医改举措是否偏离了初心？以县域为例谈医改
一、所有的医改举措应紧紧围绕“健康中国战略”
党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把维护人民健康摆在更加突出的位置，确立新时代卫生与健康工作方针，发出建设健康中国的号召，明确了建设健康中国的大政方针和行动纲领，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。党中央始终把保障人民健康放在优先发展的战略位置。
2014年12月13日，习近平总书记在江苏镇江市丹徒区世业镇卫生院调研时指出：“没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”
2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出：“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现‘两个一百年’奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。”
2021年3月23日，习近平总书记在福建考察时指出：“现代化最重要的指标还是人民健康，这是人民幸福生活的基础。把这件事抓牢，人民至上、生命至上应该是全党全社会必须牢牢树立的一个理念。”
习近平总书记在视察福建省三明市沙县总医院时强调，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。
习近平总书记强调：“推进健康中国建设，是我们党对人民的郑重承诺。各级党委和政府要把这项重大民心工程摆上重要日程，强化责任担当，狠抓推动落实。加快提高卫生健康供给质量和服务水平，坚持基本医疗卫生事业的公益性，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，是适应我国社会主要矛盾变化、满足人民美好生活需要的要求，也是实现经济社会更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全发展的基础。加快建立完善制度体系，保障公共卫生安全，加快形成有利于健康的生活方式、生产方式、经济社会发展模式和治理模式，实现健康和经济社会良性协调发展。要把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康，为人民提供全方位全周期健康服务。
党的十八大以来，习近平总书记关于健康中国的系列重要论述，都为我国健康卫生事业的发展，为医改工作的进程指明了方向，也是开展工作的遵循。
以“三医联动”为核心的医改，不是健康卫生事业的全部，更应该紧紧围绕健康中国战略的核心来深入推进。
因此，县域医改深入推进，应紧扣健康中国战略，以人民健康为中心，核心目标是：老百姓得实惠，解决看病难、看病贵问题，促进人民健康；政府得民心，医院/医护人员得发展。
医改工作需要建立完整、客观的医改成效指标数据库，以科学把控医改的进程和成效，指标涵盖结构面、过程面、结果面。
二、医改要发挥政府的主导作用
习总书记强调：“在新形势下，我国卫生与健康工作方针是：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享。要坚持基本医疗卫生事业的公益性，坚持政府主导，强化政府对卫生健康的领导责任、投入保障责任、管理责任、监督责任。”
县域的医改也要因地制宜借鉴“三明医改”等成功经验和模式，结合县域自己的现状和特点，探索适宜的医改模式。
三、摸清家底，科学制定医改举措，明确发展目标
健康卫生事业，深入推进“三医联动”的医改工作，在紧扣“初心”的前提下，真正惠民利民，需要科学的制定决策、政策。
深入推进医改、因地制宜的科学制定医改决策、政策，需要有系统的做好内外形势分析，做好现实情况的调研，掌握客观、真实的区域民众的健康现状、健康需求、就医需求、医疗卫生服务体系和能力等，如人口数量及分布情况、疾病发病率、就诊外转率、就医状况及分布、千人口床位数、医生数、护士数、医疗技术和服务能力现状等指标数据，这样才能真正做到心中有数，明晰距离发展目标的具体差距，基于现状、问题和差距科学决策。真正的做到以需求为导向，以人民健康为目标，做好中长期发展规划。
四、县域的“医疗，医药，医保的联动改革”问题
今年5月，国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》（国办发〔2022〕14号），重点工作任务主要涉及四大方面21个重点任务；其中第一个方面提到的“加快构建有序的就医和诊疗新格局”，实现大病不出县，小病村乡解决的目标，解决省级大医院对基层病人的虹吸，小病大治的现状，其核心解决之道是县域医疗卫生服务能力的提升，服务体系的完善，及人才的合理流动、下沉。
“三医”联动之医疗：关键是资源配置合理（大多县域资源配置不足，分布不均）和能力提升。县域医疗要以群医学为目标构建生命全周期的健康服务体系和能力，各级医疗机构有不同的定位和职责（如图）；医改举措的制定要利于医疗机构的发展和调动医务人员积极性，同时真正做到医疗的公益性。
几个关键点的建议：
构建以县级医院为主导的县乡村三级慢病“防、诊、控、治、康”的医疗服务体系。对加大对慢性病人群的筛查，做到早诊早治，预防疾病发展，针对40岁以上人群，尤其60岁以上人群；慢性筛查纳入公共卫生服务范围、医保体系。
主动探索试行慢性病患者的长期护理险制度，借鉴上海、香港等试点地区的经验，制定实施方案，将符合标准的慢性病患者给予一定标准的医保支付，以降低慢性病患者的再入院率，减轻慢性病患者的负担的同时也合理节省医保费用。
有关乡镇基层就诊率要求达到65%的思考。个人认为这个就诊率的考核要求是否合理，有待进一步论证。一方面县域医疗服务能力的提升不是一朝一夕就能提升的，县域90%的就诊率的目标达成就需要一个过程；乡镇级别的医疗服务能力提升就需要更长的一个过程。而且随着经济社会的发展，乡村人口在向县域集中，且很多中青年都在县城工作，或者外出务工，在常驻人口减少，及乡镇医疗资源匮乏、能力欠缺的现状下，无法满足民众就医需求，就无法把病人吸引和留到基层。
“三医”联动之医保：
医疗保险是老百姓的救命钱，也算是国家在医疗卫生方面的最大投入；比较理想的状况是区域居民发病率低，健康水平提升，少得病，加大公共卫生、疾病预防的投入，疾病治疗的负担和花费减少，但这个目标需要一个较长的努力过程，就是在前面讲的以政府为主导的健康县域的发展问题。
医保局作为医保基金的管理单位，是代表老百姓购买医疗服务方，对于购买的医疗服务是否达到了价值医疗的目标，有着督导监管职责（代表政府）。
“三医”联动之医药：
医药改革问题有着明确的政策要求和执行力度，就是不折不扣的推行药品、耗材的集采，以降低医疗成本，减轻患者负担，县域实施时只要按要求执行，不打折扣就可以。住院药占比、耗占比控制在合理区间，但也需要警惕药占比、耗占比低的假象问题，比如，有些药物、耗材让患者家属到院外进行自购，实际会加重患者负担。另外，有些住院患者的经济条件更好一些，经过充分沟通，根据病情需要，同意用一些自费药品和耗材，也应该是合理的。对于住院药占比、耗占比的合理管控，也不能一刀切。
以“三医联动”为核心的医改成效，要有结构面、过程面、结果面的全方位、全过程的评价指标体系，也需要科学的评价区域民众的获得感、满意度，享受医疗服务的可及性、公平性、便捷性。
五、医改进程中的公立医院、社会办医的协同、互补发展
对于办院理念较好、经营规范，赢得百姓口碑，管理运营模式成熟的社会办医机构，应给予大力支持和帮助，助力持续健康发展。这类社会办中，有的可以多区域规模化、集团化发展，为防止资本运作和失控风险，可以探索由政府控制资产，交于经营管理理念模式较好的社会办医进行经营管理的“公办私营”模式。
我国“十四五规划”中提到人均预期寿命增长1岁，涉及到健康卫生事业的很多规划，需要县域政府把人民健康真正放在优先发展的战略位置，把卫生健康融入各方面政策、决策中；医改是健康县域建设中占比较重的一部分，但不是全部；针对县域医改政策的制定和实施，希望能够充分调研，做好县域的顶层设计和规划，真正惠民、利民，担负人民健康的重要民生责任，为民族复兴做好健康保障。
河南宏力医院杨磊
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