根据国家医保局公布2018---2021年度全国医疗保障事业发展统计公报及曝光的典型案例，全国各级医保部门追回医保基金582.93亿元，行政处罚20801家，移交司法机关1174家，行政处罚3049人，移交司法机关2549人，移交司法机关2549人，暴露出当前医保行政执法形势依然严峻，维护医保基金安全工作的长期、艰巨和复杂性。典型案例呈现出以下特点：
（一）涉案骗取医保基金社会危害性大。目前，综合性三甲医院门诊量、出院病人、手术台数年度都在万余人次以上，有的甚至达到百万人次级别，如此庞大的服务对象，部分医药机构不良逐利动机违规骗取医保基金，严重危害医保基金安全。如北京前海股骨头医院罚款约1.4亿元，郑州市第六人民医院罚款870.7万元，因涉案金额大、性质严重，部分案件后续向司法机关移交，而刑事司法程序标准要比行政执法程序法制化要求更高、更严，行政执法人员在证据收集固定、保存方面受自身职权限制，在调查取证阶段面临不少阻力。
（三）涉案骗保主体多样化。从全国各地曝光的典型案例来，骗取医保基金涉及医药机构、医务人员、参保人、药品生产企业、医药公司销售代表、持卡患者、用人单位等多个主体，更有甚者部分地区医保经办机构工作人员伙同参与，欺诈骗保呈现区域、团伙化特点。如江西警方破获涉及湖北、上海、山东、江苏、福建等22个省市涉案人员近百人的职业收购销售医保药品案件，涉案金额高达2亿元。错综复杂涉案主体，往往单靠医保局单独一家难以完成调查取证任务，需要借助公安等部门的力量，才能全过程调查取证。
（四）欺诈骗保手段隐蔽化。随着国家打击欺诈骗保的力度不断加大，医保骗保的手段更加隐蔽，如郑州第六人民医院骨科椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题；其他医疗机构涉及伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、冒名就医、重复享受医保待遇、聚焦篡改检查检验结果、医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任等违法违规行为，层出不穷的骗保手段让基金监管面临发现难、认定难等现实压力。
（五）违规医保基金计算难。对于医保机构违规骗取医保基金的确认上，需要将以项目为单位的违规医疗费用总额转换为以单个个体为单位进行结算的基金支出数额，转换过程涉及一系列实际操作问题，如基金损失计算与参保主体享受待遇报销比例(居民医保、职工医保、享受低保待遇等特殊人群)、参保地（本地参保群众、异地参保群众）、违规项目类别（甲、乙、丙）、支付方式（区域总额预算、DRG/DIP）等因素，部分集采非中选产品药品还因年度不同而医保支付标准有所差异，这些因素都影响精确计算医疗机构违规骗取基金数额。
二、医保行政执法证据的基本原则
证据是指医保行政执法人员在行政检查、行政处罚、行政强制案件办理中用以证明和确认案件事实，经查证属实的材料，主要为：（1）证明当事人身份的材料；（2）证明违法事实及其性质、程度的材料；（3）证明从重、从轻、减轻或者不予行政处罚情节的材料；（4）证明案件管辖权的材料；（5）其他证明案件事实的材料。没有完整闭合的证据链的事实依据，既不可能形成案件，也无法谈起执法案卷的建立。必须把握以下原则：
一是客观性。客观性是指作为证据的事实必须是客观存在的，而不是伪造、变造的证据。医疗保障行政执法机构必须予以全面、客观地审核认定，把握以下核心要点：一是把握证据出处，提供复印件必须与原件一致，同时审核提供证据的人或者证人与当事人是否具有利害关系；二是审核证据发现时的实时客观环境；三是审核是否存在影响证据客观性的其他因素。
二是关联性。关联性是指证据与案件事实之间存在着内在的必然的逻辑关系。要注重以下逻辑关系：一是审核证据证明的事实是否是本案发生的事实或条件；二是审核证据是否是案件所衍生的事实证据；三是审核证据所能证明的对象是否是本案事实；四是审核证据是否是本案发生过程中或本案导致的后果所产生的。
三、行政执法证据的对象及注意事项
依据国家医保局颁布实施《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医保局4号令)规定，行政证据主要分为八种，即：书证；物证；视听资料；电子数据；证人证言；当事人陈述；鉴定意见；勘验笔录、现场笔录。
（一）书证：指以文字、数字、符号、图形等所记载的内容或者表达的含义、思想来证明案件事实的文字材料或者其他材料，书证最本质的要求是，该项物品所记载的内容或者表达的思想，必须与案件事实有关。
（二）物证：指以其存在状况、形状、外部特征、质量、物质属性等证明案件事实的实体物或痕迹。
收集对象：定点医药机构陈列及库存药品、耗材；在用医疗器械。
注意事项：一是提供原物确有困难的，可以提供与原物核对无误的复制件或者证明该物证的照片、录像等其他证据；二是原物为数量较多的同种类物证，可以抽样取证；三是对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，可以作出《查封（扣押》决定书》。
（三）视听资料：指运用现代技术手段，以录音、拍照、摄像等所反映的声音、图像、影像、电子计算机所贮存的资料等来证明案件事实的资料。
收集对象：1、执法现场执法记录仪视频；2、医疗机构内部监控视频；3、询问谈话录音。
（四）电子数据：电子数据证据文书是记载当事人实施违法行为过程中形成的，以数字化形式存储、处理、传输的，能够证明案件事实的数据证据文书，具有高技术性、脆弱性、隐蔽性等特征。
注意事项：同视听资料。
（五）证人证言：指能够辨别是非、正确表达意志的除当事人之外的其他人员，就了解的案件情况向行政执法机关所作的反映案件事实的陈述，不包括证人对案件的意见。
注意事项：一是注明证人的姓名、年龄、性别、职业、住址等基本情况；二是附有居民身份证复印件等证明证人身份的文件；三是证人证言中的添加、删除、修正文字之处，应当由证人签名、盖章或者捺指印予以确认属实，对被询问人拒绝回答、摇头、点头等非口述语言表达也应该注明，证人的签名，不能签名的，应当以盖章等方式证明；同时注明出具日期。
（六）当事人的陈述：指与案件有直接利害关系的当事人就案件情况向行政执法机关所作的陈述，包括当事人自己说明的案件事实和对案件事实的承认两个方面。
收集对象：1、住院患者调查笔录；2、定点医疗机构法定代表人或委托代理人的调查询问笔录、有关科室负责人、医护人员、病案室编码员的调查询问笔录。
（七）鉴定意见：指具有医学、法学、法医学等专门知识的人，根据司法机关的指派或聘请，对医疗损害案件中需要解决的某些专门性问题进行分析、鉴别后所提供的意见。在专业性极强的案件中，鉴定意见往往是核心证据，鉴定意见一般要载明委托单位、委托日期、鉴定过程、鉴定结论、鉴定机构、鉴定人、鉴定日期等内容。
（八）勘验笔录、现场笔录：指行政执法人员在履行职务过程中，对违法行为概况和有关物品、场所等进行检查、勘查时制作的反映案件事实的图形、文字记载材料，同时可进行照相和测绘。
收集对象：1、医疗机构现场布局平面图；2、医疗设备位置平面图；3、现场进行调查、处理、处罚而制作的文字记载执法文书。
注意事项：一是勘验笔录、现场笔录由专门知识工作人员制作，有绘图内容的简介、绘图日期及绘制人信息；二是有当事人、见证人、勘验人签名，勘验单位盖章；三是清晰、准确、完整标注各类设备，包括设备名称、种类、数量、状态等情况。
作者|任朝阳武汉市东西湖区医疗保障局
编辑|张宸轩张雯卿
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