注意:中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。
主诉:现有最主要迫切不适及症状:
答:近20天左手食指和拇指发黑,食指尤甚,且食指有剧痛,食指和拇指温度明显低于其他手指。天气冷时痛感加剧。按压一下食指后,血色难以迅速恢复(大概要过2秒才恢复正常,其他部位正常)。20天前脸浮肿,过了两个星期后浮肿消失,现在基本恢复正常。
一:问寒热。有畏寒怕冷怕风吗?(无)有无发热?(无),还是怕热?(无)或者忽冷忽热?(无)气候变化症状是否加重,哪些症状加重?(天气冷时痛感加剧)发热时有无脸红(不发热),嘴唇红(不发红),发热时手脚心发烫()有无咳嗽咳痰(无),咳嗽是白天()还是晚上(),或者早晨起来咳嗽(),平睡时或者受凉后咳嗽有无加重(),痰是白色个(无痰)还是黄色,是清稀痰()或泡沫痰()或粘稠痰()有无痰中带血或血丝?()
二:问汗。出汗多()还是少(),还是不出汗(),还是出汗正常()全身出汗()还是局部出汗(),局部哪里?出汗后怕风吹吗(),出汗后皮肤凉吗()稍微动就出汗吗()吃热的就出汗吗()晚上睡觉出汗否()干活或者运动才出汗()出的汗是黄色吗()还是黑色()
答:出汗正常
三:问头身。头有没有什么不舒服(),是头晕(),还是头痛(),是头顶()一侧()两侧()额头()后脑勺(),是胀痛()昏痛()还是刺痛(),晕是旋转()还是仅仅是眼睛发黑(),有没有眼花()眼睑充血吗()有没有痘痘?()红吗?()个头大还是小?()哪个部位?(-这个要手写--------)有没有脓头?()有没有刷牙流血?()有没有耳鸣?()有没有鼻涕()鼻涕是黄色()还是白色水样()鼻塞吗()出鼻血吗()?鼻子干燥吗?()口臭吗(),口苦吗(),口干吗(),口渴吗(),还是渴不欲饮(),口黏吗?()身上有没有哪里痛(),肌肉有没有酸痛()手脚关节肩膀脖子腰痛?()有没有哪里生疮?()有没有皮肤过敏瘙痒(),有没有麻木(),有没有手脚冷()或者热(),还是温度正常?()手脚心发烫否?()走路脚后跟疼吗?()睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗(),觉得不知道要怎么摆放吗?()下肢有没有浮肿()和按压凹陷难恢复(),下肢皮肤干燥()或者脱皮吗?()按压凹陷能马上恢复吗?()有没有袜子痕?()小腿后面摸了温度如何?()
答:20天前脸浮肿,过了两个星期后浮肿消失,现在基本恢复正常。
四:问二便。大便情况,质量成条还是软?()还是烂?()还是稀水?()还是前干后稀烂?()还是硬如羊粪或者便秘不拉大便?()次数每天几次还是几天一次?()小便次数多少(),量多()还是量少(),颜色清()还是白()还是深黄()还是淡黄()?有没有半夜起来拉尿?()夜尿几次()
答:大小便正常。
五:问胸腹。胸口有没有不舒服?()是胸闷()还是胸痛()两侧肋骨那里胀痛吗()肚子有没有不舒服?()腹胀()还是腹痛()肚子发凉怕风吗?()睡觉一定要盖肚子吗?()胃胀吗(),痛吗(),嗳气()泛酸吗?()打嗝吗()肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫?()
答:正常
六:问饮食。喝水多()还是少(),喜欢喝温水()还是冷水(),喜欢喝水()还是讨厌()?胃口饭量如何?不喜饮食()或饥不欲食()或食欲亢进()
答:喝水正常,喜欢喝热水,胃口正常。
七:问聋(耳朵)。耳聋()耳鸣吗(),听力如何?()
答:正常。
八:问睡眠记忆力。睡眠好()或差(),入睡困难吗(),爱做梦()或不做梦(),记忆力差()或好()?
答:由于手指疼痛难以入睡。
九:妇科单独加强问诊。月经周期,有没有不准时(),提前()还是退后(),月经天数(),量多()或少(),疼痛轻微()或剧烈()或不痛(),血块多()或少()或无(),月经颜色淡红()深红()暗红()。白带量多()还是少(),颜色黄稠()还清稀(),还是白色()有()无()异味。
答:
十:望诊。形态,包括全身和局部。脸色,眼睛,舌,皮肤。白天有没有精神萎靡疲劳乏力()
面色萎黄()暗淡()黧黑()面色红润()嘴唇暗紫()暗淡()鲜红()
舌质淡红()暗红()舌苔薄白()黄腻()白腻()水滑()水嫩()有()或无齿痕()舌面干燥光滑无苔()眼睑淡红()鲜红充血()眼皮黑肿()
没有学医跟过诊的,眼睑颜色可以不写,以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。
下眼睑皮拉下来拍照,还有舌头拍照。
触诊:局部,腹部,下肢,手,脉。
按压食指,血色难以恢复
十一:儿科加强触诊。摸额头温度,凉()烫()
手脚温度温暖()或凉()
肚子温度暖()还是凉()
肚子按压柔软()还是紧()
眼睑照片颜色,舌头照片颜色。
十二:(男)房事是否正常()
无早泄阳痿?()
是否遗精?()
或者其他症状()
答:无房事
十三:舌质如何?如:淡、淡红、红。舌苔厚腻?薄白?黄?舌体胖?瘦?边有齿痕?
十四:脉是轻取得还是重按得?或者不轻不重摸到?脉有没有力?一分钟多少次?
答:浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、虚脉、实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、缓脉、芤脉、弦脉、革脉、牢脉、濡脉、弱脉、散脉、细脉、伏脉、动脉、促脉、结脉、代脉。
十五:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况)
答:20天前由于咳嗽,去医院打吊针,咳嗽好了之后,就出现了手指发黑发麻症状,后来变为疼痛,现在变成剧痛。医院验血,初血脂一项过高外,其他正常。由于疼痛,多处就医,均无果(都是去乡镇小诊所小医院)。现在吃一些西药和中药,用一些葱头、老姜等煮的热水泡手,泡时痛感加剧。基本所有医院诊所都诊断为血液流通有问题,也多开同血管的药方。
十六:除了上面的,身体还有其他异常之处吗?
答:由于常年从事体力劳动,体质虚弱,几年前经常流涕,后来正常。工作时时不时会感觉疲劳乏力,长年吃一些生脉饮、脑心舒的补品。
补充:用手机或相机拍舌苔照片,拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。