慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
【病人资料】
李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7℃P:100次/minR:26次/分,BP18.0/12.0kPa.神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/LN90%L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO26.67kPa，PaCO28.35kPa入院诊断：(1)慢性支气管炎，伴肺部感染;
(2)阻塞性肺气肿;(3)呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。【护理诊断和护理目标】(一)清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。(二)低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析7.35
2预期目标病人将能维持有效的换气量。(三)气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。诊断依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸(四)活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。2预期目标病人活动耐力增加(五)体温过高与肺部感染有关。
1诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7℃右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L,N90%.
2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。(六)睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音2预期目标病人能维持正常睡眠。(七)知识缺乏
慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。(八)潜在并发症自发性气胸
1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划表】
姓名xxx科室xxxx床号xx病案号xxxxxx
姓名xxx出生地xx市x县xx村人性别男现住址xx市xx县xx村人
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院,化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。
颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱(<3次/分)。
肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。
神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规：血红蛋白90g/L，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。初步诊断
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎肝性脑病(前驱期)
主治医师审签/住院医师签名
╳╳╳医院
一、首页
首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。在记录中应注意：
1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单
是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录
护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导
出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后，另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页
姓名冠×性别男年龄72床号13住院号179872
11
√
入院方式：卧位、坐位、步行
入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍：对症宣教，住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因：间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查：√
神志：清楚、嗜睡、恍惚
呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。
表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。
全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。
皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
五官功能耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史(有无)。