慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病,呈进行性发展,主要表现为肺功能加速下降。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病,与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。【要求】掌握3点:1.COPD2.不完全可逆3.与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。
一、慢性支气管炎(简称慢支)(补充内容)1.概念指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。2.病因吸烟(与慢支发生关系最密切、是慢支最主要的病因);感染(与慢性支气管炎发病有关的最常见的细菌为甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌,其中最常见的革兰阴性杆菌致病菌是流感嗜血杆菌,)是慢支急性发作最主要的致病因素或诱发因素;大气污染;环境变化;内因(如植物神经功能失调---副交感神经功能亢进)等。【要求】掌握3点:1.吸烟(举例)2.感染(举例)3.内因
注意:急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌。3.病理★★★各种致病因子首先作用在纤毛-粘膜系统,导致粘膜上皮细胞纤毛脱落,鳞状化生,腺体增生、肥大。主要的病理改变是:支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润。呼吸及肺功能改变如下:(1)呼吸功能最主要的变化:小气道(内径<2mm)功能异常,闭合容积增加。(2)最敏感的指标:动态肺顺应性(指在气体流动时测定的肺和胸廓的顺应性,是慢支有小气道阻塞时,最敏感的肺功能检查指标)降低,呼气流速减低。(3)肺功能其他检查:最早出现流速-容量曲线降低,注意:X线多无异常。随着病情的进展,支气管周围组织增生,气道变窄、阻力增加和气流受阻,且可逆性越来越小,肺组织结构和功能发生改变,发展为肺气肿及COPD。【要求】掌握3点:1.病理改变2.小气道(内径<2mm)3.呼吸功能变化
4.临床表现★★★(1)症状:①咳嗽、咳痰(最早的表现)。咳嗽、早上重、白天轻;急性发作时加重;咳痰早上多、白色黏液性或泡沫浆液性,感染时痰量增加、黏液脓性。②喘息。喘息型患者有支气管痉挛,并发阻塞性肺气肿(是慢支最常见的并发症)时可有气促。
(2)体征:急性发作时有散在干湿啰音,咳嗽后减少或消失:喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。【要求】掌握3点:1.最早表现2.脓性痰的意义3.并发症5.分型及分期(1)分型:喘息型;单纯型。(2)分期:急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。【掌握1点】分型,注意没有混合型。6.辅助检查★(1)X线:早期无特异性改变(2)呼吸功能:早起病变局限在小气道,闭合容积增加,动态肺顺应性降低,呼气流速减低;晚期大气道受累,阻塞性通气障碍,最大通气量降低。7.诊断★★★★★主要依据是病史和症状。主要标准:咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年持续3个月,连续2年,排除其他心肺疾病就可以诊断;如果每次持续不到3个月,X线或肺功能异常也可以诊断。【要求】掌握1点:症状连续2年,每年持续3个月。8.治疗控制感染(是最主要的措施),祛痰、解痉平喘。注意:年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物,如可待因。【要求】掌握2点1.主要或首选措施2.年老体弱者要避免使用强镇咳药物
总结:1.男,67岁,吸烟40余年,慢性咳嗽,咳痰20多年,活动后气急4年,查体:双肺散在干湿啰音,心脏正常。血WBC11×109/L,胸片双肺中下肺野纹理增强。此患者最可能的诊断是慢性支气管炎。该患者做胸部X线检查目的是(E)A.确定诊断B.了解病情变化C.帮助判定预后D.疗效的客观指标E.鉴别诊断和确定有无并发症2.慢性喘息型支气管炎,急性发作期的主要治疗措施是控制感染。3.慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗:不恰当的措施是长期连续应用抗生素,以求彻底治愈。4.慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。二、慢性阻塞性肺气肿(肺气肿)(补充内容)1.概述由于吸烟、感染、大气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应刺激,引起终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。2.病因最常见的病因是慢性支气管炎。3.病理生理改变是机体缺氧--V/Q比例失调。4.病理分型全小叶型:肺气肿型(PP型)、小叶中央型支气管炎型(BB型)、混合型,最常见的肺气肿病理类型为小叶中央型。5.机制支气管不完全阻塞,阻塞性肺气肿最早出现的变化最大通气量降低。
6.临床表现①症状:逐渐加重的呼吸困难;②体征:望、触、叩、听。慢性阻塞性肺气肿其临床分型为红喘型(肺气肿型)、紫肿型(支气管炎型)、混合型。7.诊断标准残气量/肺总量大于40%。8.治疗目改善呼吸功能。【要求】掌握4点:1.病因2.机制3.诊断标准4.临床分型
表12-1肺气肿型(PP型),支气管炎型(BB)
临床
肺气肿型PP(A)红喘型
支气管炎型BB型(B)紫肿型
病理
全小叶型
小叶中央型(最常见):特点为呼吸性细支气管扩张,外周正常。
年龄
年老
年龄相对较轻
体型
体型消瘦
体型肥胖
临床表现
呼吸困难重,无紫绀,无明显缺氧。呼吸道感染症状少,咳嗽轻。一般无右心衰竭。
呼吸困难较轻,但紫绀明显,常伴呼吸道感染、咳嗽较重,易发生肺心病、右心衰、呼衰。
X线表现
心呈垂位,心脏狭小,肺气肿明显,肺纹理少,透明度↑,(净肺)
心脏扩大,肺气肿相对轻,肺纹理增多,紊乱,(脏肺)
可逆
少
病情有不同程度恢复。
三、慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病,呈进行性发展。吸入支气管扩张药后FEV1/FVC(用力肺活量)%(一秒率)<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为不完全可逆的气流受限,是诊断COPD的必备条件。【要求】掌握2点:1.不完全可逆的气流受限2.诊断COPD的必备条件(一)病因及发病机制★1.吸烟为重要的发病因素。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2~8倍,烟龄越长,吸烟量越大,患病率越高。由于烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质,损伤气道上皮细胞:①使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低;②支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生,黏液分泌增多,使气道净化能力下降;③支气管黏膜充血水肿、黏液积聚,容易继发感染;④慢性炎症及吸烟刺激黏膜下感受器,使副交感神经功能亢进,引起支气管平滑肌收缩,气流受限。
2.随着病情的发展:出现管壁纤维化与管腔狭窄,阻力增加,气流受限成为不可逆。最终造成通气和换气功能障碍,引起缺氧和二氧化碳潴留,发生不同程度的低氧血症(发生肺心病)和高碳酸血症,最终出现呼吸衰竭。(1)通气功能障碍:残气量增加,可形成肺组织结构的破坏,肺组织融合,常有肺大疱形成(自发性气胸发生)。气体交换面积减少。(2)换气功能障碍:大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化,致使肺毛细血管大量减少,肺泡壁的血流量减少。如此,肺泡及毛细血管大量丧失,弥散面积减少,产生通气与血流比例失调,出现换气功能障碍。【要求】掌握3点:1.小气道2.最敏感的肺功能检查指标3.并发症
检查项目
临床意义
FEV1/FVC(用力肺活量)%,简称1秒率
是评价气流受限的敏感指标
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)
是评估COPD严重程度的良好指标
吸入支气管扩张药后
一秒率<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为不完全可逆的气流受限,作为诊断COPD的必备条件
肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)
增高(对诊断有参考价值)
肺活量(VC)
减少(对诊断有参考价值)
RV/TLC
增加(>40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义)
肺部X线检查
早期无改变,对诊断COPD价值不大
血气分析
对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼衰类型有重要价值
【要求】掌握:1.1秒率2.FEV1%预计值3.COPD的诊断4.肺气肿的诊断标准(五)诊断与严重程度分级★★★★★1.诊断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查(吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%及FEVl<80%预计是金标准)等。对少数无咳嗽、咳痰症状的患者,肺功能检查时一秒率<70%,而FEV1≥80%预计值,在除外其他疾病后,也可诊断为COPD。
2.COPD严重程度分级表12-3慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级
分级
分级标准
Ⅰ轻度
FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ中度
FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ重度
FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅳ极重度
FEV1/FVC<70%,FEV1<30%预计值或<50%预计值,伴慢性呼吸衰竭的临床征象。
【要求】掌握3点:1.诊断的COPD金标准2.COPD严重程度分级FEV1%预计值3.遇到分级、分度的学习方法(六)并发症★★★1.呼吸衰竭重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭,以Ⅱ型呼吸衰竭多见。2.自发性气胸表现为突然加重的呼吸困难,并伴有明显的发绀,患侧肺部叩诊为鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,通过X线检查可以确诊。
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