期。患者无吸烟史和家族史。
【新辅助治疗过程】
根据患者的病理结果和基因检测结果，考虑给予化疗联合免疫治疗的新辅助方案，具体治疗方案为白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗。治疗两程后，复查全身PET/CT提示肿瘤活性降低，但肿瘤无明显缩小。治疗四程后，复查CT结果提示右肺门癌灶同前，右肺门及纵隔多发淋巴结同前。
【MDT讨论：】
1、下一步如何治疗？（放疗？手术？）
2、如果有手术指征，手术方式有哪些？
【院际专家讨论：】
广州医科大学附属第一医院影像科李新春主任对患者治疗后的影像学结果进行分析，PET/CT检查显示右侧肺门旁有一肿物，大小约为40*35mm，SUV值为22.6，提示该肿物代谢活跃。肿物的密度和强化均不均匀，多维评估发现其呈分叶状，形态不规则。此外，纵膈淋巴结增大，最大长径为10*7mm，且强化不均，提示可能存在淋巴结转移。周围血管受累，表现为肺动脉及肺静脉分支变细，血管壁受累且粗细不均，提示肿瘤可能已经对周围血管造成压迫或浸润。经过四程治疗后的复查CT结果显示肿物的大小变化不大，周围血管的包绕表现持续，且边界不规则，提示治疗效果可能不理想。
广州医科大学附属第一医院呼吸内科谢展鸿主任提出，根据临床判断，考虑到该患者为年轻女性，且外院诊断为肺鳞癌IIIA期，首先应进行院内病理会诊，并检查是否存在EBV病毒感染。如果EBV病毒感染阳性，应考虑肺淋巴上皮瘤样癌的可能性。根据文献和临床经验，淋巴上皮瘤样癌对吉西他滨化疗较为敏感。目前患者正在接受白蛋白紫杉醇+卡铂+免疫治疗方案，但疗效不理想。因此，可能需要调整化疗方案，考虑使用吉西他滨或考虑同步放化疗。
广州医科大学附属第一医院胸外科黄俊主任提出考虑到该患者为年轻女性，在外科团队讨论后，决定为其进行外科干预治疗。鉴于患者纵膈淋巴结的情况可能无法达到R0切除，并且术后可能需要放疗，因此决定进行“右中肺+右上肺袖状切除+右下肺自体肺移植+淋巴结清扫术”这一术式。
（一）外科手术治疗：
右中肺+右上肺袖状切除+右下肺自体肺移植+淋巴结清扫术
（二）术后病理：
病理诊断:
1、（右上、中肺叶）送检肺组织中可见肿瘤，肿瘤细胞呈片巢状排列，胞浆粉染，部分细胞核仁明显，肿瘤周围见大量淋巴细胞浸润；间质纤维组织增生，局灶可见坏死，部分区局灶性泡沫样组织细胞聚集；组织形态结合免疫组化检测结果及分子病理结果，符合鳞状细胞癌（淋巴上皮癌亚型）伴治疗后改变。
——根据2020年国际肺癌研究协会对肺癌新辅助治疗后的病理评估:活性癌细胞约占40%，基质（包括纤维化和炎症）约占55%，坏死约占5%。
——自检支气管旁淋巴结可见转移癌(5/5)。
2、（第2、4组淋巴结）送检淋巴结可见转移癌（10/13）。
3、（第3组淋巴结）送检淋巴结未见转移癌(0/3)；另见少量胸腺组织。
4、（第7组淋巴结）送检淋巴结可见转移癌（2/3）。
5.（右下肺11组淋巴结）送检淋巴结可见转移癌（1/1）。
6、（右下肺12组淋巴结）送检淋巴结可见转移癌（1/1）。
7、（右下肺背段淋巴结）送检淋巴结可见转移癌（1/1）。
分子病理(9#):EBER(+)
免疫组化(9#):P40(部分+)，CK5/6(部分+)
特殊染色(2#、3#、7#):弹力纤维(示癌组织未超过脏层胸膜外弹力层)。
1、(右主支气管近端)送检支气管组织未见癌。
2、(右下肺支气管)送检支气管组织未见癌。
（三）术后复查与治疗
术后CT及DR
术前与术后CT对比
在术后治疗评估方面，李新春主任对患者的影像学检查结果进行了详细分析。对比术前和术后的胸部X光片，术后影像显示未见肿物，且患者肺部膨胀良好，提示手术切除效果显著。进一步对比全身PET/CT，术后检查未见肿物或增大淋巴结，且仅观察到少量胸腔积液，肺膨胀情况良好，表明患者术后恢复情况稳定。
在此基础上，谢展鸿主任提出，若患者体质较好，建议术后继续进行两个疗程的化免治疗，随后进行放疗，最后再进行免疫维持治疗，以巩固治疗效果，预防肿瘤复发。
黄俊主任总结了患者的术后辅助治疗方案：术后患者接受了六个疗程的“铂类+吉西他滨”化疗，并进行了阿替利珠单抗免疫维持治疗，同时进行了局部放疗。术后3月复查PET/CT未见肿瘤复发，提示治疗效果良好。
【院际专家点评：】
陕西省肿瘤医院张主任对本病例的手术切除表示高度赞赏，本病例手术难度较大，但广医附一院胸外科团队凭借高超的技术成功完成了这一复杂手术。同时，张主任建议，在评估治疗效果时，可通过监测ctDNA（循环肿瘤DNA）或MRD（微小残留病灶），这些指标能够更加敏感地反映患者体内残存的肿瘤负荷，与影像学检查相结合，能够更全面、精准地评估疗效。
随后黄俊主任补充说明，本次手术的切除范围为平隆突的近端及右下肺背段的远端，如果采取双袖切除手术，吻合口的张力会增加，同时残端可能会是阳性，从而影响术后疗效和复发率。因此，双袖切除方案在该病例中并不适合。
最后，北京清华长庚医院陈东红教授对本病例进行了总结，他认为这是一个具有重要启发意义的成功案例。他指出，在以往的临床试验中，对于局部晚期肺癌患者，新辅助治疗后行全肺切除的方案，与非手术治疗包括同步放化疗相比，在生存获益方面并无显著优势，同时围手术期并发症及死亡率较高。因此，针对此类病例，新辅助治疗后，应尽可能避免全肺切除，以提高患者的长期生存率。本病例通过创新性地将肺移植技术应用于局部晚期肺癌的体外肺切除及肺灌注，不仅成功实现了R0切除，还有效保留了更多健康肺组织，最大程度地优化了患者的预后，具有重要的临床参考价值。
广州医科大学附属第一医院徐鑫教授则进一步强调，自体肺移植手术的关键在于两点：一是气管长度及气道重建时的张力，二是血管重建时的张力控制。同时，他指出，在手术过程中，通过常温生理盐水灌注可以有效保护肺组织，减少手术带来的损伤。
本病例的成功为局部晚期肺癌的治疗探索出新的方向。通过多学科合作及创新术式设计，既实现了根治性切除目标，又在最大程度上保留了患者的肺功能，为未来复杂病例的治疗提供了宝贵经验。