1、家庭医生签约服务业务培训夏津县卫生健康局孔祥元家庭医生签约服务业务培训夏津县卫生健康局孔20192019如何开展好家庭医生签约服务工作？要做好家医工作首先要知道应该怎样做如何开展好要做好家医工作家庭医生签约服务基本知识1、什么是家庭医生签约服务？家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队和二级以上医疗机构为支撑，通过签约的方式与签约居民建立起一种长期、稳定的服务关系，对签约居民的健康进行全过程的维护，提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。家庭医生签约服务基本知识1、什么是家庭医生签约服家庭医生签约服务基本知识2、开展家庭医生签约服务主要目的是什么？畅通家庭医生与居
2、民联络渠道，让居民享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。通过与居民建立稳定的、信任的服务关系，促进和引导群众合理使用医疗资源，通过政策引导和个性化服务，逐步形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗就医格局。预防疾病、促进医疗资源有序利用，控制医疗费用增长家庭医生签约服务基本知识2、开展家庭医生签约服家庭医生签约服务基本知识3、家庭医生签约服务的主要好处是什么？促进医学模式由以疾病为中心向以健康为中心转变。签约服务，不仅单纯治疗疾病，还会主动帮助养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。服务协议的签订，不仅仅是对服务对象的承诺，也是对基层医疗机构自身工作的督导，是基层医疗和公共卫生服
4、气管炎等6类慢性病的服务包包含提供健康教育处方制定本机构家庭医生签约工作实施方案成立领导小组包含（符合签约服务包的设计原则一、签约服务包根据服务内容不同可分为基础、初级、中级和高级服务包。（一）基础服务包：以基本公共卫生个体服务为主要内容，有条件的地区可将重大公共卫生服务纳入服务内容。（二）初级服务包：针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、基层医疗卫生机构能承担的中、西医基本医疗项目和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包。（三）中级、高级服务包：充分考虑群众健康管理服务需求和承担能力
5、，进一步制定层次分明、特色突出的差异化、菜单式的中级、高级服务包群。签约服务包的设计原则一、签约服务签约服务包的设计原则二、分类分层次制定服务包普通人群对功能社区人群健康状况进行分析，有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。建档立卡贫困人口高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍基本公卫服务按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。其他人员每年一次面对面随访脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6类慢性病-要根据贫困地区主要慢
9、根据机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式。采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3X”的模式。1.团队的组建方式家庭医生团队可以根据机构医务人员数量和能力2.团队数量1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，确定服务团队数量。2.原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。每名家庭医生服务不超过200户，人数600人左右。2.团队数量1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、3.团队成员遴选标准1.团队长可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担
10、任。原则上由家庭医生担任团队负责人。（有能力管理团队、带领团队做好工作的人）3.团队成员遴选标准1.团队长3.团队成员遴选标准2.家庭医生（1）基层医疗卫生机构注册的全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。（2）具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。3.团队成员遴选标准2.家庭医生3.团队成员遴选标准3.护士经执业注册取得护士执业证书，具有三年以上社区医疗机构临床工作经验。4.公共卫生医师从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。3.团队成员遴选标准
12、东省卫生计生委关于做实家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字20186号各县（市、区）卫生计生行政部门要做好团队组建的审核、把关工作，建立家庭医生服务团队人员档案数据库（格式见附件1）。4.团队成员遴选方式山东省卫生计生委关于做实家庭医生签约服5.团队层级架构根据团队成员的资质情况，以实现专全结合、分级管理为原则和目标，将家庭医生团队分为一级、二级和三级团队。一级团队是由全科医师或乡村医生、社区护士、公卫人员组成的全科核心团队。二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业（助理）医师组成的横向专全结合团队。三级团队由二级团队和二级以上医疗机构（医联体）专科医生组成的纵向专全结合团队。
13、5.团队层级架构根据团队成员的资质情况，以实现专全结合、团队人员职责团队长：管理、质控、沟通家庭医生：基本医疗+基本公卫+对护士和公卫人员指导护士：临床护理+辅助基本医疗+预约+转诊追踪+健康教育公卫人员：监测分析+辅助基本公卫+效果评价+健康教育其他人员：二级以上医院专家：培训带教、技术指导、双向转诊、病情复杂患者签约服务。其他卫技人员：保障协助。非医疗技术人员：沟通联络、宣传、信息收集等非医疗服务团队人员职责团队长：管理、质控、沟通团队人员职责团队长1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。2.负责组建团队，并合理安排成员分工。3.制定团队年度工作计划
15、诊、转诊服务。5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。团队人员职责家庭医生团队人员职责护士1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。团队人员职责护士团队人员职责公
20、家庭医生签约服务需求调查问卷（参考）可根据需要增加调查内容）家庭医生签约服务需求调查问卷（参考）先生/女士：您好！为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约服务的认识、接受及需求情况，进一步提高家庭医生签约服务的水平，我们在此进行家庭医生签约服务社区居民调查，谢谢您的支持与配合！1、您的年龄：（1）35岁以下（2）36-50岁每年定期体检，预防疾病，维持健康（3）51-64岁（4）65岁及以上2、您属于以下哪类人群（可多选）：（1）已经建立健康档案（2）已经接受基本公共卫生服务（3）儿童家长（4）孕产妇（5）育龄女性（6）高血压、糖尿病等慢性病人（7）经常到基层医疗卫生机构就诊（8）很少
21、到基层医疗卫生机构就诊（9）不了解基本公共卫生服务（10）很健康，很少需要医疗机构服务（11）每年体检（12）很少体检（13）在意自己的生活方式是否健康，有意识地体育锻炼或健康饮食习惯（14）不在乎生活方式是否健康3、您的基本医保：（1）居民医保（2）职工医保（3）省直医保（4）无医保4、目前，国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生服务中心（站）签订家庭医生健康服务合约，请问您是否愿意与家庭医生签订健康服务合约，让“家庭医生”专门打理你的健康？（1）是（2）否5、如果您与家庭医生签订了服务合约，请问您希望得到以下哪些方面的服务？（1）建立健康档案（2）建立保健手册（如儿童、老人等）（3）孕产期检查
28、服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具48周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。服务内容（七）出诊服务。在有条件的地区，针对行动不服务内容（十）中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。（十一）各地因地制宜开展的其他服务。服务内容（十）中医药“治未病”服务。根据签约居民的健服务协议原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约。协议签订前，家庭医生应当充分告知签约
29、居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利义务等信息；协议有效期原则上为1年；协议内容应当包括居民基本信息，家庭医生服务团队和所在机构基本信息、服务内容、方式、期限、费用，双方的责任、权利、义务以及协议的解约和续约情况等。服务协议原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家服务协议签约团队需在签约期满前向签约居民告知续约事宜。服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的，应当重新办理相应手续。服务协议签约团队需在签约期满前向签约居民告知续约服务协议2018年起，新签或续签协议必须采用符合2.0版家庭医生签约服务要求的协议书和服务包内容。协议书中团队成员信息或服务内容不明确、不具体的，视为无
30、效签约。签约周期原则上为1年，各地可适当进行调整，逐步实现家庭医生签约与医保定点基层医疗卫生机构签约相衔接。服务协议2018年起，新签或续签协议必须采用符合2.0版家庭签约居民的责任与义务签约居民可自愿选择家庭医生团队签约，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。签约居民须履行签约服务协议中约定的各项义务，并按照约定支付相应的签约服务费。签约居民的责任与义务签约居民可自愿选择家庭医生团签约服务风险防范基层医疗卫生机构要将签约服务理念、服务方式准确传达给签约居民，不夸大宣传，不做过度的、不符合机构实际、医务人员无法履行的承诺。在服务过程中，要注意防范医疗风险，关键环节履行好
34、收费项目定价一再打折的定价方式。既要体现“物有所值”，提高居民的获得感，也要充分尊重医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性。签约服务风险防范（六）签约服务内容要按服务签约服务风险防范（八）随访时患者自测数据仅可用作参考，不可用于诊断。（九）注意机构运行风险的防范，如费用拖欠等。一旦发现潜在的运行风险，需及时报告县级卫生计生主管部门，予以协调解决。（十）建议基层医疗卫生机构为家庭医生购买医疗责任保险，缓解执业压力。签约服务风险防范（八）随访时患者自测数据仅可用作家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设山东省卫生计生委关于印发家庭医生工作室和家庭医生服务点及健康驿站建设和管理指导
35、标准（2018年版）的通知鲁卫基层字201811号各市卫生计生委：为进一步做实做细家庭医生签约服务工作，丰富服务载体，规范服务流程，更好地为签约居民提供健康服务，我委组织制定了家庭医生工作室和家庭医生服务点及健康驿站建设和管理指导标准（2018年版）。现印发给你们，请遵照执行。山东省卫生和计划生育委员会2018年7月6日家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设山东省卫生计家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字20195号2019年乡镇卫生院、社区卫生服务中心要全部设立家庭医生工作室和健康驿站，积极
36、推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合,患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在村（居）、养老院、日间照护机构和功能社区建立家庭医生服务点，落实团队定时定点巡诊制度。家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设山东省卫生健康一、家庭医生工作室（一）功能家庭医生工作室是基层医疗卫生机构家庭医生服务团队提供服务的主要场所。家庭医生服务团队利用家庭医生工作室为签约居民提供个性化隐私保护的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，如常见病、多发病、慢性病的一般诊疗、预约、转诊以及联合会诊或远程会诊、健康评估、管理方案制定、随访等履约服务。一、家庭医生工作室（一）功能一、
40、）管理要求制作说明：宽高65厘米20厘米，字体为方正兰亭粗黑简，xxx团队字号：90点，家庭医生工作室字体：162点，可按此比例增大或缩小制作。标准颜色：蓝色：c=100m=5y=60k=0黄色：c=15m=0y=100k=0制作说明：宽高65厘米20厘米，字体为方正兰亭粗黑简，二、家庭医生服务点（一）功能家庭医生服务点是家庭医生服务团队在社区、村居等为签约居民提供巡诊服务的场所。巡诊主要为签约居民提供健康咨询、健康管理随访、慢性病患者出院或转诊情况回访、合理用药指导等以健康咨询、健康教育、用药指导和随访为主的签约服务，不提供具有医疗风险、非签约服务内容且需居民另外付费的诊疗服务
43、员要穿着统一制服并佩戴胸牌，树立安全防范意识，并注意保护居民隐私。6.团队应当通过电子或者纸质方式对巡诊信息进行记录，并请居民通过签字等方式进行确认。二、家庭医生服务点（三）管理要求制作说明：宽高65厘米20厘米，字体为方正兰亭粗黑简，xxx团队及xxx社区和xxx村居字号：75点，家庭医生服务点字体：160点，可按此比例增大或缩小制作。标准颜色：蓝色：c=100m=5y=60k=0黄色：c=15m=0y=100k=0制作说明：宽高65厘米20厘米，字体为方正兰亭粗黑简，三、健康驿站（一）服务功能健康驿站是基层医疗卫生机构设立的为居民提供自助检测、个体化健康教育、家庭医生签约等服
44、务的综合场所。主要服务功能包括收集汇总居民健康信息，建立或更新居民健康档案；提供健康教育处方和群体或个体化健康教育；开展基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策宣传，提供面对面签约和常规健康管理服务。三、健康驿站（一）服务功能三、健康驿站（二）基础设施1.社区卫生服务机构、乡镇卫生院选择紧临候诊区或基本医疗、公共卫生服务区的独立房屋或区域，不与诊室、治疗室混用。2.面积原则上不低于30平方米(如业务用房紧张，至少应不低于20平方米)，进行温馨布置，可用柔和色代替传统白色，配备舒适的座椅或沙发、饮水设备等。三、健康驿站（二）基础设施三、健康驿站3.配备身高、体重、血压、血糖、腰围、臀围、中医体
45、质辨识设备或具备上述检测项目功能的符合标准的一体机等医用设备；有条件的机构可增加具备肺功能、心电图、骨密度、心血管功能检测的医用设备以及人体成分分析等健康管理设备。鼓励有条件的地区与体育部门开展的国民体质监测点建设相结合，促进体医协同。三、健康驿站3.配备身高、体重、血压、血糖、腰围、臀围、中医三、健康驿站4.有控油、限盐、BMI表、居民平衡膳食宝塔等工具展示，并配有使用说明图解及使用注意事项，悬挂各种检测结果的正常值参考范围。通过杂志、彩页、多媒体等形式提供各类健康教育资料以及家庭医生签约服务、基本公共卫生服务政策等宣传资料。5.配备支持身份识别、自助检测、数据上传、结果打印和查询互动的信息
46、系统。三、健康驿站4.有控油、限盐、BMI表、居民平衡膳食宝塔等工三、健康驿站（三）管理和工作要求1.统一命名为“健康驿站”，悬挂统一标识牌（标识牌参考样式见附件），设置展板简要介绍健康驿站服务功能。2.配备经过培训的工作人员，负责自助健康检测指导、政策咨询、健康教育和其他日常管理。3.建立健康驿站管理制度、工作流程、操作规范、应急预案等规章制度，实施规范化、制度化管理。4.健康驿站主要服务辖区内常住居民。居民持身份证或居民档案信息卡等有效凭证接受服务。签约居民、慢性病患者、65岁以上老年人等重点人群优先。三、健康驿站（三）管理和工作要求三、健康驿站5.健康驿站作为基层医疗卫生机构开展健康教育
48、助理）医师或护士的指导下，开展的健康检测，可作为家庭医生签约服务履约和基本公共卫生服务建立或更新健康档案、重点人群健康管理随访的依据，检测数据可以通过信息系统接口直接进入居民健康档案。无专业医务人员指导下居民自助检测所获得的数据，不能作为履约或随访的依据。8.建立健康驿站及与其相配套的信息系统，有必要的信息保密及安全措施,避免检测数据泄露。三、健康驿站7.居民在家庭医生服务团队成员或健康驿站配备的具制作说明：1.横版：宽高32厘米15厘米，字体为方汉仪蝶语体简，底下小条高2公分，蓝色部分占3/4，绿色条占1/4，左下角图案占宽度的1/3，右上角图案占宽度的1/4。可按此比例增大或缩小制作。标准
49、颜色：蓝色：c=100m=5y=60k=0绿色：c=55m=6y=90k=0制作说明：制作说明：2.竖版：宽高15厘米32厘米，字体为方汉仪蝶语体简，底下小条高2公分，蓝色部分占3/4，绿色条占1/4，左下角图案占宽度的3/5，右上角图案占宽度的1/3，可按此比例增大或缩小制作。标准颜色：蓝色：c=100m=5y=60k=0绿色：c=55m=6y=90k=0制作说明：日常工作管理工作室：家庭医生值班排班表（上墙）家庭医生值班工作记录和资料（值班工作记录包括居民就诊记录、居民家庭医生服务手册记录、门诊登记、处方等资料）签约、续约、死亡、迁出（人员类别/花名册/
50、登记）服务点：落实团队定时定点巡诊制度（团队定时定点巡诊制度要上墙）日常工作管理工作室：家庭医生值班排班表（上墙）贫困人口联系牌山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字20195号对在辖区居住的贫困人口，按照自愿和应签尽签的原则，主动提供家庭医生签约服务，并制作联系牌（包含服务团队成员姓名、联系方式、服务内容），固定在居民家中显要位置，方便享受服务。(及时填写签约服务记录)贫困人口联系牌山东省卫生健康委员会关于做好家庭医生签约服务业务培训课件家庭医生签约服务业务培训课件家庭医生签约服务团队与二级以上医院的转诊流程为促进基层首诊，基层医疗卫生机构
51、与二级以上医院医生形成分工协作关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。家庭医生签约服务团队与二级以上医院的转诊流程一、与二级以上医院在联动机制中的职责分工1.家庭医生签约服务团队（1）家庭医生负责为签约居民提供首诊。（2）对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息。（3）对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊（转出）单，给予二级以上医院专家号源，开通上转绿色通道。（4）记录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的诊疗情况，更新居民健康档案。（5）对二级以上医院下转患者，与上级
52、医生做好交接，详细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参考，根据患者情况进行适当调整。一、与二级以上医院在联动机制中的职责分工一、与二级以上医院在联动机制中的职责分工2.二级以上医院（1）为基层医疗机构预留部分专家号源。（2）二级以上医院与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊。（3）对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反馈。（4）对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。（5）对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民，经家庭医生联系后给予查床、会
54、转诊指征2.下转指征有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，二级以上医院可将其下转到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供技术设备以及专业知识的支持。（1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。（3）各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗条件的。（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。（5）市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。二、双向转诊指征2.下转指征双向转诊流程图（上墙）二级以上医院基层医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）符合上转指
55、征的患者符合下转指征的患者向患者解释其病情，并给与上转建议整理及准备好患者的健康信息，包括患病情况，就诊记录及检查结果，用药情况等，与专科医生之间进行资料交接。患者同意转诊二级以上医院经患者同意转诊基层医疗卫生机构家庭医生与二级以上医院的专科医生点对点的联系，进行病情交流以及确认转诊方式（门诊或住院）。专科医生与家庭医生点对点的联系，进行病情交流以及确认转诊方式（门诊或住院）。整理及准备好患者的健康信息，包括检查结果，诊断，用药方案，以及进一步治疗方案，与家庭医生之间进行资料交接。并对专科疾病治疗及注意事项方面的给予指导、相互交流。双向转诊流程图（上墙）二级以上医院基层医疗机构（社区卫生服家
56、庭医生签约服务团队与二级以上医院的转诊流程制定方案明确分工流程图上墙开展工作资料/服务记录家庭医生签约服务团队与二级以上医院的转诊流程制定方案完善服务流程做好履约服务分类做好履约服务对患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的贫困人口，按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）（国卫基层发201713号）要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。完善服务流程做好履约服务分类做好完善服务流程做好履约服务分类做好履约服务在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，要根据贫困
58、家庭健康管理理念完善服务流程做好履约服务“七个一”居民健康评估表国家基本公共卫生服务规范（2017年版）居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表
59、示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。居民健康评估表国家基本公共卫生服务规范（2017年家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书建立一份健康档案国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月建立一份健康档案国家基本公共卫生健康管理方案家庭医生服务团队在完成居民签约后，要在二级以上医院专科医生指导下逐一制定健康管理方案