干货|一份好的病历这么写书写病人时间诊断记录

医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。

导读

分析病历九大项内容的书写要点。

今年6月,国家卫生健康委办公厅印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》,明确提出要加强门诊病历质量控制。关于病历书写质量,打好基础是关键,快来复习一下病历的书写要点吧。

二、现病史

3.发作原因与诱因;

6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等);

主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

三、既往史

四、查体

要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。病理反射的检查。

五、辅助检查

化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

六、病程记录

七、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

八、医嘱

医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

九、其他

(1)入院后的各种告知书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

(2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并由科主任审查和签字。

(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。

(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。

【责任编辑:苏夏】

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