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2.大病历考查
第1站——大病历考察形式
1.病史采集话术模板
（1）问诊
①自我介绍：
您好我是您的主管医生，我需要问问您的病情并给您查个体，操作过程中有任何不适您随时跟我说。
②一般情况：
您和我说一下您的姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚况、职业、发病节气、病史陈述者、病史确认及签字、国籍
③主诉+现病史：
主诉：
您具体是哪里不舒服呢，有多久了？
现病史：疾病发作的时候有诱因吗，是哪里不舒服，怎么不舒服，每次持续多久呢，什么情况下会加重或者缓解呢，伴随着有什么症状吗？疾病及伴随症状是从什么时候开始有的，后来有加重吗，您去哪里看过吗，做过什么检查吗，给您怎么治疗的呢
入院症见：乏力，怕冷发热，出汗，头晕头痛，口干口苦，耳鸣耳聋，咽痛，咳嗽，心慌，吃饭食欲，反酸嗳气，呕吐，胃胀胃痛，腹痛，睡觉，二便，关节疼痛畸形，体重变化。
（关键点：疾病的基本情况+是否发热+心、肺的症状+胃口、二便、睡眠+体重变化）
注：是否发热——判断有无感染和严重疾病的重要指标；
心肺症状——判断疾病危不危险，要不要命的关键点；
胃口、二便、睡眠——疾病的基本情况，每个病都需要这些；
体重变化——1周内体重有明显变化常提示癌变；
④既往史：
以前确诊过什么疾病吗，怎么治疗的呢，现在控制怎么样呢（脑梗脑出血、冠心病、高血压、慢阻肺、胃炎、肾炎、糖尿病）；传染病没有吧（病毒性肝炎、结核病伤寒、猩红热），手术外伤呢，输血呢，疫苗接种-预防接种史还记得吗；
⑤过敏史：对食物药物有过敏的吗？
⑥家族史：您父母兄弟姐妹身体还可以吧，有什么遗传病史吗
⑦个人史：您的出生地，居住地，职业呢，平时抽烟喝酒吗，饮食上有特别爱吃什么吗，平时脾气还行吗
⑧婚育史：您结婚了吧，另一半/老伴身体还可以吧；怀过几个孩子呢，生了几个孩子呢，孩子们身体还可以吧
⑨月经史：您月经是多大时候来的，周期、天数、量、色，上次月经/绝经年龄
（2）体格检查
①中医查体：
有恶寒发热吗？出汗或者睡觉出汗有吗，吃饭睡觉还行，大小便正常吗；声音、气味；形态皮肤黏膜瞳孔；舌苔和脉象是什么样呢；
西医查体：
①一般情况：
您的体温是多少，脉搏呢，呼吸呢，血压呢；
发育良好，营养状态正常，意识清晰，面容红润，能自主活动，有强迫体位吗？
皮肤黏膜正常吗？
未触及全身淋巴结肿大。
②头部、颈部：
头部：
头颅——外形正常，没有哪按着疼吧？头发正常，不稀疏吧？
眼——看看您眼睑、巩膜、瞳孔，都正常，您睁眼闭眼，转转眼球，跟着我的笔做运动，对光反射也是正常的；
耳——我看看您的耳朵，嗯，外形正常；
鼻——鼻腔也没有异常分泌物吧。
口——您张嘴我看看口腔，口腔黏膜正常，咽部不红，扁桃体不肿大，好的。
颈部：
您的气管没有偏移，甲状腺也没有肿大，颈动脉无异常波动，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
③胸部：
肺部：（视触叩听）
我看看您的胸壁、胸廓和呼吸运动，胸壁没有皮疹破溃蜘蛛痣吧，胸廓两侧是对称的，没有畸形或者隆起吧，呼吸以腹式呼吸为主，节律规整；
我按一按，没有疼的地方吧，触觉语颤也没有增强或者减弱吧，没触及到胸膜摩擦感；
我叩一叩，肺脏的叩诊音是清音吧，肺下界的移动度在6-8cm内吧；
我听一听，呼吸音清，没有干湿啰音，也没有胸膜摩擦音。
心脏：（视触叩听）
我先看看您的心脏，心尖搏动最强点在第五肋间左锁中线内0.5-1cm，正常吧，
我触诊查一下，心脏各瓣膜区没有异常震颤，没有心包摩擦感吧；
我叩一叩心脏浊音界，左侧在2、3、4、5肋间在2、4、6、8cm内吧，右侧在2、3、4肋间在2、3、4cm吧；
我听一听，您的心率是多少呢？节律规整吧，没听到额外心音，二尖瓣（位置）-肺动脉瓣-主动脉瓣-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣听诊区都没有听到瓣膜区杂音吧。
④腹部：（视听触叩）
给你查查腹部，假设您现在已经平躺蜷腿了（仰卧曲膝位），
我先看一看，腹部平坦，以腹式呼吸为主，没看到胃肠型蠕动波，没有皮疹破溃，没有静脉曲张、腹纹和疝；
我听一听，肠鸣音4-5次/分，正常，没有血管杂音；
我叩一叩，是鼓音，也没有移动性浊音；
我按一按，腹部平软，没有压痛、反跳痛及肌紧张，没有肿块，肝脏没有肿大，麦氏点压痛和墨菲氏征阴性，脾脏也没有触及，冲击触诊也没听到振水音。
⑤脊柱及四肢：
我看看您的脊柱和四肢，您站立位，四个生理曲度正常，没有侧弯，您的活动度也就是前倾、后仰、左右侧屈、左右旋转都正常；
我沿着您的脊柱棘突下按一按，叩一叩，没有压痛哈；
您的四肢没有畸形，手指、上肢关节、下肢关节活动度都没问题吧，肌力正常吧，腿和脚踝不肿吧。
⑥神经系统：
生理反射存在，病理反射未引出。
查查您的神经反射，生理反射包括腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、跟腱反射都正常吧，病理反射包括巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征都阴性，脑膜刺激征比如颈强直、克尼格氏征（凯尔尼格征）、布氏征（布鲁津斯基征）都阴性吧
（3）辅助检查
入院心电图：HR：70bpm，窦性心律，未见明显异常。入院TnT（ng/L）、BNP（pg/ml）/入院随机血糖XXX。