重视人工关节置换围手术期血栓栓塞性疾病的防治

人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。我们基于近3000余例人工髋、膝关节置换的临床实践和前瞻性调查研究认为，中国人在下肢关节置换术后DVT和PE的发生危险并不比欧美人低。现在，无论心内科、呼吸内科还是血管科，越来越重视PE的发生和防治研究，从事关节置换的骨科医师也不能忽视对这一可能致命的并发症的预防和治疗。

发生率及危险因素

人工膝关节置换术（TKA）后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40%～88%，无症状PE的发生危险高达10%～20%，有症状PE的发生危险为0.5%～3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT的发生率为40%～70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。

血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80%～90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿静脉血栓可以向近端延伸。Pallegrini等发现，31%的未经治疗的小腿DVT患者在术后3～8周形成临床显著性PE。

诊断

下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”，静脉造影对盆腔静脉血栓形成显示不佳，容易引发人体对造影剂的过敏反应，有时具有诱发DVT形成的危险。TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79%，特异性为98%，准确性为97%。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。

防治手段

单独使用阿司匹林对TKA术后DVT形成的发生率没有明显降低作用，但对近端静脉的血栓形成具有一定预防作用。Wastrich等发现，与单独使用阿司匹林相比较，联合使用足底静脉泵和阿司匹林可以将DVT形成发生率从59%降至27%，近端静脉血栓形成发生率从14%降至0。

我们在心内科会诊过程中发现1例不稳定心绞痛患者在使用LMWH过程中突然发生臀肌血肿形成，后者压迫坐骨神经，引起剧烈臀部疼痛和下肢痛，需要注意。此外，有报道表明LMWH与硬膜外麻醉联合使用时有引起硬膜外血肿的危险。

采用药物进行关节置换术后DVT和PE的预防肯定会降低致死性PE的发生，因此，应该在关节置换术后给予常规预防使用，但是应该注意对出血倾向和出血指标的监测。

尽管我们采用早期活动、物理和药物治疗以及临床监测等综合性手段，一些患者还是形成DVT和PE，需要使用治疗量的抗凝药物。对于采用抗凝治疗，仍然有血栓栓塞危险或者有出血风险时，应该考虑安置下腔静脉滤网。高危患者也可以考虑术前安置滤网。尿激酶或链激酶主要用来溶解血栓，但是可能导致伤口大量出血。

总之，从事关节置换的骨科医师无论在DVT和PE的研究还是临床预防与治疗过程中，应该与多学科进行广泛、深入合作，积极预防、早期确诊、早期治疗，共同为关节置换患者提高生活质量铺就一条绿色通道。