神经外科中枢神经系统感染中国专家共识2021版
概念
鼻窦炎、中耳炎、牙周炎也可引起继发性颅内脑脓肿。神经外科中枢神经系统感染诊断困难，脑脊液培养阳性率不高（低于40%），昏迷、发热、颈项强直等表现并不特异。目前能透过血脑屏障的抗菌药物不多，针对此类疾病，救治手段欠佳。
症状和体征
临床症状有：1.发热，多呈现出持续高热；2.颅内高压症状如恶心、呕吐；3.意识障碍或意识程度改变；4.局部神经功能损伤如癫痫、垂体功能障碍、电解质紊乱。
体征包括：颈项强直、克氏征和布氏征阳性。分流手术后可出现腹痛、压痛、反跳痛，可出现隧道皮肤红肿热痛。
辅助检查
影像学检查中，CT可能不特异，推荐增强检查和MR检查。中枢感染患者，血常规检查中，白细胞一般上升，但也可出现下降，中性粒细胞比超过0.8；脑脊液检查中，压力上限一般为200mmH20，白细胞计数＞1000/mm3，多核细胞比例＞0.7；脑脊液葡萄糖/外周葡萄糖＜0.4（正常脑脊液血糖为2.5~4.5，为血清葡萄糖的2/3）。
脑脊液送检三管法
值得注意的是，为了避免皮肤菌群对脑脊液标本的污染，脑脊液标本采集可采用3管法，第一管做生化检查，第二管或第三管做脑脊液常规、微生物培养（2ml脑脊液，如怀疑真菌或结核，需要5~10ml），建议培养2~3次，每次培养≥10天。
诊断
中枢神经系统感染的诊断包括病原学诊断和临床诊断，符合以下1~5项者为病原学确诊标准，符合以下1~4项者为临床诊断标准。
诊断标准
（1）临床表现：①意识及精神状态改变；②颅内压增高症状；③脑膜刺激征。④伴发症状：癫痫、低钠血症等。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。⑤全身感染症状：体温超过38℃或低于36℃、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。
（2）临床影像学：脑膜炎的头颅CT或MRI不具有特异性，常提示脑弥漫性水肿、硬膜增厚强化；脑室炎可显示脑室系统扩张，或脑室内有液平面；典型脑脓肿的CT和MRI增强可显示脑内出现典型的环形强化。
（3）血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，中性粒细胞比例超过80%。
（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验：腰椎穿刺：压力＞200mmH2O；脑脊液：急性期多浑浊、黄色或者典型的脓性。脑脊液白细胞数及比例：白细胞总数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞0.7。脑脊液生化：脑脊液中葡萄糖含量降低<2.2mmol/L，脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量<0.4。
（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染，培养阴性无法排除。
分级
神经外科中枢神经系统感染可依照下列标准分为轻度、中度、重度。
轻度：体温＞38℃、头痛、意识清楚、格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）13-15分或无明显的意识变化、颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数为（50~500）×106/L。
中度：体温＞39℃、意识障碍、GCS评分9-12分或较前下降2分、明显颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数为（500~1000）×106/L，伴全身炎性反应。
重度：体温＞39℃或＜36℃，昏迷、GCS≤8分或较前下降2分及有明显的颈项强直；脑脊液为脓性、白细胞计数＞1000×106/L及脑脊液葡萄糖＜1mmol/l；头颅CT或MRI显示脑室积脓和（或）分隔。
治疗原则
治疗上，总的原则是：尽快留取标本，尽快抗感染治疗，且抗菌药物要使用最大剂量甚至是超说明书剂量；抗菌药物首选能够透过血脑屏障的杀菌剂如头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、万古霉素。抗感染48~72小时后，如果效果欠佳，需要二次评估，可考虑：增加剂量、调换药物、联合用药、鞘内注射。抗感染治疗一定要足疗程。
疗程
疗程上，对轻、中度感染患者，革兰阴性杆菌建议治疗21d，对金黄色葡萄球菌建议治疗10~14d。对重度感染患者，推荐长程治疗，治疗时程为4~8周，符合临床治愈标准后继续应用抗菌药治疗10~14d，以防止复发。
药物选择
脑室炎和脑膜炎经验性用药上，可选用万古霉素联合抗假单胞菌药物如头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南。如果患者对β内酰胺过敏，可考虑使用氨曲南、环丙沙星替代来抗阴性菌。万古霉素的谷浓度应当维持在15~20μg/ml。一旦病原菌明确，建议针对性治疗。当静脉用药48~72h效果不明显，而颅内感染非常严重时可以考虑脑室内或鞘内注射抗菌药，鞘内注射后夹闭引流管15~120min。具体用药可参见下表。
治愈标准
排除身体其他部位感染后，1~2周内下列指标连续3次正常为临床治愈：
临床治愈标准
1.体温正常。
2.临床感染体征消失。
3.脑脊液生化显示糖含量正常，脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≥0.66。