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2012.08.24
医学模式转化及其对医师职业和医学人才规范的要求
人类社会社会发展发展到21世纪，物质文明的空前昌盛使人群对医疗保健的需求更为强烈；医药科学技术日新月异，医学科学本身面临大量突破性进展；社会变革和衍化带来某些前所未有的医学伦理新课题；疾病谱和医学模式发生深刻变化；这些现象无一不形成对医师职业和医学人才培养规范的新挑战，正确面对和适应这些挑战的前提，显然是对医学职业的未来要求及其发展趋势有清醒的认识。
一、医学模式转化及其对医师职业和医学生成才的影响
什么是“医学模式”？医学模式是人们对疾病和健康的基本看法。这个概念是70年代美国教授Engle首先提出的，他提出这个概念的动因，正是因为他认为现行的医学模式已经不能适应社会发展，需要加以改进。
1．生物医学模式的形成及其基本特征
近代医学的肇始，一般以1628年英国医生哈维(WilliamHarvey)发现心血管系统的构造和循环功能作为标志。解剖学、生理学、病理学和细胞学说等实验生物学的发展是近代医学形成和发展的基础。19世纪奥地利人魏尔啸(RudolfK.Virchow,1821-1902)倡导的细胞病理学逐渐占据了统治地位，逐渐形成了以疾病机制的生物学解释为基础的医学观，这种医学观倾向于把人当作纯生物个体来研究，认为人体有如若干零件组成的大机器，任何疾病都能找到相应的器官、组织、细胞水平的理化或形态的改变。这就是我们将近代医学模式称为“生物医学模式”的缘故。生物医学模式的形成有两个哲学基础，其一是所谓“还原论”，即认为疾病可以用偏离正常的、可测量的生物学变量来加以解释；其二是有明显基督教文化影响的所谓“身心二元论”，即精神和身体相分离，精神、行为属于与灵魂有关的领域，而宗教的功能非医生的任务。
2．社会-心理-生物医学模式的形成与特征
l“健康”不再是“无病”的同义词。早在1948年世界卫生组织成立时，就在其宪章中开宗明义地提出了“健康”的新定义：
“健康不仅是没有疾病和身体强弱的现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。”
显然，医学服务必须更加关心“人”的福祉，关心个体和群体的健康，而不是仅仅关心“病例”。
l随着社会竞争加剧和生活节奏的加快，人们承受的精神负荷增加，心理偏畸甚至心理疾病、精神疾病明显增多；很多疾病的表现与人的心理精神因素、家庭社会人际关系和环境状况有关，其过程和转归表现出身-心交互影响的特点。更有甚者，很多表面上有明确生物学发病机制的疾患实际上都能找到人类生活方式方面的病因或诱因。国内和国外的研究认为，目前由人类行为和生活方式问题致病已占40%以上。下表所示资料可以作为参考：
表1.中国和美国影响健康的4类因素的构成比
生活方式环境人类生物学因素保健服务制度
中国(1981)44.7%18.2%27.8%9.3%
美国.(1971)48.9%17.6%23.2%10.3%
表2.中国城市人口死亡原因排位
顺位1957年1993年2000年
死因死亡率(1/10万)死因死亡率(1/10万)死因
1呼吸系病120.3恶性肿瘤126.52恶性肿瘤
2急性传染病56.6脑血管病124.20脑血管病
3肺结核54.6呼吸系病99.15心脏病
4消化系病53.1心脏病85.62呼吸系病
5心脏病47.2损伤、中毒38.78损伤、中毒
6脑血管病39.0消化系病21.55消化系病
7恶性肿瘤36.9内分泌、营养代谢、免疫12.09内分泌、营养代谢、免疫
8神经系病-泌尿、生殖系病9.80泌尿、生殖系病
9外伤及中毒19.0精神疾病6.94精神病
10其他疾病14.1其他疾病6.79神经病
l社会发展和人群生活方式的改变对卫生服务提出了新的要求。人们比过去更加追求生存质量。这意味着医师除了治疗疾病还要能够提供更多预防疾病的干预、服务和咨询，满足健康人、病人和其他弱势人群(如恢复期病人、残障人群、老人、有心理问题者)日益扩大的保健、康复需求；医师应当有所谓“大卫生服务”的态度和技能，提供精神卫生咨询和服务，指导和促进社区卫生。1978年，各国政府首脑在阿拉木图发表宣言，提出“2000年人人享有卫生保健”的口号，其所反映的世界性的共识是勿庸置疑的。
l全科医学空前兴盛，有更多的医师和更多的医疗机构将转向以社区为基础开展工作，医疗服务的重点出现向社区和家庭转移的趋势。控制医疗费用的上涨成为社会各界尤其是医务界的职责。
有人把在上述背景之下形成的新医学模式与既往医学模式相比，总结出以下几条医疗服务方式的变迁的趋势特征：
3.当前和今后医疗服务方式变迁的趋势
专门化--------------------->全科化
技术主导--------------------->人道平衡(humanelybalanced)
医院为基地--------------------->社区为基础
个体病人诊治--------------------->群体卫生保健
医疗费用不断上涨--------------------->核算和控制医疗开支
显然，了解医学模式转变的大趋势，自觉地从学习阶段就转变单纯生物学观点，学会用社会-心理-生物医学观看待问题，对于成长中的医学生会是大有助益的。
二、我国卫生事业的现状和卫生改革
1．卫生转换期的概念和我国卫生事业的现状
二十世纪中叶以来全人类的卫生状况得到前所未有的改善。针对人口状况和流行病学的全球改变，Caldwell于1988年提出了“卫生转换期”(Healthtransition)的概念。所谓卫生转换期是指发展中国家从工业化前社会过渡到工业化社会期间所表现的特有的卫生状况，其特征是处于在“第一次卫生革命”(控制传染病)到“第二次卫生革命”(控制慢性非传染病)的交叉点上。
表4三种卫生状况的国家的比较
工业化国家转换期国家转换期前国家
婴儿死亡率(1/10万)<1520~80>80
人均期望寿命(岁)7060~70<60
出生率低中高
卫生状况非常好好差
识字率高增加中低
主要卫生问题慢性病、心血管病、存在着类似转换期前腹泻、传染病、肿瘤、呼吸系疾病、国家卫生问题的人群与孕产有关的问题
糖尿病、职业和环境但从卫生方面来说，
问题越来越接近于工业化
国家
以国际公认的“65岁以上老人占人口7%、年龄中位数30岁”作为标准，我国在20世纪末开始进入老龄化社会。我国人口慢性非传染性疾病所引起的死亡已超过死亡数的1/2；我国人口具有中等出生率，应当说在发展中国家中我国人口增长控制得最好；我国人均期望寿命已从1949年的53岁提高到2000年的71.4岁；城乡婴儿死亡率达到20~80/100,000(2001年为30/10万)；从这些特征来看，可以得出“我国正处于卫生转换期”的结论。
2．卫生改革及其对医师职业的影响和提出的新要求
纵观世界各国，在世纪之交纷纷进行或准备进行卫生改革。为什么要对现行的医疗卫生制度进行改革呢？这是因为卫生政策的制定从必须适应社会的发展对卫生资源的分配利用进行的调整，尽最大努力在“提供高质量的医疗服务”与“体现最大的社会公正”之间，“解决重大卫生问题”与“实现最佳成本效益”之间达到合理的平衡。
我国作为一个发展中国家，在卫生改革需要解决的问题和需要实现的目标方面，与发达国家既有相似之处，又有其特殊之处。但是，现行卫生政策和体制越来越不适应国家社会经济发展的新形势和新格局，这一点则是明确无误的。举例来说，我国公费、劳保医疗支出的增长情况令人堪忧：
表5.1980~1995年间我国公费和劳保医疗支出增长情况
1980198619901995
总支出(亿元)41.5102.7268.6653.0
占工资总额的比例(%)5.806.599.7410.80
人均支出(元)39.760.6174.6426.2
美国医疗开支已达国民生产总值(GDP)的15%，我国公医、劳保占GDP约2%(未统计私人付费的医疗开支)，但增长迅速的势头并无区别。
我国传统的医疗保障制度可以说是有利有弊：它是在计划经济体制时期“低工资高福利”条件下为相当大部分人群提供了基本的卫生保障，在一定程度上体现了社会公正，有利于维护安定团结。其弊端在于缺乏制约，浪费严重，社会化程度低，国家不堪重负。随着我国社会经济体制向社会主义市场经济转轨，传统的医疗保障制度越来越难以适应形势发展，日益显现出弊大于利，必须加以改革。
现阶段我国卫生改革的基本思路可以归结为三条主要举措：
其一是药品生产流通体制改革。在药品生产流通领域要打破地区和行业垄断，建立公平竞争和有效监督的市场机制。医、药分别管理，医院药品集中招标采购，试图解决药物价格虚高和药物商品流通各环节中大量存在的不正常现象。
其二是在医疗卫生行业建立竞争机制。推行医院分类管理，营利性医院服务收费将执行市场调节价格，而非营利性医院不以盈利为目的，将承担更多的福利性医疗工作，执行政府指导性价格。这样，患病人群将得到更大的选择医院，选择医生的空间；医疗机构将针对不同的社会需求提供服务。
其三是建立新的职工医疗保险体系，合理分担医疗费用。既往医患双方”供”“需”关系缺乏制约，是公费和劳保医疗在经济领域失控的主要原因。正在建立的新的职工医疗保险制度的主要精神是在医疗服务的提供者和接受者之间引入“第三方”，即医疗保险经费的管理机构，通过相互制约、调节来共同管理好卫生资源。每位参保职工将建立一个个人帐户，帐户经费由职工自缴和单位缴纳两部分组成，小病由个人帐户支付，大病医疗费用由除个人支付一定比例外主要由保险机构由统筹基金支付，但是有一个最高限额，超出限额的费用可以通过职工参加商业保险等补充医疗保险来解决。可以预言，从更大的范围来讲，全社会医疗服务逐步纳入不同类型的医疗保险系统，是我国卫生体制改革发展的必由之路。
职工医疗保险改革以及今后全社会医疗保险体系的建立对医师职业的影响是不难想象的。首先，医师的职业行为包括处方用药、选择检验等临床决策和医患纠纷的处理，都要受到保险公司的监督制约；其次，医院与病人之间的供需关系将受到更大程度的市场机制的调节，换言之个人诊疗水平的高低、医院医疗服务的质量和成本效益将会面临更多的竞争。
三、世纪之交的医学人才观
1．艾丁堡宣言和GPEP报告的影响
80年代初，美洲医学院协会组成一个专门研究未来医师培养工作的专题工作组(GPEP)。1984年，该工作组发表了一篇重要的报告(通常简称为GPEP报告)，其中强调指出：
“学生的技能、价值和态度的获得和发展，应该至少和他们获取知识具有同等的重要性。”
1988年，世界医学教育高峰会议在英国艾丁堡举行，这次会议的精神对20世纪末叶世界性的医学教育改革高潮的出现起到了决定性的作用。会议形成的注明文件“艾丁堡宣言”中提出：
要让医学生“...不仅获取和记住知识，而且能获得职业能力和价值观”。并要求“把现在广为应用的被动学习方法改变为更为主动的学习，包括自我指导的、独立的学习和导学式教学，以保证学生能终身不断地学习。”
站在21世纪的门口回顾上述得到国际公认的原则，应该说这些原则仍然是指导我们展望未来医学人才培养方向的基本出发点。
2．如果说“知识与能力并重”是当代各级各类教育共同的追求的话，医学作为一种实践性极强的学科，以培养医师为其基本目的的医学教育就理所当然地更应当重视能力培养。严格地讲，医师的培养应该由医学教育(medicaleducation)加上职业培训(professionaltraining)两部分组成，拿到医学学位并不等于可以开业行医，原因就在于职业培训尚未达到要求。医学比其他学科更加拒绝“高分低能”。问题在于临床医师的培养到底应该着重哪些实际能力？
结合我国实际和国际认同的原则，我们认为在医学生能力培养方面应考虑的范畴是：
l临床技能这应当是要求医学生掌握的最基本最核心的技能。临床技能的训练除了传统的诊断学和临床基本操作外，亟待加强人际交流技能，职业行为能力和临床思维能力的培养。
l学习技能应该在不长的一个历史时期内把我国医学生被动学习的习惯纠正为主动学习和自我知识更新的习惯，培养学生发现问题、解决问题的能力和创造性思维。普及和提高计算机技能和外语技能在我国具有特殊的重要性。
l科学方法技能掌握必要的医学实验技术和方法，掌握近现代的医学文献检索技能，掌握充足的医学统计和临床流行病学知识和技能，了解和掌握一定的科学研究方法。能否掌握现代信息技术并熟练地应用，将会成为医学职业成功与否的一个关键性因素。
还有一些能力单从教育的角度是不容易培养的，但又非常重要，需要医学生自觉磨砺：例如与不同类型的人共事的能力，处理公共关系的能力和组织领导能力等(基本上相等於GPEP工作组提出的“协调合作技能”和“个人管理技能”)。现代医学实践往往不再是医师个人行为，而是通过团队合作来完成的(所谓“teamapproach”)。因此，与人合作共事的能力的重要性显然是不言而喻的。
3．素质教育和科学的人文化
知识、能力、素质、态度并重的人才观已得到公认，其中“素质”一般指：政治思想素质，文化素质，心理素质，专业(职业)素质。建国以来高等教育培养出大量人才但尖子偏少，创新人才不足，与忽略素质教育有关。已经认识到成才过程中非智力因素的重大作用。很多学者认为:20世纪在科学教育上取得空前的成功，其代价是人文教育的倒退；科学教育迫切地需要重新“人文化”。应当承认医学无疑具有自然科学属性，但是它又是以生物的“人”和社会的“人”作为研究和服务对象的学问，是最需要“人文化”的自然科学。医学教育作为一种职业教育特征非常鲜明的高等教育，我们认为，其素质教育应当在以提高文化素质为切入点的同时强调未来医师的人文化的职业素质教育。
4．新时代的职业价值观这里除开一般意义上的“医德”外，还涉及医师职业的“职业精神”(professionizm)。
l重新强调医术的人道主义本质；
l放弃医师“高人一等”的潜在意识，与病人平等对话，将病人作为朋友和服务对象，习惯从病人角度思考问题；
l重塑医师“健康促进者”的形象，全面关心病人福利和社区、社会的健康问题。
l“追求医术之完美”，强化职业自豪感和敬业精神。
5．未来医师的理想形象
WHO卫生人力开发司负责人Boelen博士于1994提出一个所谓“五星医生”(Thefive-stardoctor)的概念，反映了医药卫生的国际组织对未来医师的期望：
表6.WHO提出的代表未来医师形象的“五星医师”概念
保健提供者(Careprovider)具有健康促进技能，提供治疗、预防、康复服务
决策者(Decisionmaker)能从伦理、成本-效益、病人和社区最终利益去考虑医
疗保健措施
沟通者(Communicator)
社区领导者(Communityleader)协调病人、家庭和社区的保健需求，具有团队作业的
技能
管理者(Manager)
即将在中国成为重要医师职业的社区医师或家庭医师，将更为接近“五星医师”的形象。
四、新世纪医师职业的行为模式
医学曾经是一种几乎与人类历史同样悠久的技艺，随着科技进步和社会衍化，医学逐渐由技艺发展成为科学，从业人员也逐渐由巫师衍变为医师和科学工作者，从事医生这个职业所要求的职业行为规范也不断发生相应的衍变。未来对医师职业到底会出现什么样的新要求？对这个问题或许还无人能够准确回答，但是随着新世纪曙光的来临，我们已经可以作出一些预见了：
l未来社会必将对医学从业人员提出更高的职业道德要求，要求他们成为具有高度人道主义职业风范的医疗保健提供者。医师的职业行为将进一步纳入法制化的轨道，在“医师法”的指导下，他们将更加清醒地尊重病人的隐私权和知情权等基本权利，更加了解在法制社会中病人会利用法律武器保护自身的合法权益，同时也更善于使用法律手段保护自身权益不受非法侵害。例如，在医疗纠纷的法律程序采用“举证倒置”，将迫使医务人员在决定和执行几乎每一项医疗行为时更多地考虑其合法性，更加尊重患者的“知情同意”权利，并妥善记录和保存医疗文件。
l医学亚专业分化与全科医学的兴盛
医师职业的管理在新的世纪必将走向进一步的规范化、法制化。可以预期今后专科医师将建立各自的行业考核(考试)和资格认证制度，专科医师的培训将会在住院医师规范化培训完成后，通过特定的毕业后教育途径来完成，并加以严格管理。
与专科分化相反的一个趋势是：随着社会医疗保健需求的变化(尤其是社区卫生服务需求的扩大)，需要更多更好的全科医师，从事全科医师职业的医科毕业生，英国占70%，欧洲50%，美国30%。全科医师需要在医学本科毕业后经过严格的全科医学培训，取得资格后方可从业。全科医师将成为高质量的社区卫生服务的组织者和提供者，医疗保险和专科医疗服务的“守门人”，与专科医疗形成双向转诊的合作关系，是受到社会的尊重的医师职业，必将成为很大一部分医学毕业生的就业选择。
l终身学习将成为未来医师职业的重要特征和要求
据2003年年初的统计，我国目前有医生210.0万，每千人口1.69个医生，已经超过全球平均水平。我国卫生人员和病床总量已趋于饱和。医师职业本质上具有自由职业者特征，今后这一特征可能会变得更为明显。换言之，医学从业人员个体之间的竞争将会加剧。我们今后主要靠什么在职场中竞争？除了良好的教育背景，良好的职业道德和从业记录外，接受继续医学教育的经历和成绩将发挥重大的影响。
医学是一门“活到老，学到老”的学术。医学教育正在由一次性教育向“在校教育-毕业后教育-继续医学教育”的所谓“三阶段连续统一体”转换，本科毕业后从业医师的继续教育具体包含：
1）住院医师规范化培训、通过研究生教育或在职申报取得专业学位。
2）建立在继续教育学分制基础上的继续医学教育制度；
3）医师个人自觉的知识更新。
医学教育终身化的倾向反映了医学职业本身的特殊性，也反映了现代社会对医师职业的高要求。现代信息技术的飞速发展(尤其是计算机网络和远程教育技术的进步)也给终身医学教育提供了便利条件，能否自觉地利用这些条件不断提高自身修养，将会成为一个医师职业生涯是否成功的一个重要因素。
l适应医疗服务和社会保障制度的改革，实践医疗服务的大卫生观和成本/效益观。
l临床医学将继续从经验科学向实证科学进展。了解和认同循证医学的基本原理，掌握使用循证医学资源的基本技能将成为高级临床医师的基本职业素质之一。未来医师的医疗行为将更多地遵循科学证据，并与个人经验和临床智慧更加完善地结合。
(周同甫)
参考文献
1．金魁和.医学模式转化与教学改革的思考in:国家教委.《向21世纪，改革高等医药教育》，上海中医药大学出版社，1997：114-118
2．周同甫，万学红.医学生能力培养的再认识中国高等医学教育1998;(62):12
3.PhysiciansfortheTwenty-firstCentury:GPEPReport.AssociationofAmericanMedicalColleges,1984,NewYork
4.周同甫,李毓平,刘鸣，等.医学教育应当尽快引入循证医学新概念中国高等医学教育，2000；
梅人朗.试论卫生转换期的医学教育in:国家教委.《向21世纪，改革高等医药教育》，上海中医药大学出版社，1997：104-113