2、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左中右)。11下腹部（左中右)。12腰（左中右双)13四肢关节（注明哪一个)。14浑身痛
右乳头直下下从下往上数第一肋骨内（四)、饮食、口味情况1、饮食：1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温热12饮食喜冷、凉
食欲较好，饮食喜冷、凉2、口味：1口淡乏味2口苦（晨起口苦)（夜半口苦)（全天口苦)3口甜4口咸
晨起口苦，口干3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。1口渴饮水较多4、口感：1口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。
口干（五)二便情况1、大便：1大便每天一次。2大便每天二次。3大便每天二次以上。4大便二天一次。5大便三天一次。6大便4---10天一次。7大便偏干。8大便稀溏或完谷不便排解迅速。13大便排解正常。14大便排解困难。15大便排解粘腻、不爽、下坠。16大便时肛门灼热。1大便每天一次
2、小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。小便偶而色黄，夜起小便二次，
1不宜入睡,4时时惊醒,7多梦（梦寐纷纭)2、晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
2朦胧不清醒（七)劳逸、情志情况：1、劳逸：1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。5腰膝酸软。6动则气喘（上楼或跑步时)。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。
2身体肥胖,3容易疲劳,4困倦乏力,8喜欢坐着或躺着2、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。2自制力差，遇事冲动、易怒。3性格外向，乐观开朗。4性格内向，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。
1、舌体：1舌体正常。2舌体瘦小。3舌体胖大或满口有齿痕。1舌体正常，有齿痕2、舌质：1舌质正常。2舌质淡。3舌质红。4舌青紫。5舌绛红。6舌尖红。7舌边尖红。1舌质正常3：舌苔：1舌苔薄。2舌苔厚。3无舌苔。4花剥苔。5舌苔白。6舌苔黄。7舌苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐腻。.5舌苔白.6舌苔黄
（十)发病规律情况：1、1病情无规律
睡觉时候最明显2、规律情况：1病情冬季加重。2病情冬季减轻。3病情夏季加重。4病情夏季减轻。
5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇热加重。8病情热冷加重。9病情活动后加重。
10病情活动后减轻。11病情休息后加重。12病情休息后减轻。13病情饮酒后加重。
14病情饮酒后减轻。15病情与情绪有明显关系。16其他规律情况自行写明。13
（十一)饮食习惯与生活习惯
1、饮食
早餐吃什么（吃什么就填什么):
米饭，油茶
午餐吃什么:
米饭，两荤两素
晚餐吃什么：
患病前以及现在吃过什么主食外的东西（饼干、牛奶、保健品等)：