全国范围内结核病控制有了明显改善,但是结核病疫情仍然处于较高水平[1]。在我国传染病疫情网络报告中,肺结核报告发病率和报告死亡率数位居甲、乙类传染病前列[2],是一种严重危害人民健康的慢性传染病。因此在临床工作中对结核病的死亡原因进行探讨分析,从而降低结核病的死亡率,并使危重患者能够得到及时有效的治疗显得尤为重要。现对1994~2008年85例结核病死亡患者进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料
1.2选例方法
1.3死亡判定
2结果
2.1死亡病例情况
1994～2008年在我所住院结核病患者3498例,其中危重患者报告登记有106例,占3.0%;死亡人数为85例,占80.2%。
2.2死亡原因
结核病死亡85例中肺结核占79例,占92.9%,肺外结核6例,占7.1%。直接死亡原因分析结果以呼吸衰竭、多脏器功能衰竭、感染性休克较多见。见表1。
2.3合并症
死亡患者中合并种类繁多:(1)呼吸系统疾病:慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张。(2)循环系统疾病:肺心病、冠心病、高血压。(3)肝肾功能不全、贫血、营养不良等。其中合并糖尿病者28例,占32.9%,肺心病者20例,占23.5%,肺内感染者65例,占76.5%,并处于一患多并发其他疾病的状态,两种以上合并症者80例,占94.1%。见表2。
2.4性别与年龄构成
85例死亡患者中男性62例,占72.9%,女性23例,占27.1%。死亡年龄范围为16~85岁,50岁以上为52例,占61.2%。
2.5治疗及痰菌情况
1)治疗主要以抗结核为主,并进行积极的消炎、对症、支持等疗法。以肺结核死亡的79例患者中初治患者为31例,占39.2%;复治患者为48例,占60.8%。
2)从痰检结果看痰涂片阳性者为48例,其中初治涂阳为15例,占31.3%;复治涂阳为33例,占68.8%。
3讨论
3.1呼吸循环衰竭
直接死亡原因分析资料中显示以呼吸循环衰竭死亡者30例,占35.3%,肺部改变多继发于慢性纤维空洞型肺结核,瘢痕致气管狭窄引起通气不足和分泌物排除障碍,更易反复感染,加重纤维化,胸膜广泛肥厚。结核病变直接损害血管,使血管腔狭窄、闭塞,右心超负荷,促使右室扩张和功能衰竭。由于心脏长期缺氧,心肌功能受损,可诱发呼吸循环衰竭。
3.2多脏器功能衰竭
死亡原因中以多脏器功能衰竭死亡的有21例,占24.7%。死亡病例合并症的分析资料中均有合并症,大部分病例合并两种以上疾病。肺结核患者尤其是老年患者病程长、免疫功能低、体质差、并发症多,加之常年服用各种抗结核药物,各脏器储备功能低下,甚至处于衰竭的临界状态,一旦感染,各脏器损害接踵而来,易致死亡。
3.3继发肺感染
继发肺感染是重症肺结核常见的急症之一,也是导致肺结核患者死亡的主要原因。85例死亡病例中合并肺内感染者65例占76.5%。其中17例以感染性休克死亡。在人口高峰逐渐推向老年的今天,重症肺结核多为慢性感染、迁延不愈、易反复发作、复合感染多、耐药严重,可致多脏器发生急性灌注不良,组织细胞变性坏死,易导致死亡。
3.4年龄因素
85例死亡病例中,50岁以上52例占61.2%。随着我国人口老龄化,老年肺结核不断增加。老年肺结核患者肺部病变广泛侵润,并伴有慢性纤维空洞。反复感染加速肺纤维化,成为难治性肺结核,还可能引起气胸、咯血、结核播散。同时,老年多数患者有各种疾病,表现为临床症状重,体征与X线表现不典型,加上免疫功能低下,复治患者比例较大,易造成结核病诊断与治疗上的困难,因此更应注意提高老年肺结核的诊治水平。
3.5复治病
以肺结核死亡79例中复治患者病例占多数。患者发现过晚、病变严重、菌量多、体质差,尤其细胞免疫功能低下,加上不坚持规律用药或中断治疗以及结核菌耐药性的产生导致化疗失败也是结核病患者死亡中的重要因素。
综上所述,要彻底加强结核患者的规范治疗管理,坚持做到早发现、早治疗,坚持适量、联合、规律用药的原则,保证全程化疗、积极治疗,控制结核病的合并症,是减少结核病死亡的根本措施。
[参考文献]
[1]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志,2002,26(1):3-7.
[2]卫生部疾病预防控制局.中国结核病防治规划实施工作指南[S].2009,7:1.
肿瘤学教学发展滞后影响我国肿瘤学学科发展，急需改革和完善。在多学科协作指导下的肿瘤学进修生培养模式，符合肿瘤综合治疗的基本原则及肿瘤学发展趋势，有助于肿瘤学人才培养及学科发展。
【关键词】进修生培养；多学科协作组；肿瘤学教学
近年来恶性肿瘤的发病率和死亡率呈现逐年上升的趋势，已成为居民死亡的首位原因[1]。《2012中国肿瘤登记年报》显示[2]，每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为癌症，有5人死于癌症，人们一生中患癌概率为22%。全国肿瘤死亡率为180.54/10万，每年因癌症死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因为癌症死亡。随着肿瘤患者的数量的倍增，肿瘤学学科迅速发展。目前，全国约90%以上的三甲医院均已设立了肿瘤科[3]。但是，我们还应看到肿瘤学目前的现状，表现为肿瘤患者治疗效果较差，治疗水平各地各单位不均衡[4]。并且相当一部分肿瘤科医师为其他科医师外出进修学习后半路出家。为造福更多的肿瘤患者，培养更多高质量的肿瘤学专业人才，迫切需要探索新的肿瘤学进修生培养模式。
1肿瘤学进修生培养现状
2多学科协作指导肿瘤学进修生的培养方法
2.1综合治疗概念及多学科协作组：
2.2多学科协作应用于肿瘤学进修生培养的必要性：
2.3具体实施方法：
[关键词]传染科住院死亡病例；死因分析
主要根据传染科死亡病例的重要特征，流行特点、临床特点可以为进一步降低死亡率，我院传染科2006年-2011年住院死亡病例进行统计分析，现报告如下：
1临床资料
1.1性别、族别与年龄82例死亡患者中，男性45例(54.8%)，女性37例(45.1%)，小儿52例(63.41%)，成人30例占36.58%，维吾尔族68例(82.9%)，汉族11例(13.4%)，克尔柯孜族3例(3.65%)，从民族构成比中发现维吾尔族的死亡率明显高于汉族及其它民族，年龄分组见表1。
表1各种年龄组死亡数与构成比
1.2入院时病重或病危情况入院时病重人数12例占(14.62%)，病危人数63例占(77.9%)，其余病人入院时未达到病危及病重，住院期间病情加重而死亡，本文82例死亡患者中24小时内死亡32例，其中最小于6个月，最大于82岁。
1.3死因分析死于百日咳合并肺炎心衰13例，占全部死亡数的15.85%，居于死亡疾病之首，82例死亡疾病的主要分布见表2。
表2本组病例死亡原因分类
2讨论目前随着医疗技术水平的不断提高，计划免疫工作的不断加强及各族人民生活水平的不断提高，过去那些严重危害人民健康的传染性疾病，使病人的死亡率明显下降，而呼吸系统传染性疾病成为住院病人的主要死亡原因，本组资料显示肺炎心衰是住院患者死亡最主要的死因，因此，为降低死亡率，应加强呼吸道的监测，注意对家属经常进行传染病有关的防治知识的宣传教育及菌苗、疫苗的接种知识，提高对传染病早期表现及严重性的认识，使患者能及时就诊，是降低死亡率的重要措施。
传染病死亡率高是由于它可在人群中传播并造成流行(其中暴发流行多见)，并且流行过程本身又受社会因素和自然因素的影响，也与人体的免疫功能有关，特别小儿一旦发生传染病并发症多，预后差，死亡率高，部分传染病容易转化为慢性化，多次反复发作，合并严重细菌感染，一次感染后不出现终身免疫，很多传染病多见于小儿和老年人及其妊娠妇女，他们的免疫功能低，容易感染。
本文儿童死亡率比成人高，主要原因由于其小儿特殊生理特征，尤其是本文1岁以下，5岁以上儿童死亡率高，本组显示小儿死亡为52例(63.41%)，并且24小时内死亡为32例，由此可见就诊晚，延误诊治及病情是造成死亡原因之一，因此提高基层医务人员的业务素质，提高确诊率，提高危重病人抢救水平也是降低死亡率的又一措施。
通过以上报道表明传染病的死亡尤其是小儿传染病的死亡与发病年龄，疾病的类型、流行特点并发原病有密切关系，因此，加强卫生保健等科普教育，提高全民素质，做好传染病的宣教工作，改善卫生条件，积极早发现、早诊断、早针对性治疗有助于降低死亡率。
参考文献
二、由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，入院记录是指患者入院后。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
三、入院记录的要求及内容。
三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。并结合中医问诊，记录目前情况内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
五）个人史。婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
3．家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。有无家族遗传倾向的疾病。
六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况。应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
十一）书写入院记录的医师签名。
六、对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录是指继入院记录之后。
一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。
1．病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征.
2．拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断:提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，根据病例特点。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际。交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六）转科记录是指患者住院期间需要转科时。由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方。共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。
二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
十一、由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，病危（重）通知书是指因患者病情危、重时。并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
十二、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
[关键词]院前急救；死亡；流行病学
Epidemiologicalanalysisofdeadcasesofpre-hospitalfirstaidinBaodingcityin2010
GUOXing,YANGJinlan,ZHANGZhaoyuan,WANGHongwei,YANGHuiling
MedicalEmergencyCenterofBaodingCity,HeibeiProvince,Baoding071000,China
[Abstract]Objective:Toanalyzethecharacteristicsandlawsofdeadcasesofpre-hospitalfirstaidinBaodingcity,inordertoprovideareferenceforimprovingtheleveloffirstaidandreducingtheincidenceofpre-hospitaldeath.Methods:Deathcaseswhowereproceededpre-hospitalfirstaidbycalling"120"fromJanuarytoDecember2010ofBaodingcitywereanalyzedandsummarizedretrospectively.Results:Themortalityrateofpre-hospitalfirstaidwas5.27%,ratioofmaletofemalewas2.02∶1.00,thehighestmortalityagegroupwas70-79agegroup.Themajorcausesofpre-hospitaldeathweresuddendeathandunknowncause,trauma,cardiovasculardiseaseandcerebrovasculardisease.Thehigh-risktimeofpre-hospitaldeathis6:00-10:00ameveryday.Comparedwiththesecondandthirdquarters,thenumberofpre-hospitaldeathswerelargerinthefirstandfourthquarters.Conclusion:Accordingtothecharacteristicsofpre-hospitaldeathcases,medicalstaffshouldenhancetraininglevel,allocatemedicalresourcesscientificallyandimplementpublicityforthesusceptiblepeople,inordertoreducetheincidenceofpre-hospitaldeath.
[Keywords]Pre-hospitalfirstaid;Death;Epidemiology
1.2方法
2.12010年保定市院前急救一般情况
2010年保定市“120”急救中心出诊进行院前急救患者共12727例，其中，死亡671例，院前急救死亡率为5.27%。671例死亡病例中，男449例，占66.92%，女222例，占33.08%，男女比为2.02∶1.00；年龄3~92岁，其中，以70~79岁年龄段死亡病例最多；80岁以下患者男性死亡病例多于女性，80岁以上女性死亡病例多于男性。见表1。
2.22010年保定市院前死亡病例死因分类情况
院前死亡病例中死因占前4位的分别为猝死及原因不明、创伤、心血管系统疾病、脑血管系统疾病，共610例，占院前死亡患者总数的90.91%。见表2。
2.32010年保定市院前死亡病例主要死因的年龄分布
猝死及心、脑血管疾病主要集中在50岁以上患者，并以70~79岁年龄组死亡例数最多；创伤以20~29岁年龄组死亡例数最多。见表3。
2.52010年保定市院前死亡病例季度分布
通过调查研究发现，2010年保定市全部院前急救死亡病例中第一、四季度的死亡病例数明显多于第二、三季度。见表5。
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