慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为肺功能加速下降。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。【要求】掌握3点：1.COPD2.不完全可逆3.与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。
一、慢性支气管炎（简称慢支）（补充内容）1.概念指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。2.病因吸烟（与慢支发生关系最密切、是慢支最主要的病因）；感染（与慢性支气管炎发病有关的最常见的细菌为甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌，其中最常见的革兰阴性杆菌致病菌是流感嗜血杆菌，）是慢支急性发作最主要的致病因素或诱发因素；大气污染；环境变化；内因（如植物神经功能失调---副交感神经功能亢进）等。【要求】掌握3点：1.吸烟（举例）2.感染（举例）3.内因
注意：急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌。3.病理★★★各种致病因子首先作用在纤毛-粘膜系统，导致粘膜上皮细胞纤毛脱落，鳞状化生，腺体增生、肥大。主要的病理改变是：支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润。呼吸及肺功能改变如下：（1）呼吸功能最主要的变化：小气道（内径<2mm）功能异常，闭合容积增加。（2）最敏感的指标：动态肺顺应性（指在气体流动时测定的肺和胸廓的顺应性，是慢支有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标）降低，呼气流速减低。（3）肺功能其他检查：最早出现流速-容量曲线降低，注意：X线多无异常。随着病情的进展，支气管周围组织增生，气道变窄、阻力增加和气流受阻，且可逆性越来越小，肺组织结构和功能发生改变，发展为肺气肿及COPD。【要求】掌握3点:1.病理改变2.小气道（内径<2mm）3.呼吸功能变化
4.临床表现★★★（1）症状：①咳嗽、咳痰（最早的表现）。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；咳痰早上多、白色黏液性或泡沫浆液性，感染时痰量增加、黏液脓性。②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿（是慢支最常见的并发症）时可有气促。
（2）体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。【要求】掌握3点:1.最早表现2.脓性痰的意义3.并发症5.分型及分期（1）分型：喘息型；单纯型。（2）分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。【掌握1点】分型，注意没有混合型。6.辅助检查★（1）X线：早期无特异性改变（2）呼吸功能：早起病变局限在小气道，闭合容积增加，动态肺顺应性降低，呼气流速减低；晚期大气道受累，阻塞性通气障碍，最大通气量降低。7.诊断★★★★★主要依据是病史和症状。主要标准：咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续不到3个月，X线或肺功能异常也可以诊断。【要求】掌握1点：症状连续2年，每年持续3个月。8.治疗控制感染（是最主要的措施），祛痰、解痉平喘。注意：年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物，如可待因。【要求】掌握2点1.主要或首选措施2.年老体弱者要避免使用强镇咳药物
总结：1.男，67岁，吸烟40余年，慢性咳嗽，咳痰20多年，活动后气急4年，查体：双肺散在干湿啰音，心脏正常。血WBC11×109／L，胸片双肺中下肺野纹理增强。此患者最可能的诊断是慢性支气管炎。该患者做胸部X线检查目的是（E）A.确定诊断B.了解病情变化C.帮助判定预后D.疗效的客观指标E.鉴别诊断和确定有无并发症2.慢性喘息型支气管炎，急性发作期的主要治疗措施是控制感染。3.慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗：不恰当的措施是长期连续应用抗生素，以求彻底治愈。4.慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。二、慢性阻塞性肺气肿（肺气肿）（补充内容）1.概述由于吸烟、感染、大气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应刺激，引起终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。2.病因最常见的病因是慢性支气管炎。3.病理生理改变是机体缺氧--V/Q比例失调。4.病理分型全小叶型：肺气肿型（PP型）、小叶中央型支气管炎型（BB型）、混合型，最常见的肺气肿病理类型为小叶中央型。5.机制支气管不完全阻塞，阻塞性肺气肿最早出现的变化最大通气量降低。
6.临床表现①症状：逐渐加重的呼吸困难；②体征：望、触、叩、听。慢性阻塞性肺气肿其临床分型为红喘型（肺气肿型）、紫肿型（支气管炎型）、混合型。7.诊断标准残气量/肺总量大于40%。8.治疗目改善呼吸功能。【要求】掌握4点：1.病因2.机制3.诊断标准4.临床分型
表12-1肺气肿型（PP型），支气管炎型（BB）
临床
肺气肿型PP（A）红喘型
支气管炎型BB型（B）紫肿型
病理
全小叶型
小叶中央型（最常见）：特点为呼吸性细支气管扩张，外周正常。
年龄
年老
年龄相对较轻
体型
体型消瘦
体型肥胖
临床表现
呼吸困难重，无紫绀，无明显缺氧。呼吸道感染症状少，咳嗽轻。一般无右心衰竭。
呼吸困难较轻，但紫绀明显，常伴呼吸道感染、咳嗽较重，易发生肺心病、右心衰、呼衰。
X线表现
心呈垂位，心脏狭小，肺气肿明显，肺纹理少，透明度↑，（净肺）
心脏扩大，肺气肿相对轻，肺纹理增多，紊乱，（脏肺）
可逆
少
病情有不同程度恢复。
三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，呈进行性发展。吸入支气管扩张药后FEV1/FVC（用力肺活量）%（一秒率）<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的必备条件。【要求】掌握2点：1.不完全可逆的气流受限2.诊断COPD的必备条件（一）病因及发病机制★1.吸烟为重要的发病因素。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，患病率越高。由于烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，损伤气道上皮细胞：①使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；②支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；③支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染；④慢性炎症及吸烟刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。
2.随着病情的发展：出现管壁纤维化与管腔狭窄，阻力增加，气流受限成为不可逆。最终造成通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症（发生肺心病）和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。（1）通气功能障碍：残气量增加，可形成肺组织结构的破坏，肺组织融合，常有肺大疱形成（自发性气胸发生）。气体交换面积减少。（2）换气功能障碍：大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡壁的血流量减少。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，出现换气功能障碍。【要求】掌握3点：1.小气道2.最敏感的肺功能检查指标3.并发症
检查项目
临床意义
FEV1/FVC（用力肺活量）%，简称1秒率
是评价气流受限的敏感指标
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）
是评估COPD严重程度的良好指标
吸入支气管扩张药后
一秒率<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，作为诊断COPD的必备条件
肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）
增高（对诊断有参考价值）
肺活量（VC）
减少（对诊断有参考价值）
RV/TLC
增加（>40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义）
肺部X线检查
早期无改变，对诊断COPD价值不大
血气分析
对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼衰类型有重要价值
【要求】掌握：1.1秒率2.FEV1%预计值3.COPD的诊断4.肺气肿的诊断标准（五）诊断与严重程度分级★★★★★1.诊断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查（吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%及FEVl<80%预计是金标准）等。对少数无咳嗽、咳痰症状的患者，肺功能检查时一秒率<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断为COPD。
2.COPD严重程度分级表12-3慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级
分级
分级标准
Ⅰ轻度
FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ中度
FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ重度
FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅳ极重度
FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭的临床征象。
【要求】掌握3点：1.诊断的COPD金标准2.COPD严重程度分级FEV1%预计值3.遇到分级、分度的学习方法（六）并发症★★★1.呼吸衰竭重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多见。2.自发性气胸表现为突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。
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