监测是为了提高我们了解疾病过程和干预措施
江西省抚州市第一人民医院李乐译
重症行者翻译组
重点
.血流动力学监测是重症监护的基本组成部分，提供了大量的数据，临床医生可以根据这些数据评估患者的心输出量是否充足。
.血液动力学监测范围从基本技术，如体检到需要特定技能和技术的高级模式。每种模式都有优点和缺点。
.数据的整合是必要的，以预期而不是相反的方式采取行动，这是我们在重症监护中所追求的理想。
介绍
重症监护医生被迫监测他们的病人。这是我们的天性——我们看到和测量的参数越多，我们就越能更好地管理和支持我们的病人。根据定义，重症监护室(ICU)的建立是为了比医院其他位置更密切和更具体地监测患者虽然正式的血液动力学监测的历史相对较短，但对监测定性方面的认识可以追溯到古代。
血液动力学监测是体检的自然延伸，可以反驳或证实检查结果，建立生理表型，并使临床医生据此调整治疗方案。然而，所有这些监控都是有代价的:它提供了大量数据;一些贵重物品，一些藏物，还有一些噪音。这些数据，加上我们人类认知能力的固有局限性，给危重病护理从业者留下了一项艰巨的任务，即在护理每位患者时，优先考虑观察、解释和采取行动的监测和信息。留给我们的问题是:什么重要哪个监视器优先监测数据告诉我们在我们护理中的病人的状态是什么此外，没有一种监测策略能够提供描绘病人状态的全貌所必需的所有信息。每一位床边医生都被迫通过体检结果、个人经验和知识来“填补信息空白”，从而产生他们自己对患者的理解，这些理解可能准确，也可能与团队其他成员的评估不一致。
而且，一线临床医生必须精确阐述由不同类型血流动力学监测提供的数据和信息。研究一再表明，基于体检和标准血流动力学数据解释的血流动力学状态估计往往与客观测量读数不一致。虽然认为经验有助于数据解释的准确性很容易，但一些研究强调，这些差异与经验和培训无关。此外，研究表明，准确解释血液动力学数据所必需的知识存在不足。
临床场景
一个既往体健的少年男性在急诊室被评估为发烧、低血压和嗜睡。最初的生命体征是血压(BP)71/22mmHg(平均49mmHg)，心率140次/分钟(bpm)，室温102.5°F(39.2°C)下脉氧饱和度(SpO2)100%，。检查时表现为红肿，脉搏跳动，轻度意识模糊。怀疑有败血症，建立了血管通路。输注40ml/kg的液体和广谱抗生素，并被转到儿科重症监护室(PICU)。
心输出量的床边评估
临床场景续
在PICU中，建立动脉和中心静脉通路。初始中心静脉压(CVP)为2mmHg，上腔静脉血氧饱和度87%，血清乳酸6mmol/L。初次复苏时的心脏超声检查显示左室(LV)高动力收缩功能(射血分数[EF]70%)和下腔静脉塌陷。CVP随输液量80mL/kg而升高，但动脉压仍处于边缘。开始输注血管升压药后，血压改善，精神状态好转，脉压变小。
心排血量的基础无创测量
静脉压和血氧测定
中心静脉通路(CVL)在每个危重儿童中并不是绝对存在，但肯定是一种常见的做法，一旦中央通路被传送，它可以提供连续的压力读数。通常，CVP(或右心房压当量，如果测量点之间有连续的液体柱)用于判断心脏VR是否充足。CVP是指导液体复苏最常用的变量，因为它常被用作血管内容积的替代品，因此，它是右心室舒张末期容积(RVEDV)的指标。液体管理可以滴定到CVP，以确定优化的CO和“最佳”负荷条件的患者个体。
然而，CVP的使用也有局限性。CVP和RVEDV两者之间的关系依从性是复杂的，随其他干预措施(如通气模式)而变化，并且因患者而异。CVP也不能提供左室充盈压的准确指示，而且左室的依从性也是未知的。这可能是为什么CVP作为流体反应性测量的总体预测价值较差的原因。然而，尽管存在这些挑战，CVP仍然可以提供有意义的数据。
如果适当的定位，CVL也可以使临床医生评估全身氧气供应/需求关系。如临床花絮所示，进行静脉血氧测量(从CVL最好位于右颈内静脉、上腔静脉或右心房(无心房水平分流))可以测量(OER=SaO2-ScvO2/SaO2)，从而提供系统氧输送(DO2)充分性的指示。在这种情况下，样本静脉血压饱和度是87%，反映了高CO和DO2，代谢需求下降，和/或由于线粒体功能障碍或微循环障碍或两者的结合导致的氧提取受损。
氧摄入比VS乳酸
监测OER的另一个优点是它在乳酸产生之前就已经增加了。当乳酸产量超过其清除率时，乳酸开始积累，因此，与静脉血氧仪相比，这一生物标志物证明了组织缺氧的相对较晚的指示。此外，尽管乳酸水平正常或升高，但也可能发生乳酸升高，DO2在这种情况下，组织氧利用率增加是问题所在。
近红外光谱
值得一提的是近红外光谱(NIRS)技术，因为它是非侵入性的，而且与静脉血氧测定有关。近红外光谱(NIRS)利用微血管中含氧和脱氧血红蛋白吸收的不同波长的红外光来评估区域组织的氧合情况。近红外(NIRS)血氧仪提供了与静脉血氧仪相似的数据点。传感器放置在前额以监测大脑区域氧饱和度(rSO2)，放置在侧翼以监测肾组织氧合情况。与脉搏血氧仪相比，近红外光谱血氧仪的专有算法评估非搏动血液中血红蛋白部分对光的吸收。由于非搏动微循环中的大部分血液是静脉血(约70%-80%)，氧饱和度可用作腔内组织静脉血氧饱和度的替代品，并可作为全面DO2充分性的指标(如脑氧饱和度测定)。虽然这项技术提供了一个连续的，非侵入性的组织氧合评估，它也有局限性。最值得注意的是，这些值是通过算法计算出来的，而不是测量出来的(这是脉搏血氧测量共有的限制)，与脉搏血氧测量不同，信号是混合的(静脉和动脉)。因此，有时读数可能会有相当大的变化。
超声心动图
高级的心输出量监测
心排血量有创评估
肺动脉导管
有几种侵入性技术可用来测量CO。用于测定CO的热稀释技术使用肺动脉(PA)导管
跨肺热稀释
脉搏波形分析
PA导管的侵入性和严重并发症的潜在可能性导致了几种微创/低创方法的发展，以确定CO。其中一种方法是脉冲轮廓分析(PCA)，它使用动脉导管获得的收缩期BP(图1)的曲线下面积(AUC)来确定搏量(SV)。AUC用于计算CO(CO5HR-SV)，通过提供连续CO读数的算法，以及心脏指数(CI)和心率值。使用这种技术的设备既可以校准也可以不校准。该技术将压力读数(收缩压BP)转换为体积读数(SV);它不是对CO的直接测量，而是一个计算值，记住这点很重要。
PCA有几个限制，包括需要在某些设备中频繁重新校准，如果使用未校准的设备，准确度会降低。准确性取决于动脉管路波形的质量，因此动脉管路系统的过度抑制或抑制不够都会影响结果。此外，SVR的变化，特别是低SVR状态，会影响读数的准确性，主动脉内球囊泵、主动脉功能不全和心律失常的存在也会影响读数的准确性。
目前，使用PCA技术的设备有几种，其中两种是PiCCO(德国慕尼黑的医疗系统公司)和FloTrac(美国加州欧文的Edwards生命科学公司)系统。
FloTrac系统使用专门的传感器连接到先前插入的动脉导管上，并连接到监视器(Vigileo监视器)。它不需要放置CVL，也不需要外部校准。它通过脉搏轮廓分析，每20秒提供CO、CI、SV、SVR和冲程容积变化值。目前，在接受心脏手术的儿童中，与PA导管相比，最新一代的FloTrac系统缺乏准确性和趋向能力。20,29同样，在接受肝移植的患者中，与PA导管衍生的ci相比，FloTrac系统存在较大的百分比误差。30虽然有希望，但目前的数据表明该设备在监测CO方面仍低于PA导管。
心排血量的无创评估
自然，非侵入性设备应该在各种病理状态下持续提供可靠、可重复和准确的值(与金标准相比)。不幸的是，与标准方法相比，许多这些非侵入性选择的证据相互矛盾，在不同的病理生理状态下可能不准确，并且可能无法提供可互换的测量。评估百分比误差的研究发现，一些设备的百分比误差超过30%，这使得许多设备不可靠。
电生物反应
电生物反应心脏监测仪包含4个双电极，分别安置在上、下胸壁或颈、下胸壁。每个电极释放交流电，另一个电极检测并解释返回的信号，这是由主动脉瓣打开产生的，从而导致红细胞方向的变化。目前，NICOM(CheetahMedical,NewtonCenter,MA)和Aesculon心电图仪(OsypkaMedicalGmbh,Berlin,Germany)设备可用于临床使用。
一些成人研究表明，这种非侵入性技术有望应用于ICU成人心脏手术后，在一系列循环状态下具有可接受的准确性。然而，一项小型研究33观察了50名心源性休克成年患者，并将NICOM值与间接Fick和热稀释法获得的NICOM值进行了比较，表明NICOM并不是失代偿性心力衰竭和心源性休克患者CO的可靠测量指标。在儿科方面，几项研究也得出了相互矛盾的结果。总的来说，生物反应可能适用于成人和老年儿科人群，但对于新生儿、先天性心脏病患者和血液动力学不稳定患者的结果尚不确定。
把它们放在一起:数据集成
当我们回到临床片段时，我们留下了一个持续的问题，即在危重病人的床边整合数据。监测患者时可能产生的数据范围代表了评估影响心肺功能的特定因素的观察变量。虽然我们已经描述了测量CO的各种方法，但在日常临床实践中，CO通常是由临床医生在床边推断出来的，而不是由监测设备直接测量或计算出来的。测量的临床变量提供了有助于对特定患者进行推断的数据(例如，临床医生可以推断CO是边缘化的，因为动静脉氧饱和度[AVO2]差异大，脉压窄，排尿量少，四肢温度低)。由于是推断而不是直接测量，CO可能被描述为“潜在的”临床变量。
理解临床医生所需要的认知练习的部分重要性在于，它有助于确定患者监测新方法的作用和潜在前景。其中一些方法旨在使用机器学习等分析技术直接测量和表示患者的潜在状态另一些则利用数据可视化更有效地呈现当前可用的临床信息，以促进更准确和可重复的血液状态识别(图2)。这些方法并不相互排斥，很可能分析见解与数据可视化的结合将增强临床医生在未来执行这一基本的重症监护任务。
总结
适当的监测可以了解导致患者血液动力学状态的病因和代偿因素。这使得临床医生可以计算次要参数，并确定可以针对治疗策略的可修改变量。然而，监测的首要任务是在对照临床研究中记录基于血流动力学监测驱动的治疗的改善结果。临床医生的重点应该是正确地整合和解释所有可用的数据，以准确地识别血液动力学状态。