【摘要】“互联网+医疗”作为一种新型便民惠民服务具有有效分流实体医院需求侧、提高患者就医可及性、解决人民群众看病就医“急难愁盼”问题的应用价值。当前的发展现状显示“互联网+医疗”不仅有可能阻碍医药卫生体制改革政策中分级诊疗制度的实施，而且在实现诊治一体化、明确服务监管、做好信息安全等方面存在一定挑战。未来，“互联网+医疗”一方面应以服务医药卫生体制改革政策为目的，坚持线上线下一体化基层社区医疗服务，有效促进优质医疗资源纵向流动，助力分级诊疗就医新格局的形成；另一方面借助第五代移动通信技术的高速发展，“互联网+医疗”应依托实体医院，构建看病、急救、重大疫情防控融于一体的便捷通道。
【关键词】“互联网+医疗”医改政策医院
【中图分类号】R197【文献标识码】A
国外“互联网+医疗”形成了包括医疗健康数据库、智能分诊、医养融合及老人监测等服务特色，在健康数据安全和隐私保护方面也建立了保障体系
国外“互联网+医疗”的应用在各个国家各有特点。美国是“互联网+医疗”应用的主要国家，其次是欧洲、非洲、拉美国家，最后是亚太地区。研究显示，64%的美国居民会与医生视频沟通，30%的居民会通过互联网在线比较医生；71%的欧洲居民及23.8%接受调查的日本居民会通过互联网方式获取健康信息。数据显示，预计全球在互联网支撑下的远程家庭和远程医院/诊所市场将从2016年的238亿美元增长到2021年的大约551亿美元。
患者权益保护方面，美国的健康保险流通与责任法案（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct，HIPAA）最早明确了“互联网+医疗”应用在管理流程、个人健康信息隐私权保护方面的规定；英国国家卫生署（NationalHealthService，NHS）通过推荐经审查及组织专家参与的在线医疗推荐网站来保证“互联网+医疗”的服务水平及安全性；欧盟2020地平线（Horizon2020）出资启动专门项目以识别和阻止网络黑客对“互联网+医疗”信息的攻击。
我国“互联网+医疗”起步较晚，但在国家政策推动与信息技术高速发展的双重保障下发展迅速
为跟随世界“互联网+”的发展趋势，形成以互联网为创新要素的医疗环境发展新形态，我国于2015年发布了《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》发布以来，国内基于互联网的医疗卫生服务发展迅速。政策上，不仅为“互联网+医疗”的发展提供了纲领指导，还在互联网诊疗管理、医疗技术规范、服务价格、医保支付等方面提出一系列具体措施来推动其积极发展（如图1所示）。
“互联网+医疗”不仅在一定程度上阻碍了我国医改政策中分级诊疗制度的实施，而且在实现诊治一体化、明确服务监管、做好信息安全等方面存在挑战
“互联网+医疗”在疫情防控期间的爆发式增长，除了源于疫情直接带来线上服务的大量需求外，也得益于近几年国家政策指引和多方持续推动。然而，随着公众预期的逐渐提升和工作的深入推进，发展“互联网+医疗”也遇到一些问题。
第一，以医院为主导的服务问题。首先，依托实体医院的“互联网+医疗”服务可能在一定程度上冲击我国医药卫生体制改革（以下简称为医改）政策中分级诊疗制度的实施。我国医改政策将人民健康作为重大民生问题，分级诊疗制度的实施是有效促进医疗资源合理分配、最大程度满足不同患者医疗需求、保障患者就医可及性的有效措施。分级诊疗制度按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同级别疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。然而，目前来看，国家对省级医院全面开展“互联网+医疗”服务后，各互联网医院平台线上服务越来越多样化。患者通过省市级医院的线上平台进行预约挂号、在线问诊等更为方便的医疗活动，跨越了基层医疗机构的首诊机制，忽视双向转诊的医疗政策，使得“大医院吃不了，基层医院吃不饱”的现象愈发严重。
其次，对于医院为主导的“互联网+医疗”服务模式来说，功能上还存在一些短板：目前的互联网医院主要包括图文问诊、视频问诊和图文视频相结合的问诊，较少实现诊断治疗一体化的电子就医全过程；对于一些无法通过在线判断的疾病（如创伤性脑或脊髓损伤、胸痛和麻木、撕裂伤等）未清晰列出来。并且，省市级医院的电子健康档案未能与基层医疗机构的医疗服务信息进行互通互享，线上与线下信息技术还未实现良好对接。我国大多数大型三甲医院的电子病历、健康档案等患者医疗数据对外不公开，不向其他区市医院或基层医疗机构开放，无法实现随后复诊、健康管理在基层的无缝衔接。
二是以企业为主导的“互联网+医疗”服务在平台监管、保险支付及信息安全方面没有明确的统一规范。平台监管主要包括接诊医生的资格认定、行为监管（诊治疾病的范围、需要遵循流程及规范）及收费标准等。保险支付方面，企业主导的服务出于医疗项目不确定，服务暂无统一定价、医保部门难以核算实际成本、总体医保费用控制等角度考虑仍无法纳入医保报销范围。信息安全方面，我国目前尚未出台统一的保护隐私信息的法律法规，同时对于侵犯隐私的惩罚机制没有具体规定。在此情况下，电子化的健康医疗数据安全面临重大的挑战。
未来我国“互联网+医疗”的发展路径
第一，构建线上线下一体化基层社区医疗服务，助力分级诊疗。建立分级诊疗制度，构建有序的就医格局是破解“看病难、看病贵”的有效路径。我国分级诊疗自2015年推广至今，效果并不显著，存在着基层机构首诊率低、转诊不畅、医生转诊意识不足等问题。归根结底是基层服务能力不够、诊疗水平不高的原因。为了更好推行分级诊疗，构建线上线下一体化基层社区医疗服务将会是一个趋势及方向。“互联网+医疗”可作为一种推手，凭借互联网技术支持及医疗信息支撑，有效促进优质医疗资源纵向流动，提高基层医疗机构的医疗服务能力和诊疗水平，提升基层的承接能力，实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗就医新格局。此外，依托“互联网+”家庭医生服务，可在社区卫生信息平台中嵌入慢性病管理的线上复诊和电子处方系统，方便家庭医生对签约患者进行网上复诊，从而减轻省市医院对慢性病患者的就诊压力。
（作者为西安交通大学公共政策与管理学院执行院长、教授）
【注：本文系国家社会科学基金重大项目“城市重大公共卫生风险全过程动态防控体系研究”（项目编号：20&ZD121）的阶段性成果】
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