了解导致膝关节PTA发生的因素对其早期诊断和防治具有重要意义。
薛华明，马童，文涛，杨涛，薛龙，雷雪枫，冀家中，张文正，涂意辉
同济大学附属杨浦医院关节外科（上海200090）
基金项目：上海市科学技术委员会医学创新研究专项项目（21Y11911600）
通信作者：涂意辉，Email：tuyihui2010@126.com
关键词：创伤性关节炎；人工单髁置换术；膝关节；早中期疗效
引用本文：薛华明,马童,文涛,等.人工单髁置换术治疗膝关节创伤性关节炎的早中期疗效.中国修复重建外科杂志,2023,37(6):647-652.doi:10.7507/1002-1892.202303051
摘要
目的
探讨人工单髁置换术（unicompartmentalkneearthroplasty，UKA）治疗膝关节创伤性关节炎（post-traumaticarthritis，PTA）的早中期疗效。
方法
结果
结论
采用UKA治疗膝关节PTA早中期疗效确切，患者满意度高。
正文
1、临床资料
1.1患者选择标准
纳入标准：
①膝关节单间室PTA且Kellgren-Lawrence（K-L）分级为Ⅲ、Ⅳ级；
②前、后交叉韧带以及内、外侧副韧带功能完整；
③膝关节屈曲畸形或内、外翻畸形<15°，应力位X线片示内、外翻畸形可手法矫正，对侧胫股关节间隙无明显变窄；
④采用微创UKA治疗；
排除标准：
①合并对侧胫股关节退变且K-L分级Ⅲ、Ⅳ级；
②患膝髌股关节面严重磨损，呈沟槽样改变；
③全身各部位存在活动性感染及膝关节炎症性关节炎；
④患膝有胫骨或股骨截骨手术史；
⑤严重骨质疏松症（T值≤2.5且存在骨质疏松性骨折史）。
2014年3月—2021年9月，共30例（30膝）膝关节PTA患者符合选择标准纳入研究。
1.2一般资料
本组男14例，女16例；年龄33～81岁，平均64.5岁。左侧16例，右侧14例。身高145～173cm，平均161.8cm；身体质量指数19.8～35.6kg/m2，平均26.7kg/m2。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级23例，Ⅲ级2例。
PTA累及内侧间室10例，外侧间室20例。K-L分级：Ⅲ级19例，Ⅳ级11例。胫骨骨缺损根据安德森骨科研究所（AORI）分级标准[4]，均为Ⅰ级，即包容性干骺端骨缺损<5mm。外翻膝20例，内翻膝10例。
1.3手术方法
手术均由同一名关节外科医师完成。蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取平卧位，大腿根部绑止血带并手术全程应用，大腿中部托架支撑。
外侧间室患者使用LINK骨水泥型固定垫片单髁假体。采用改良髌旁外侧入路，首先检查膝关节3个间室及前、后交叉韧带功能状态，以排除手术禁忌。2例髌股关节退变较严重，同时行髌骨成形及髌周去神经化。①胫骨截骨：采用髓外定位法行胫骨截骨，垂直截骨时关节内旋10°～15°，水平截骨时后倾3°～5°。测试膝关节屈曲间隙及胫骨假体试模大小。②股骨髁截骨：于膝关节伸直位确定股骨髁上缘截骨参考线。彻底剔除残留的表层软骨，塑形以适配假体轮廓，股骨定位孔钻孔。安装试模测试膝关节屈伸间隙，确保屈曲间隙较伸直间隙大2mm。测试股胫假体活动轨迹，测试有无撞击。安装股骨和胫骨侧假体，骨水泥固定。
内侧间室患者使用第3代Oxford活动垫片单髁假体。采用髌旁内侧入路，暴露病变的内侧间室，检查并确认前交叉韧带及外侧间室负重区软骨完整性后，去除内侧胫股间隙和髁间窝增生骨组织。首先采用髓外定位法行胫骨截骨，截骨深度取胫骨磨损最低点下方2～3mm，注意保护内侧副韧带。然后采用髓内定位法行股骨截骨，根据屈伸间隙对等原则，借助截骨导向器行股骨远端截骨。注意反复试模测量以平衡屈伸间隙，测试股胫假体活动轨迹，测试有无撞击。最后植入假体和聚乙烯衬垫。
1.4术后处理
术后常规给予预防感染及下肢深静脉血栓形成治疗。术后第2天拆除绷带后开始踝关节背伸、跖屈运动和腿部肌肉按摩，鼓励患者积极行股四头肌功能锻炼，膝关节主动活动达完全伸直、屈曲≥90°，并开始拄拐下地行走；2周后可弃拐负重行走。术后3、6、12个月及之后每年定期随访1次。
1.5疗效评价指标
1.6统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，手术前后比较采用配对样本的Wilcoxon秩和检验。检验水准取双侧α=0.05。
2、结果
图1患者，女，67岁，左膝胫骨外侧平台粉碎性骨折（SchatzkerⅡ型）继发PTA
a～c.术前正侧位X线片及冠状位CT；d、e.术中见前交叉韧带完整，胫骨外侧平台塌陷，软骨磨损；f～i.术后4个月膝关节功能恢复满意；j、k.术后2年正侧位X线片。
图2患者，男，33岁，右膝胫骨内侧平台粉碎性骨折（SchatzkerⅣ型）继发内侧PTA
a、b.术前正侧位X线片；c、d.术前冠状位CT及MRI示内侧平台关节软骨磨损，间隙狭窄；e、f.术后3个月正侧位X线片示假体位置良好；g、h.术后1年正侧位X线片示假体在位，无松动、下沉
3、讨论
3.1膝关节PTA流行病学特点及发生机制
3.2PTA术式选择
UKA手术目的是采用微创手段改善患者下肢功能、减轻疼痛，要取得良好的手术疗效，确定适当的适应证和禁忌证尤为重要。膝关节PTA患者年龄明显小于原发性骨关节炎患者，对年轻患者实施UKA仍然存在争议[10]。Kyriakidis等[11]系统综述表明，年龄<60岁患者选择UKA治疗可获得良好疗效，10年假体存活率高达96.5%。本组患者相对年轻，其中6例年龄<60岁，1例仅为33岁。该例33岁患者X线片提示为内侧间室终末期PTA，经长期保守治疗效果差，最终选择UKA治疗，术后患者功能恢复满意，尤其是可以满足日常运动需求。然而，年轻患者实施关节置换需要非常慎重，其活动量大加之可能对膝关节置换术后运动能力恢复期望值过高，导致即使在手术技术上成功，患者也可能对手术不满意的结果[12-13]。
3.3UKA注意事项
①术前需要严格选择局限于单间室病变的PTA患者，同时应综合分析膝关节僵硬程度、ROM减小程度以及继发性骨缺损、软组织包膜受损、皮肤瘢痕及血运改变、韧带病损、初次手术后残余畸形、内植物残留等情况。
②从技术方面考量，PTA手术难度相对较大，需周密的术前评估和规划，要求术者具备丰富的处理复杂创伤及关节疾病经验[17-18]。
③术中尽量选择沿原切口入路，可适度延长切口。如需另作切口，注意避免与陈旧切口过度靠近。内植物如果不影响假体植入或稳定，术中尽量不取出，以减少出血或感染风险。患者胫骨平台骨缺损避免过大，以免截骨后间隙填充时无匹配厚度的假体。特别注意胫骨平台缺损如果影响骨皮质环的稳定性，胫骨假体植入后容易骨折或松动。
④注意内、外侧间室UKA存在不同技术要点，在切口入路、固定或活动垫片假体选择、胫骨及股骨侧截骨、假体安放位置及屈伸间隙平衡等方面存在明显区别[19]。
⑤作为UKA的备选方案，术前常规准备初次或翻修TKA假体。
通信作者
涂意辉，同济大附属杨浦医院关节外科主任，医学博士，主任医师，博士生导师
第一作者
薛华明，上海市同济大学附属杨浦医院关节外科副主任医师，医学博士，副教授，博士研究生导师
参考文献：略
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